Radioprotezione del Paziente Andrea De Nicola

RADIOPROTEZIONE Scienza interdisciplinare avente l’obiettivo di preservare lo stato di salute e di benessere dei lavoratori, degli individui, della loro progenie e della popolazione nel suo insieme, riducendo i rischi sanitari derivanti dall’impiego di radiazioni ionizzanti, in attività che siano giustificate dai benefici che ne derivano alla società e ai suoi componenti

Scopi della Radioprotezione Prevenire i Danni Deterministici, fissando limiti di dose sufficientemente bassi tali che nessuna dose-soglia è raggiunta Limitare, a livelli considerati “accettabili”, la probabilità di accadimento degli Effetti Stocastici, mantenendo le esposizioni in conformità con il principio ALARA

Effetti Biologici delle radiazioni ionizzanti Effetti deterministici Se la dose ricevuta da un organismo vivente è molto elevata allora è possibile individuare una correlazione deterministica tra dose somministrata e danno atteso Tale danno è dovuto in generale ad una inattivazione cellulare di entità tale da non poter essere compensata dalla proliferazione delle cellule sopravvissute Sono effetti non casuali in quanto si manifestano, a breve termine (entro qualche settimana), nell’individuo irradiato con dosi superiori a una certa dose soglia

Effetti Biologici delle radiazioni ionizzanti Effetti stocastici Sono effetti casuali, senza gradualità di manifestazione con la dose ricevuta (del tipo si-no) Anche basse dosi assorbite possono comportare, tardivamente (spesso a distanza di parecchi anni) nell’organismo vivente, modificazioni cellulari tali da aumentare il rischio di sviluppare neoplasie Se ad essere irradiate sono le cellule germinali, possono indursi mutazioni o variazioni cromosomiche in grado di produrre effetti deleteri sulla progenie dell’individuo irradiato (danni genetici)

Effetti Biologici delle radiazioni ionizzanti Dose soglia Proporzionale alla dose Gravità danno Relazione causa-effetto Deterministici (non casuali) SI Specifico Generalmente certo Stocastici (casuali) NO Probabilità di verificarsi Aspecifico Tutto o nulla Sempre incerto

Strumenti di Radioprotezione Concettuali: principi “teorici” fondamentali della Radioprotezione Normativi: raccomandazioni internazionali, direttive comunitarie, leggi nazionali, guide e norme tecniche, regolamenti, istruzioni e procedure operative, soggetti a continue rielaborazioni e aggiornamenti in base alle nuove conoscenze e al progresso tecnologico Tecnici: dispositivi di Radioprotezione, procedure di collaudo o d’intervento, tecniche di misurazione delle radiazioni (dosimetria esterna ed interna) Controlli e verifiche ispettive

I Principi Fondamentali della Radioprotezione (1990 Raccomandations of the International Commission on Radiological Protection – ICRP 60) La Commissione Internazionale di Radioprotezione (ICRP) nelle sue raccomandazioni ha stabilito quelli che debbono essere i principi fondamentali di radioprotezione ai quali attenersi allo scopo di predisporre un sistema di protezione radiologica efficace: Giustificazione della pratica Ottimizzazione della protezione Limitazione delle dosi individuali

Sistema Radioprotezione: Aspetti Normativi Radioprotezione degli Operatori e della Popolazione: (D.Lgs. 230/1995, D.Lgs. 241/2000, D.Lgs. 257/2001) Esposizione di persone nell’ambito professionale (lavoratori esposti) Esposizione di membri del pubblico Radioprotezione del Paziente: (D.Lgs. 187/2000) Esposizione di persone sottoposte ad esami o a trattamenti medici

Attuazione della direttiva D.Lgs. 187/2000 Attuazione della direttiva 97/43 EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.

Campo di Applicazione Esposizione di pazienti nell’ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico. Esposizione di persone nell’ambito della sorveglianza sanitaria professionale. Esposizione di persone nell’ambito di programmi di screening sanitario.

Campo di Applicazione Esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica in campo diagnostico o terapeutico. Esposizione di persone nell’ambito di procedure medico - legali. Esposizione di persone che coscientemente e volontariamente assistono persone sottoposte a esposizioni mediche.

Principio di giustificazione Giustificazione della pratica: nessuna attività umana, comportante esposizione alle radiazioni ionizzanti, deve essere accolta a meno che la sua introduzione produca un beneficio netto e dimostrabile agli individui esposti o alla società Le attività che comportano esposizione alle radiazioni ionizzanti debbono essere preventivamente giustificate e periodicamente riconsiderate alla luce dei benefici che da essi derivano BENEFICI COSTI

Principio di giustificazione ANALISI BENEFICI / COSTI Beneficio netto Costo di base Detrimento sanitario B = V – (P + X + Y) Beneficio lordo Costo per la radioprotezione Deve essere: B > 0 Beneficio netto e dimostrabile

Principio di giustificazione (esposizioni mediche) È vietata l’esposizione non giustificata Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi specifici dell’esposizione stessa e delle caratteristiche del paziente Nelle esposizioni mediche bisogna considerare che l’individuo esposto è lo stesso che ricava un beneficio dall’esposizione stessa A tal fine bisogna tener conto dei dettagli della procedura proposta e di tutte le possibili alternative, della dose prevista, nonchè della disponibilità di informazioni relative a procedure passate o previste in futuro

Principio di ottimizzazione Ottimizzazione della protezione : ogni esposizione alle radiazioni deve essere tenuta tanto bassa quanto è ragionevolmente ottenibile, facendo luogo a considerazioni economiche e sociali (principio A.L.A.R.A. – As Low As Reasonably Achievable) B = V – (P + X + Y) L’ottimizzazione si raggiunge rendendo massimo il beneficio netto, agendo sul costo per la radioprotezionee X(S) e sul detrimento sanitario Y(S) S = Dose Collettiva [Sv x persona]

Principio di ottimizzazione (esposizioni mediche) Nella Protezione Radiologica dei pazienti occorre studiare tre aspetti: 1) la scelta della tecnica da adottare 2) la qualità del risultato conseguito 3) la dose di radiazione al paziente

Principio di ottimizzazione (Diagnostica per immagini) L’obiettivo è raggiungere massima qualità di immagine CON minima dose di radiazione al paziente

Limitazione delle dosi individuali (radioprotezione dei pazienti) In Diagnostica per immagini, tuttavia, l’ICRP raccomanda l'uso di Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR), che sono grandezze (tempi, ESD, CTDI, attività, etc...) facilmente misurabili e tipiche per ogni procedura diagnostica La verifica dei LDR , prevista dall’art. 6 del D.Lgs. 187/00, fornisce l’informazione di buon funzionamento degli apparecchi radiologici e quantificano l’ottimizzazione del protocollo clinico nel rapporto rischio/beneficio

Valutazioni dosi Il Responsabile dell'impianto adotta tutte le possibili misure correttive affinchè la dose assorbita sia la più bassa possibile compatibilmente con le finalità diagnostiche La Normativa Italiana più recente in materia di Radioprotezione al paziente è stabilita dal D.Lgs. n.187/2000 CQ periodici Verifica biennale LDR

Principio di ottimizzazione (Terapia mediante radiazioni ionizzanti) L’obiettivo è ottenere massima dose assorbita nel volume bersaglio (PTV) CON minima dose agli organi a rischio (O.A.R.)

Radioprotezione dei pazienti Livelli Diagnostici di Riferimento -LDR ottimizzazione dell’esposizione del paziente

Radioprotezione dei pazienti LDR EUR n.16260,16261,16262,16263 per la radiologia dell’adulto, pediatrica e CT

LDR-Descrittori di dose Radiologia Convenzionale dose d’ingresso ESD (mGy)

LDR-Descrittori di dose Radiologia CT Prodotto dose-lunghezza DLP (mGy x cm) Indice di dose tomografica in aria CTDI (mGy) Indice di dose tom. pesata in fantoccio CTDIW (mGy)

Radiodiagnostica: LDR

Radiodiagnostica: LDR

Radiologia pediatrica

D.lgs 187/2000 Esercente Responsabile impianto radiologico Medico Specialista Medico prescrivente Esperto in Fisica medica TSRM Esperto Qualificato

Esercente Legale rappresentante dell’ente o dell’impresa

Responsabile impianto radiologico Specialista in radiodiagnostica, radioterapia o medicina nucleare nominato dall’esercente. Può essere lo stesso esercente se abilitato a svolgere direttamente l’indagine clinica.

Medico specialista Radiologo,radioterapista,medico nucleare, odontoiatra o medico chirurgo che svolge attività radiodiagnostica complementare all’esercizio clinico.

Medico prescrivente Medico chirurgo o odontoiatra, iscritto nel rispettivo albo

Esperto in fisica medica Ex Fisico Sanitario Specialista Esperto Qualificato Iscritto negli elenchi nominativi del Ministero del Lavoro

Compete all’esercente Identificazione del responsabile dell’impianto radiologico (art.5) Interventi correttivi segnalati dal responsabile dell’impianto radiologico (LDR,C.Q.) (art.6) Aggiornamento inventario apparecchiature radiologiche (art.8)

Compete all’esercente, assieme al responsabile dell’impianto Utilizzo di attrezzature e tecniche adeguate per pratiche speciali (bambini, screening, pratiche con alte dosi) (art. 9) Assicurarsi che le attrezzature radiologiche siano controllate ai fini radioprotezionistici (art.8) Registrazione indagini e trattamenti (art.12) Garantire la presenza dell’e.f.m. in R.T. e in M.N. (art.6)

Compete al responsabile dell’impianto Verifica dei livelli diagnostici di riferimento LDR (art.6) Attuazione programmi di G.Q. con l’e.f.m. (art.8) Che siano effettuate le prove di accettazione, di stato e di costanza esprimendo il giudizio clinico d’idoneità (art.8) Segnalazione interventi correttivi all’esercente (art.8) Redazione del manuale di qualità (art.8)

Compete al medico specialista Responsabilità esposizioni, scelta metodologie ottimizzate o metodiche alternative (art.5) Valutazione della dose all’utero (art.6) Avvalersi dell’esperto in fisica medica nelle attività di radioterapia e di medicina nucleare in vivo (art.6)

Compete al medico prescrivente Partecipare al processo di giustificazione (art.3) giustificazione generale della pratica radiologica giustificazione della singola esposizione (specialista e prescrivente)

Compete all’Esperto in fisica medica Valutazione preventiva,ottimizzazione e verifica delle dosi ai pazienti (art.7) Definizione delle procedure e realizzazione del PGQ dal punto di vista tecnico (art.8) Prove di accettazione e di stato (art.8) Prove di costanza (art.7)

Competenze del TSRM Collaborazione con l’E.F.M. nella esecuzione delle prove di accettazione e di stato (art.8) Effettuazione delle prove di costanza (art.7)

Compiti dell’esperto qualificato Esecuzione prove di costanza (se iscritto elenco prima del 7.7.2000) (art.7)

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