10 ANNI DI MENINGITI ED ENCEFALITI: NOSTRE ESPERIENZE ANNI DI MENINGITI ED ENCEFALITI: NOSTRE ESPERIENZE nd INFECTIVOLOGY TODAY Paestum 20 Maggio 2006 U.O. Malattie Infettive A.O.R.N. “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno

Tot. meningiti batteriche B. Eziologia sconosciuta Haemophilus Influenzae B TBC Pneumococco Meningococco Streptococco g. B M. da anaerobi E. Coli Brucella Enterococco F M. da drenaggio V. P Listeria Ascesso Strept. (Idrocefalo) Meningiti virali meningoencefaliti encefaliti cerebelliti post varicella E. post morbillo E. post parotite E. post varicella M. Linfocitarie Virali + batteriche

Problematiche La difficile gestione del pz pediatrico: 46 bambini con meningite batterica:2morti per meningo,1 per SGB,nessuno per pneumo o HIb. 46 bambini con meningite batterica:2morti per meningo,1 per SGB,nessuno per pneumo o HIb. 51 bambini con infezione virale del SNC :2 morti 51 bambini con infezione virale del SNC :2 morti 31 bambini età <1 anno :1 morto per SGB 31 bambini età <1 anno :1 morto per SGB Equipe multidisciplinare Equipe multidisciplinare Le difficoltà diagnostiche nei primi 3 mesi: manca il quadro clinico meningeo prevalgono l’ipotono generalizzato,bombè della f.a.,iporreattività.: ruolo dell’esperienza. Le difficoltà diagnostiche nei primi 3 mesi: manca il quadro clinico meningeo prevalgono l’ipotono generalizzato,bombè della f.a.,iporreattività.: ruolo dell’esperienza.

Problematiche Evoluzione microbiologica: Graduale riduzione HIb Graduale riduzione HIb Prevalenza meninigocco gr.C negli ultimi anni Prevalenza meninigocco gr.C negli ultimi anni Ricomparsa S. agalactiae Ricomparsa S. agalactiae Riduzione dei casi di Pneumococco in bambini Riduzione dei casi di Pneumococco in bambini Forme nosocomiali nelle DVP Forme nosocomiali nelle DVP I limiti della nostra diagnostica virologica I limiti della nostra diagnostica virologica Tempi di attesa della risposta microbiologica e terapia ATB Tempi di attesa della risposta microbiologica e terapia ATB

Problematiche Diagnostica strumentale: EEG sempre significativo :segnala precocemente le focalità EEG sempre significativo :segnala precocemente le focalità TC di scarsa utilità nelle meningite batteriche non complicate. TC di scarsa utilità nelle meningite batteriche non complicate. TC ed infezioni piogeniche intracraniche TC ed infezioni piogeniche intracraniche TC e complicanze ORL TC e complicanze ORL RMN: indispensabile nella diagnostica delle encefaliti virali RMN: indispensabile nella diagnostica delle encefaliti virali

Problematiche La puntura lombare Sempre dopo TC? Le paure medico-legali!!! Sempre dopo TC? Le paure medico-legali!!! PL in decubito laterale PL in decubito laterale Esame batterioscopico del LCR: nelle meningiti batteriche sensibilità 50%, tempo di attesa 10’: valore prognostico carica microbica Esame batterioscopico del LCR: nelle meningiti batteriche sensibilità 50%, tempo di attesa 10’: valore prognostico carica microbica La citologia del LCR: tutti i pz della casistica con pleiocitosi La citologia del LCR: tutti i pz della casistica con pleiocitosi La chimica del LCR La chimica del LCR Da ripetere dopo l’inizio della terapia? Da ripetere dopo l’inizio della terapia? Dopo quanti gg.? Quante volte? Dopo quanti gg.? Quante volte? Quante volte è inutile?le PL negative per malattia infettiva del SNC. Quante volte è inutile?le PL negative per malattia infettiva del SNC.

Problematiche La terapia antibiotica Nel 75% già in terapia ATB all’ingresso in U.O. (soprattutto se da altri ospedali) Nel 75% già in terapia ATB all’ingresso in U.O. (soprattutto se da altri ospedali) Nelle forme batteriche per quanto tempo? Nelle forme batteriche per quanto tempo? Il problema delle resistenze: solo nelle nosocomiali e nelle forme da bacilli Gram neg Il problema delle resistenze: solo nelle nosocomiali e nelle forme da bacilli Gram neg Mono o combinata? Mono o combinata? Nelle forme virali: Acyclovir sempre ma solo nelle erpetiche prolungata: il problema delle recidive. Nelle forme virali: Acyclovir sempre ma solo nelle erpetiche prolungata: il problema delle recidive. Cortisone e ab Cortisone e ab La sedazione La sedazione

Problematiche Gli esami colturali La semina diretta del liquor bedside La semina diretta del liquor bedside La scelta dei terreni La scelta dei terreni Gli antigeni solubili buona specificità e sensibilità Gli antigeni solubili buona specificità e sensibilità Le emocolture positive nel 28% deicasi a liquorcoltura+ Le emocolture positive nel 28% deicasi a liquorcoltura+ Identificazione: globale 75% Identificazione: globale 75% L’antibiogramma L’antibiogramma Interferenza delle terapie antibiotiche pre-rachicentesi Interferenza delle terapie antibiotiche pre-rachicentesi La conservazione del LCR e dei ceppi La conservazione del LCR e dei ceppi

Problematiche DIAGNOSI Scarsa performance dei segni meningei nelle forme +severe Nei bambini over 1 a. è più semplice Nei bambini over 1 a. è più semplice Negli over 65aa: difficoltà correlate alle comorbidità: l’importanza della anamnesi e dell’esame clinico Negli over 65aa: difficoltà correlate alle comorbidità: l’importanza della anamnesi e dell’esame clinico Nelle encefaliti virali ;la gravità è correlata al grado di compromissione dello stato di coscienza ;sintomi neuropsichiatrici sono prevalenti ;le convulsioni,focali o generalizzate sono comuni. D.D. al PS difficile. Nelle encefaliti virali ;la gravità è correlata al grado di compromissione dello stato di coscienza ;sintomi neuropsichiatrici sono prevalenti ;le convulsioni,focali o generalizzate sono comuni. D.D. al PS difficile. Encefaliti erpetiche : rapida decisione diagnostica e terapeutica. Encefaliti erpetiche : rapida decisione diagnostica e terapeutica.

Problematiche Common causes of encephalopathy Common causes of encephalopathy Anoxic/ischaemic. Anoxic/ischaemic. Metabolic. Metabolic. Nutritional deficiency. Nutritional deficiency. Toxic. Toxic. Systemic infections Systemic infections Critical illness. Critical illness. Malignant hypertension. Malignant hypertension. Paraneoplastic. Paraneoplastic. Neuroleptic malignant syndrome. Neuroleptic malignant syndrome. Traumatic brain injury. Traumatic brain injury.

Encefalite erpetica senza PCR Nessun segno clinico è specifico… ma,nella ns. esperienza al PS sono evocativi Prodromi con quadro simil-flu (50%) Prodromi con quadro simil-flu (50%) Alterazioni dello stato di coscienza (60%) Alterazioni dello stato di coscienza (60%) Segni neuro focali clinici e EEG(90%) Segni neuro focali clinici e EEG(90%) Meningismo (50%) Meningismo (50%) Convulsioni dapprima parziali,poi generalizzate (80%) Convulsioni dapprima parziali,poi generalizzate (80%) In III-IV giornata RMN tipica (frontotemp.,corteccia insulare,cingolato);EEG + precoce In III-IV giornata RMN tipica (frontotemp.,corteccia insulare,cingolato);EEG + precoce

Problematiche Gli esiti Mortalità: Mortalità: - 2 casi per meningococco, - 2 da pneumococco (tutti adulti), - 1 da S agalactiae, - 2 da encefaliti virali, - 1 in una forma erpetica Trasferiti in UTI :2 da pneumo,1 da SGB,1da meningo,1 da brucella,1 da Coli,6encefaliti virali.

Problematiche Le sequele Ipoacusia : nelle forme TB Ipoacusia : nelle forme TB Ritardo psico-motorio? Ritardo psico-motorio? Epilessia : 6 pz con encefalite erpetica Epilessia : 6 pz con encefalite erpetica Paralisi :2 pz con meningite batterica-3 con encefalite erpetica Paralisi :2 pz con meningite batterica-3 con encefalite erpetica Coma apallico ;1 meningite da brucella 1 da encefalite virale Coma apallico ;1 meningite da brucella 1 da encefalite virale Scarsa abitudine della nostra U.O. al follow-up post-dimissione: bisogna conoscere l’evoluzione a distanza del quadro neurologico.

Problematiche Le recidive Nelle forme erpetiche 1 caso Nelle forme erpetiche 1 caso Nelle meningiti da S agalactiae e Listeria ;rischi di sospensione atb Nelle meningiti da S agalactiae e Listeria ;rischi di sospensione atb Nelle forme complicate da patologie ORL Nelle forme complicate da patologie ORL Nelle forme da Gram neg e da DVP Nelle forme da Gram neg e da DVP Negli ospiti immunocompromessi Negli ospiti immunocompromessi

Problematiche Il futuro Le nuove encefaliti virali: animali vettori e serbatoi di nuovi agenti per mutamenti climatici e fenomeni migratori potranno emergere:Collaborazione con i veterinari Le nuove encefaliti virali: animali vettori e serbatoi di nuovi agenti per mutamenti climatici e fenomeni migratori potranno emergere:Collaborazione con i veterinari Le infezioni nosocomiali del SNC Le infezioni nosocomiali del SNC Le forme micotiche e da altri opportunisti negli immuno- depressi Le forme micotiche e da altri opportunisti negli immuno- depressi Necessità di un network operativo (tipo EUIBIS)e di Laboratori centralizzati Necessità di un network operativo (tipo EUIBIS)e di Laboratori centralizzati SIAMO PREPARATI?