Adattamenti materni in gravidanza Gianluigi Pilu

Modificazioni dell’organismo materno in gravidanza 1.Aumento ponderale 2.Apparato genitale 3.Volume e composizione del sangue 4.Apparato cardiovascolare 5.Apparato urinario 6.Apparato digerente 7.Apparato scheletrico 1.Aumento ponderale 2.Apparato genitale 3.Volume e composizione del sangue 4.Apparato cardiovascolare 5.Apparato urinario 6.Apparato digerente 7.Apparato scheletrico

Incremento ponderale in gravidanza settimane grasso liquidi extra sangue mammelle utero placenta feto

Aumento ponderale in gravidanza (1) E’ variabile, mediamente 10 KgE’ variabile, mediamente 10 Kg Dipende dal preso pre-gravidico, maggiore nelle donne sottopeso, minore nelle donne sovrappesoDipende dal preso pre-gravidico, maggiore nelle donne sottopeso, minore nelle donne sovrappeso Ha un rapporto con l’esito della gravidanza, con aumento degli esiti sfavorevoli sia per incrementi troppo piccoli che troppo grandiHa un rapporto con l’esito della gravidanza, con aumento degli esiti sfavorevoli sia per incrementi troppo piccoli che troppo grandi E’ variabile, mediamente 10 KgE’ variabile, mediamente 10 Kg Dipende dal preso pre-gravidico, maggiore nelle donne sottopeso, minore nelle donne sovrappesoDipende dal preso pre-gravidico, maggiore nelle donne sottopeso, minore nelle donne sovrappeso Ha un rapporto con l’esito della gravidanza, con aumento degli esiti sfavorevoli sia per incrementi troppo piccoli che troppo grandiHa un rapporto con l’esito della gravidanza, con aumento degli esiti sfavorevoli sia per incrementi troppo piccoli che troppo grandi

Aumento ponderale in gravidanza (2) Non bisogna ‘mangiare per due’Non bisogna ‘mangiare per due’ Le energie richieste dalla gravidanza sono fisiologicamente compensate più da una diminuzione delle attività fisiche che da un aumento della assunzione di calorieLe energie richieste dalla gravidanza sono fisiologicamente compensate più da una diminuzione delle attività fisiche che da un aumento della assunzione di calorie Un eccessivo aumento ponderale in gravidanza è un importante fattore di rischio per l’obesitàUn eccessivo aumento ponderale in gravidanza è un importante fattore di rischio per l’obesità Non bisogna ‘mangiare per due’Non bisogna ‘mangiare per due’ Le energie richieste dalla gravidanza sono fisiologicamente compensate più da una diminuzione delle attività fisiche che da un aumento della assunzione di calorieLe energie richieste dalla gravidanza sono fisiologicamente compensate più da una diminuzione delle attività fisiche che da un aumento della assunzione di calorie Un eccessivo aumento ponderale in gravidanza è un importante fattore di rischio per l’obesitàUn eccessivo aumento ponderale in gravidanza è un importante fattore di rischio per l’obesità

1. Modificazioni dell’apparato genitale Aumento di volume dell’uteroAumento di volume dell’utero Rammollimento della cerviceRammollimento della cervice Proliferazione delle ghiandole endocervicaliProliferazione delle ghiandole endocervicali Aumento di volume dell’uteroAumento di volume dell’utero Rammollimento della cerviceRammollimento della cervice Proliferazione delle ghiandole endocervicaliProliferazione delle ghiandole endocervicali

12 sett24 sett40 sett

Corpo dell’utero e cervice

Contrazione di Braxton-Hicks

Cervice impreparata Cervice matura Stroma Rottura del collagene

Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row Giunzione fibromuscolare (A) (B) (C)(D) Chiusa/Lunga Canale endocervicale Funneling Raccorciamento Dilatazione completa Vagina Segmento uterino inferiore Cervice

2. Modificazioni del volume e della composizione del sangue Aumento volemiaAumento volemia Aumento del volume plasmaticoAumento del volume plasmatico Aumento della massa eritrocitariaAumento della massa eritrocitaria Diminuzione osmolaritàDiminuzione osmolarità Aumento leucocitiAumento leucociti Aumento VESAumento VES Aumento lipidi circolantiAumento lipidi circolanti Diminuzione della glicemiaDiminuzione della glicemia Aumento volemiaAumento volemia Aumento del volume plasmaticoAumento del volume plasmatico Aumento della massa eritrocitariaAumento della massa eritrocitaria Diminuzione osmolaritàDiminuzione osmolarità Aumento leucocitiAumento leucociti Aumento VESAumento VES Aumento lipidi circolantiAumento lipidi circolanti Diminuzione della glicemiaDiminuzione della glicemia

Modificazioni del volume e della composizione del sangue in gravidanza

Aumenta più il plasma dei globuli rossi e di conseguenza diminuisce la concentrazione (e l’osmolarità)

Modificazione dell’ematocrito (% del sangue occupata dagli eritrociti) in gravidanza Ematocrito (%) Prima39,8 20 settimane 35,8 30 settimane 34,0 34 settimane 33,5 40 settimane 35,8

L’aumento di volume del sangue: Garantisce la portata supplementare alla placenta e al feto ( ml/minuto nel terzo trimestre)Garantisce la portata supplementare alla placenta e al feto ( ml/minuto nel terzo trimestre) Bilancia la perdita ematica al momento del parto (mediamente 500 ml)Bilancia la perdita ematica al momento del parto (mediamente 500 ml) L’aumento differenziato di plasma/massa eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce l’impegno cardiovascolareL’aumento differenziato di plasma/massa eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce l’impegno cardiovascolare Garantisce la portata supplementare alla placenta e al feto ( ml/minuto nel terzo trimestre)Garantisce la portata supplementare alla placenta e al feto ( ml/minuto nel terzo trimestre) Bilancia la perdita ematica al momento del parto (mediamente 500 ml)Bilancia la perdita ematica al momento del parto (mediamente 500 ml) L’aumento differenziato di plasma/massa eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce l’impegno cardiovascolareL’aumento differenziato di plasma/massa eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce l’impegno cardiovascolare

Ematocrito e viscosità del sangue in gravidanza Esiste un rapporto tra ematocrito e riuscita della gravidanzaEsiste un rapporto tra ematocrito e riuscita della gravidanza Normalmente, l’ematocrito si riduce con il procedere della gravidanza raggiungendo il nadir alla fine del secondo trimestreNormalmente, l’ematocrito si riduce con il procedere della gravidanza raggiungendo il nadir alla fine del secondo trimestre Molte patologie ostetriche (pre- eclampsia, insufficienza placentare) sono associate ad emoconcentrazioneMolte patologie ostetriche (pre- eclampsia, insufficienza placentare) sono associate ad emoconcentrazione Esiste un rapporto tra ematocrito e riuscita della gravidanzaEsiste un rapporto tra ematocrito e riuscita della gravidanza Normalmente, l’ematocrito si riduce con il procedere della gravidanza raggiungendo il nadir alla fine del secondo trimestreNormalmente, l’ematocrito si riduce con il procedere della gravidanza raggiungendo il nadir alla fine del secondo trimestre Molte patologie ostetriche (pre- eclampsia, insufficienza placentare) sono associate ad emoconcentrazioneMolte patologie ostetriche (pre- eclampsia, insufficienza placentare) sono associate ad emoconcentrazione

Esami ematobiochimici in gravidanza Emodiluizione e modificazioni metaboliche determinano profonde modificazioni di numerosi parametri ematobiochimiciEmodiluizione e modificazioni metaboliche determinano profonde modificazioni di numerosi parametri ematobiochimici Caratteristiche più tipiche: diminuzione ematocrito e concentrazione emoglobina, aumento di colesterolemia e trigliceridemiaCaratteristiche più tipiche: diminuzione ematocrito e concentrazione emoglobina, aumento di colesterolemia e trigliceridemia Emodiluizione e modificazioni metaboliche determinano profonde modificazioni di numerosi parametri ematobiochimiciEmodiluizione e modificazioni metaboliche determinano profonde modificazioni di numerosi parametri ematobiochimici Caratteristiche più tipiche: diminuzione ematocrito e concentrazione emoglobina, aumento di colesterolemia e trigliceridemiaCaratteristiche più tipiche: diminuzione ematocrito e concentrazione emoglobina, aumento di colesterolemia e trigliceridemia

3. Modificazioni dell’apparato cardiovascolare Modificazione della posizione del cuore per elevazione del diaframmaModificazione della posizione del cuore per elevazione del diaframma Aumento di volume del cuore (circa 75 ml)Aumento di volume del cuore (circa 75 ml) Deviazione asse elettrico (verso sinistra gradi)Deviazione asse elettrico (verso sinistra gradi) Aumento della frequenza cardiaca e della gettata cardiacaAumento della frequenza cardiaca e della gettata cardiaca Riduzione della pressione arteriosa (sviluppo del circolo placentare)Riduzione della pressione arteriosa (sviluppo del circolo placentare) Modificazione della posizione del cuore per elevazione del diaframmaModificazione della posizione del cuore per elevazione del diaframma Aumento di volume del cuore (circa 75 ml)Aumento di volume del cuore (circa 75 ml) Deviazione asse elettrico (verso sinistra gradi)Deviazione asse elettrico (verso sinistra gradi) Aumento della frequenza cardiaca e della gettata cardiacaAumento della frequenza cardiaca e della gettata cardiaca Riduzione della pressione arteriosa (sviluppo del circolo placentare)Riduzione della pressione arteriosa (sviluppo del circolo placentare)

Portata del circolo utero-placentare a termine 500 ml/min

Compressione della vena cava in posizione supina nella donna gravida UTERO GRAVIDO cuore Vena cava

Compressione cavale in gravidanza La posizione supina favorisce:La posizione supina favorisce: Compressione della vena cavaCompressione della vena cava Riduzione del precaricoRiduzione del precarico Riduzione del postcaricoRiduzione del postcarico Ipotensione e lipotimiaIpotensione e lipotimia La posizione supina favorisce:La posizione supina favorisce: Compressione della vena cavaCompressione della vena cava Riduzione del precaricoRiduzione del precarico Riduzione del postcaricoRiduzione del postcarico Ipotensione e lipotimiaIpotensione e lipotimia

4. Modificazioni dell’apparato urinario Dilatazione ureterale più marcata a destra (atonia e fattori compressivi)Dilatazione ureterale più marcata a destra (atonia e fattori compressivi) Aumento della filtrazione glomerulare con diminuzione di creatinina, urea e acido uricoAumento della filtrazione glomerulare con diminuzione di creatinina, urea e acido urico GlicosuriaGlicosuria Ritenzione di sodio/idricaRitenzione di sodio/idrica Dilatazione ureterale più marcata a destra (atonia e fattori compressivi)Dilatazione ureterale più marcata a destra (atonia e fattori compressivi) Aumento della filtrazione glomerulare con diminuzione di creatinina, urea e acido uricoAumento della filtrazione glomerulare con diminuzione di creatinina, urea e acido urico GlicosuriaGlicosuria Ritenzione di sodio/idricaRitenzione di sodio/idrica

Idroureteronefrosi in gravidanza Compressione da parte dell’utero gravido Distensione uretere indotta dal progesterone

Gravidanza e infezione delle vie urinarie Infezioni delle vie urinarie sono frequenti in gravidanzaInfezioni delle vie urinarie sono frequenti in gravidanza Cistiti sono spesso complicate da pielonefriti che si associano ad un rischio molto aumentato di parto prematuroCistiti sono spesso complicate da pielonefriti che si associano ad un rischio molto aumentato di parto prematuro In gravidanza, l’esame urine va controllato ogni mese; in caso di dubbio urinoculturaIn gravidanza, l’esame urine va controllato ogni mese; in caso di dubbio urinocultura Infezioni delle vie urinarie sono frequenti in gravidanzaInfezioni delle vie urinarie sono frequenti in gravidanza Cistiti sono spesso complicate da pielonefriti che si associano ad un rischio molto aumentato di parto prematuroCistiti sono spesso complicate da pielonefriti che si associano ad un rischio molto aumentato di parto prematuro In gravidanza, l’esame urine va controllato ogni mese; in caso di dubbio urinoculturaIn gravidanza, l’esame urine va controllato ogni mese; in caso di dubbio urinocultura

Edemi in gravidanza Ritenzione di sodio e idricaRitenzione di sodio e idrica Diminuzione della osmolarità ematicaDiminuzione della osmolarità ematica Ritenzione di sodio e idricaRitenzione di sodio e idrica Diminuzione della osmolarità ematicaDiminuzione della osmolarità ematica

5. Modificazioni dell’apparato digerente Frequenti disturbi digestiviFrequenti disturbi digestivi Nausea/vomito (iperemesi gravidica)Nausea/vomito (iperemesi gravidica) ScialorreaScialorrea Pirosi (rilasciamento del cardias con reflusso gastro-esofageo)Pirosi (rilasciamento del cardias con reflusso gastro-esofageo) Motilità intestinale diminuita con stipsiMotilità intestinale diminuita con stipsi Frequenti disturbi digestiviFrequenti disturbi digestivi Nausea/vomito (iperemesi gravidica)Nausea/vomito (iperemesi gravidica) ScialorreaScialorrea Pirosi (rilasciamento del cardias con reflusso gastro-esofageo)Pirosi (rilasciamento del cardias con reflusso gastro-esofageo) Motilità intestinale diminuita con stipsiMotilità intestinale diminuita con stipsi

Feto 3500 gr Liquido amniotico 900 gr Placenta 500 gr Ipertrofia utero 1000 gr Modificazioni dell’apparato scheletrico

Patologie ‘orfane’ Patologie rarePatologie rare Patologie frequenti ma (considerate) di scarso rilievoPatologie frequenti ma (considerate) di scarso rilievo Iperemesi gravidicaIperemesi gravidica Algie lombari e pelviche in gravidanzaAlgie lombari e pelviche in gravidanza Patologie rarePatologie rare Patologie frequenti ma (considerate) di scarso rilievoPatologie frequenti ma (considerate) di scarso rilievo Iperemesi gravidicaIperemesi gravidica Algie lombari e pelviche in gravidanzaAlgie lombari e pelviche in gravidanza

Diastasi pubica

Diastasi publica Frequenza: rara (1:3000 parti) Patogenesi: ‘rilassamento’ del legamento secondaria a ormoni gravidic (progesterone, relaxina) in combinazione con peso del feto/dilatazione in corso di travaglio ; più frequente con feti macrosomici Clinica: esordio antepartum, durante o dopo il parto; dolore sovrapubico irradiato o no alle cosce, con difficoltà alla deambulazione Diagnosi: Separazione > 10 mm than mm eco o RX Trattamento: Conservativo, analgesici; di solito risoluzione in 1-8 settimane. Molto raramente è necessario un intervento chirurgico. Frequenza: rara (1:3000 parti) Patogenesi: ‘rilassamento’ del legamento secondaria a ormoni gravidic (progesterone, relaxina) in combinazione con peso del feto/dilatazione in corso di travaglio ; più frequente con feti macrosomici Clinica: esordio antepartum, durante o dopo il parto; dolore sovrapubico irradiato o no alle cosce, con difficoltà alla deambulazione Diagnosi: Separazione > 10 mm than mm eco o RX Trattamento: Conservativo, analgesici; di solito risoluzione in 1-8 settimane. Molto raramente è necessario un intervento chirurgico.

Meccanismi del dolore lombare e pelvico in gravidanza 1. Lassità articolazioni pelviche, peso dell’utero 2. Modificazione postura

Localizzazione del dolore in gravidanza lombare pelvico sciatalgia pelvico laterale pubalgia

Dolore lombare/pelvico in gravidanza Presente nel 70-80%delle pazientiPresente nel 70-80%delle pazienti Difficile quantificare il fenomeno e la gravitàDifficile quantificare il fenomeno e la gravità Può essere severaPuò essere severa Causa maggiore di astensione dal lavoro nei paesi industrializzatiCausa maggiore di astensione dal lavoro nei paesi industrializzati Presente nel 70-80%delle pazientiPresente nel 70-80%delle pazienti Difficile quantificare il fenomeno e la gravitàDifficile quantificare il fenomeno e la gravità Può essere severaPuò essere severa Causa maggiore di astensione dal lavoro nei paesi industrializzatiCausa maggiore di astensione dal lavoro nei paesi industrializzati

Algie lombari in gravidanza e patologia della colonna vertebrale Testa fetale vescica Solo in una minoranza dei casi (20% circa) è presente dislocazione di un disco vertebraleSolo in una minoranza dei casi (20% circa) è presente dislocazione di un disco vertebrale

Dolore lombare in gravidanza Lassità dei legamenti con aumentata mobilità delle ossa pelviche, modificazione postura colonna vertebraleLassità dei legamenti con aumentata mobilità delle ossa pelviche, modificazione postura colonna vertebrale Dolore localizzato alla parte più bassa della schiena, a volte all’inguine o al pube, o sciatalgiaDolore localizzato alla parte più bassa della schiena, a volte all’inguine o al pube, o sciatalgia Lassità dei legamenti con aumentata mobilità delle ossa pelviche, modificazione postura colonna vertebraleLassità dei legamenti con aumentata mobilità delle ossa pelviche, modificazione postura colonna vertebrale Dolore localizzato alla parte più bassa della schiena, a volte all’inguine o al pube, o sciatalgiaDolore localizzato alla parte più bassa della schiena, a volte all’inguine o al pube, o sciatalgia

Come evitare o ridurre il dolore alla schiena in gravidanza? (1) L’esercizio fisico prima della gravidanza riduce il rischioL’esercizio fisico prima della gravidanza riduce il rischio Evitare di stare in piedi o seduti per lunghi periodi di tempo, cambiare posizione e muoversi di frequenteEvitare di stare in piedi o seduti per lunghi periodi di tempo, cambiare posizione e muoversi di frequente Sollevando pesi mantenere colonna diritta e usare i muscoli delle gambe anziché quelli del dorsoSollevando pesi mantenere colonna diritta e usare i muscoli delle gambe anziché quelli del dorso Quando ci si siede, tenere i piedi appoggiati su uno sgabelloQuando ci si siede, tenere i piedi appoggiati su uno sgabello L’esercizio fisico prima della gravidanza riduce il rischioL’esercizio fisico prima della gravidanza riduce il rischio Evitare di stare in piedi o seduti per lunghi periodi di tempo, cambiare posizione e muoversi di frequenteEvitare di stare in piedi o seduti per lunghi periodi di tempo, cambiare posizione e muoversi di frequente Sollevando pesi mantenere colonna diritta e usare i muscoli delle gambe anziché quelli del dorsoSollevando pesi mantenere colonna diritta e usare i muscoli delle gambe anziché quelli del dorso Quando ci si siede, tenere i piedi appoggiati su uno sgabelloQuando ci si siede, tenere i piedi appoggiati su uno sgabello

Come evitare o ridurre il dolore alla schiena in gravidanza? (2) Scarpe basse, cintura addominale di sostegnoScarpe basse, cintura addominale di sostegno Esercizio fisico, passeggiata di 20 minuti al giornoEsercizio fisico, passeggiata di 20 minuti al giorno Dormire su un lato con un cuscino tra le bracciaDormire su un lato con un cuscino tra le braccia Impacchi caldo-umidi o freddi, massaggi, bagni caldiImpacchi caldo-umidi o freddi, massaggi, bagni caldi Scarpe basse, cintura addominale di sostegnoScarpe basse, cintura addominale di sostegno Esercizio fisico, passeggiata di 20 minuti al giornoEsercizio fisico, passeggiata di 20 minuti al giorno Dormire su un lato con un cuscino tra le bracciaDormire su un lato con un cuscino tra le braccia Impacchi caldo-umidi o freddi, massaggi, bagni caldiImpacchi caldo-umidi o freddi, massaggi, bagni caldi

Esercizi per dolore alla schiena in gravidanza

Esercizio fisico in gravidanza (1) Le gravide in buone condizioni di esercizio prima della gravidanza hanno una diminuita frequenza di lombalgiaLe gravide in buone condizioni di esercizio prima della gravidanza hanno una diminuita frequenza di lombalgia In gravidanza, una attività sportiva di tipo agonistico è controindicataIn gravidanza, una attività sportiva di tipo agonistico è controindicata Tra tutte le forme di esercizio fisico, il nuoto è probabilmente la più impegnativaTra tutte le forme di esercizio fisico, il nuoto è probabilmente la più impegnativa Le gravide in buone condizioni di esercizio prima della gravidanza hanno una diminuita frequenza di lombalgiaLe gravide in buone condizioni di esercizio prima della gravidanza hanno una diminuita frequenza di lombalgia In gravidanza, una attività sportiva di tipo agonistico è controindicataIn gravidanza, una attività sportiva di tipo agonistico è controindicata Tra tutte le forme di esercizio fisico, il nuoto è probabilmente la più impegnativaTra tutte le forme di esercizio fisico, il nuoto è probabilmente la più impegnativa

Esercizio fisico in gravidanza (2) L’esercizio fisico non agonistico non è controindicato e va anzi incoraggiatoL’esercizio fisico non agonistico non è controindicato e va anzi incoraggiato Non esistono regole generali, la capacità di esercizio varia da persona a personaNon esistono regole generali, la capacità di esercizio varia da persona a persona Il riposo a letto non migliora l’esito della gravidanza se non in situazioni di grave patologia, e comunque il beneficio esiste solo nel secondo o terzo trimestreIl riposo a letto non migliora l’esito della gravidanza se non in situazioni di grave patologia, e comunque il beneficio esiste solo nel secondo o terzo trimestre L’esercizio fisico non agonistico non è controindicato e va anzi incoraggiatoL’esercizio fisico non agonistico non è controindicato e va anzi incoraggiato Non esistono regole generali, la capacità di esercizio varia da persona a personaNon esistono regole generali, la capacità di esercizio varia da persona a persona Il riposo a letto non migliora l’esito della gravidanza se non in situazioni di grave patologia, e comunque il beneficio esiste solo nel secondo o terzo trimestreIl riposo a letto non migliora l’esito della gravidanza se non in situazioni di grave patologia, e comunque il beneficio esiste solo nel secondo o terzo trimestre

Esercizio fisico in gravidanza (3) ModerazioneModerazione Ridurre l’esercizio fisico progressivamente a partire dal secondo trimestre eliminando attività intense o stressanti per le giunture (jogging ad esempio)Ridurre l’esercizio fisico progressivamente a partire dal secondo trimestre eliminando attività intense o stressanti per le giunture (jogging ad esempio) ‘Spezzare’ la giornata‘Spezzare’ la giornata ModerazioneModerazione Ridurre l’esercizio fisico progressivamente a partire dal secondo trimestre eliminando attività intense o stressanti per le giunture (jogging ad esempio)Ridurre l’esercizio fisico progressivamente a partire dal secondo trimestre eliminando attività intense o stressanti per le giunture (jogging ad esempio) ‘Spezzare’ la giornata‘Spezzare’ la giornata

Conclusioni L’organismo materno in gravidanza va incontro a prodonfe modificazioni emodinamiche, metaboliche e muscolo-scheletricheL’organismo materno in gravidanza va incontro a prodonfe modificazioni emodinamiche, metaboliche e muscolo-scheletriche Il dolore alla schiena/pelvico è un evento comune che può assumere caratteristiche di severitàIl dolore alla schiena/pelvico è un evento comune che può assumere caratteristiche di severità Il ricorso ad un ausilio fisioterapico è frequenteIl ricorso ad un ausilio fisioterapico è frequente L’organismo materno in gravidanza va incontro a prodonfe modificazioni emodinamiche, metaboliche e muscolo-scheletricheL’organismo materno in gravidanza va incontro a prodonfe modificazioni emodinamiche, metaboliche e muscolo-scheletriche Il dolore alla schiena/pelvico è un evento comune che può assumere caratteristiche di severitàIl dolore alla schiena/pelvico è un evento comune che può assumere caratteristiche di severità Il ricorso ad un ausilio fisioterapico è frequenteIl ricorso ad un ausilio fisioterapico è frequente