Manuale di Urologia e Andrologia (Pacini Editore) Volume e DVD A cura del Collegio dei Professori di Urologia e Andrologia. I contenuti affrontano tutti gli argomenti della clinica urologica e andrologica, fornendo una analisi estesa, aggiornata ed adeguatamente approfondita. Il manuale è corredato di un DVD con audiovisivi dedicati a procedure diagnostiche e operatorie in urologia. Anno: 2010 Formato: 18×26; ISBN: 978-88-7781-990-1 Pagine: 432 Collana: Andrologia Urologia Metabolismo

Prove in itinere Urologia http://www.medicina.unifi.it/index.php?module=NEWSpro&func=list Studenti Prove in itinere Urologia date prove Si comunicano le date delle prove in itinere per l'esame del Modulo di Urologia: Giovedì 19 Marzo 2015 ore 9.00 Mercoledì 15 Aprile 2015 ore 9.00 Mercoledì 13 Maggio 2015 ore 9.00          presso San Luca Nuovo - Padiglione 16 - Settore C - Piano Terra - Sala Riunione (accanto alla stanza n. 036). Per prenotarsi all'esame inviare una mail a uro    unifi.it indicando:  Nome - Cognome - Matricola - Cellulare - Mail - Data dell'esame

Il Trapianto Renale Prof. Giulio Nicita Piano dell’esposizione 1 Definizione di trapianto e cenni storici 2 La donazione degli organi 3 Il trapianto di rene 4 Qualità della vita del trapiantato 5 Futuro dei trapianti

1 Definizione di trapianto e cenni storici

Trapianto Renale Trattamento di scelta per pazienti affetti da insufficienza renale terminale (riduzione irreversibile filtrazione glomerulare <10 ml/min; creatininemia > 8 mg/dl)

Quanto dura in media un trapianto di rene (Ritorno in dialisi o decesso) Trapianto da d. deceduto 13.8 (11.2 – 16.4) Trapianto da d. vivente 21.6 (13.8 – 21.3) (tra parentesi limiti di confidenza del 95%) (Hariharan N Engl J Med 2000; 342:605)

La storia del trapianto coinvolge equamente clinici e ricercatori Fra’ Angelico (1395?-1455): Il miracolo dei Santi Cosma e Damiano

I reni sono stati usati per il loro peduncolo vascolare relativamente semplice, per la possibilità di controllare la funzione mediante l’uretere, perché sono organi doppi 1902 Alexis Carrel (premio Nobel 1912)

1954 Murray (Boston) esegue tra due gemelli identici il primo trapianto da donatore vivente coronato da successo 1962 Calne usa l’Imuran (azotioprina, derivato della 6-mercaptopurina), primo farmaco immunosoppressore Aa ’60 Kuss e Hamburger (Parigi) Starzl (Chicago) Alexander (Lovanio) diffondono il trapianto di rene da cadavere (elevata morbidità 70% e mortalità fino al 30%)

Aa ’60 Starzl (Chicago) Calne (Cambridge) effettuano i primi trapianti di fegato 1967 Barnard (Capetown) realizza il primo trapianto di cuore Aa ‘80 Era della ciclosporina I trapianti entrano nella pratica clinica dell’insufficienza funzionale di rene, cuore e fegato Trapianti di pancreas, polmone,intestino

2 La donazione degli organi

Organ procurement (Rifornimento degli organi) Organi ottenuti da donatori deceduti a cuore battente o a cuore fermo Organi ottenuti da donatori viventi ( per i trapianti di rene e qualche volta di fegato )

60% pz uremici effettua emodialisi 10% “ “ effettua dialisi peritoneale 30% “ “ effettua trapianto La necessità di organi per i trapianti è di gran lunga superiore alla loro reale disponibilità Negli U.S.A. ogni anno ci sarebbero 27.000 cadaveri utilizzabili come donatori d’organi

Le cause di scarsa utilizzazione dei donatori sono: Non riconoscimento del donatore Non consenso dei parenti alla donazione (??) Non adeguato impiego di un donatore L’ ignoranza del processo della donazione (da parte del pubblico ed anche dei medici) è in parte causa dell’insuccesso di ottenere una sufficiente quantità di organi

Il donatore deceduto a cuore battente La diagnosi di morte cerebrale precede la considerazione della donazione d’organi Criteri di morte cerebrale: Coma irreversibile non dovuto a farmaci o a ipotermia Assenza di attività respiratoria spontanea Assenza di movimenti spontanei Assenza di risposta agli stimoli dolorosi Assenza dei riflessi craniali (pupillari, corneali etc..)

Prelievo multi-organo da donatore deceduto Cuore, fegato, reni, pancreas, polmoni Conservazione extracorporea Reni 36-48 hr Cuore 6 hr Fegato 6-8 hr Polmone 3-4 hr Josè Perez 1929

Il Donatore Deceduto “Ottimale” Età 15 – 55 anni Assenza di pregresse malattie Morte cerebrale per trauma o emorragia cerebrale Nessuna infezione Organi in eccellente funzione Sul motorino indossare sempre il casco!!! E non andare come lui!!!

La donazione da donatore deceduto a cuore battente Terapia Intensiva segnala soggetto in coma irreversibile per morte cerebrale Consenso alla donazione da parte dei congiunti Valutazione organi e assenza di malattie trasmissibili Osservazione per 6hh per accertare la morte cerebrale* Prelievo multiorgano *Commissione accertamento morte cerebrale: Rianimatore, Medico Legale, Neurologo

Donatore deceduto a cuore battente Trattamento Mantenere la funzionalità degli organi per attuare il prelievo (non espianto!) multiorgano Donatore deceduto a cuore fermo Oggi è possibile effettuare il prelievo dei reni dopo morte cardiaca.

Criteri di selezione del donatore Controindicazioni alla donazione Assolute Insufficienza renale cronica Tumori maligni Infezioni virali fungine o batteriche sistemiche Ischemia calda protratta Relative Ipertensione Diabete Sepsi batteriche trattate HCV, Hbsag, HIV tests positivi Protratta ischemia fredda Necrosi tubul acuta donatore

Donazione 2014: 1367, 19.3 pmp (x milioni popol.)

3 Il trapianto di rene

Chi riceve un trapianto renale Cause d’insufficienza renale terminale - Glomerulopatie (20%) - Nefropatia diabetica dialisi (20%) - Nefrite interstiziale da farmaci (10%) - Pielonefrite, Infezioni urinarie (10%) - Rene policistico <10% - Lesioni glomerulari ed angiosclerosi complicanti ipertensione arteriosa (circa 5%) - Nefropatia da analgesici, es. fenacetina (circa 5%) - Malattie del connettivo, vasculiti, m.autoimmuni - Lupus eritematoso

Criteri di allocazione degli organi La compatibilità di un organo viene stabilita in base alla determinazione degli antigeni del donatore e del ricevente Il pool antigenico tra i due deve essere il più possibile simile I determinanti antigenici sono essenzialmente: Sistema AB0 Sistema maggiore di istocompatibilità HLA (Human Leukocyte Antigen, geni posti nel cromosoma 6 che codificano proteine antigeni di superficie e componenti del complemento)

Tecnica chirurgica del trapianto renale

Trapianto Renale Doppio Donatori con funzione renale complessiva sufficiente ma insufficiente funzione dei reni separati

Il donatore vivente -Vantaggi Risultati migliori a breve e lungo termine Ripresa immediata della funzione renale Riduzione dei tempi di attesa del trapianto (anche prima di cominciare la dialisi periodica) Immunosoppressione meno aggressiva vr: vena renale ar: arteria renale ar vr

Donatore vivente Consanguinei Non consanguinei Trapianti Cross over

Donatore vivente Criteri assoluti di esclusione Età < 18 aa Ipertensione, Diabete, Proteinuria, Ridotto filtrato glomerulare (<75 mL/min) Ematuria Storia di trombosi Malattie importanti Storia di calcolosi renale bilaterale

Donatore vivente Criteri relativi di esclusione Anomalie del rene del donatore (vascolari, urologiche) Obesità 30% o più al di sopra del peso ideale Disordini psichiatrici

Migneco 1965 - La sentinella Rigetto Rappresenta la reazione del sistema immunitario agli antigeni estranei Reazione immunologica alla base del rigetto: Umorale (antigeni accessibili al liquido interstiziale) Cellulo mediata (antigeni intracellulari) per aggredirli i monociti, i macrofagi,i polinucleati distruggono la cellula che li contiene perché gli anticorpi non passano la membrana citoplasmatica Migneco 1965 - La sentinella 31

Tipi di rigetto Rigetto iperacuto (Minuti-ore) E iniziato da anticorpi naturali (preesistenti l'esposizione antigenica, tipo gli anticorpi del sistema ABO) che si legano all'endotelio dei vasi dell'organo trapiantato e determinano attivazione in situ del complemento, con conseguente danno tissutale Rigetto acuto (5-10 giorni) se il paziente non riceve farmaci immunosoppressori. E’ coinvolta sia l’immunità cellulo mediata sia quella umorale Rigetto cronico (Anni) avviene nel lungo periodo,è associato ad alterazioni fibrotiche dei vasi dell'organo.E’ dovuto alla continua stimolazione del sistema immunitario contro il nuovo organo. Il rigetto cronico può causare a lungo termine la perdita della funzionalità dell’organo e la necessità di un nuovo trapianto (Cronic Graft Disfunction) 32

Terapia Immunosoppressiva Esistono tre tipi di terapia immunosoppressiva: di induzione: Induce una immunosoppressione alta in previsione dell’intervento e si effettua nell’immediato pre e peri operatorio degli episodi di rigetto di mantenimento 33

Farmaci Immunosoppressori La terapia immunosoppressiva moderna non usa un singolo farmaco ma sfrutta il sinergismo di più farmaci . Ciò consente di diminuire la dose di ciascun farmaco e di minimizzare gli effetti collaterali Gli schemi più usati associano 3 o 2 farmaci immunosoppressori della seguente categoria: Corticosteroidi Inibitori della Calcineurina: Ciclosporina e FK506 (Tacrolimus) Antimetaboliti: Azatioprina e Micofenolato Mofetile (MMF) Inibitori di mTOR: Rapamicine Citotossici: Anticorpi monoclonali: OKT3 Anticorpi policlonali: Timoglobuline (ATG) Rapamicina: Sirolimus Inibitore della calcineurina: Ciclosporina 34

4 Qualità della vita del trapiantato

Trapianto renale -Lista d’attesa Tempo medio di attesa 3 anni Mortalità 1.25 % CNT 2007 6808 pz - tempo medio di attesa 2.97 anni CNT 2009

Trapianto di Rene 2014: 1571

Risultati 2000-2010, 464 Tx Centro Firenze Trapianto Renale Risultati 2000-2010, 464 Tx Centro Firenze N° Trapianti 2000 al 2010 Sopravvivenza paziente a 1 anno Sopravvivenza paziente a 5 anni Sopravvivenza organo a 1 anno Sopravvivenza organo a 5 anni 464 95.2% 83% 88.2% 71.6%

Trapianto Renale - Luci e ombre Gravidanza: 92% delle gravidanze ha successo Rischio tumorale nei pazienti trapiantati rispetto alla popolazione generale Rischio Aumentato >5 volte T. cutanei T. Vulvovaginali T. cervice uterina Linfomi Epatocarcinomi T. renali/vescicali Rischio Sovrapponibile T. Mammari T. Prostatici T. Polmonari T. del Colon T. Ovarici T. Testicolari

5 Futuro dei trapianti

Futuro dei trapianti (???) Xeno trapianti (organi di animali) Rigenerazione di organi mediante le cellule staminali Organi artificiali