CATETERISMO VENOSO CENTRALE

INDICAZIONI PVC CHEMIOTERAPIA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE / PARZIALE TERAPIA ENDOVENOSA A TEMPO INDEFINITO EMODIALISI, EMAFERESI, TMO FLUIDOTERAPIA TERAPIA ANTALGICA ( terapie palliative) PRELIEVI ( pz pediatrici oncologici, AIDS)

PUNTI DI REPERE

SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI

ago

Come funziona la valvola? VANTAGGI Non è necessario clampare il catetere Non è necessaria eparina per mantenere vuoto il catetere

Influenza della dimensioni del catetere sulla velocità di flusso dell’ acqua

Velocità di infusione di prodotti ematici e fluidi endovenosi attraverso lo stesso catetere

VALUTAZIONE CVC A RISCHIO DI COMPLICANZE E DI INSUCCESSO Body Mass Index (BMI) < 20 o > 30 Decubito obbligato Precedenti CVC Aree target interessate Coagulopatie Possibilità di approccio multiplo centrale Possibilità di vena periferica Bassa esperienza nella tecnica

COMPLICANZE IMMEDIATE TARDIVE

COMPLICANZE IMMEDIATE PNX EMBOLIA GASSOSA PUNTURA ARTERIOSA EMATOMA (emomediastino, emotorace) LESIONI PLESSO BRACHIALE-LARINGE-DOTTO TORACICO Snd. HORNER OSTEOMIELITI COMPLICANZE CARDIACHE MALPOSIZIONE PINCH OFF NO INDIVIDUAZIONE DEL VASO NO PROGRSSIONE WIRE ABBANDONO PROCEDURA

COMPLICANZE TARDIVE INFEZIONI TROMBOSI ( withdrawel occlusion) PINCH OFF (twiddler syndrome)

SISTEMI VENOSI ESTERNI CATETERI A LUNGO TERMINE tunnellizzati: BROVIAC HICKMAN GROSHONG sist. totalmente impiantabili: PORT-A-CATH CATETERI A MEDIO TERMINE (comunemente usati)

TECNICHE DI POSIZIONAMENTO ACCESSO CHIRURGICO ACCESSO PERCUTANEO

CARATTERISTICHE CVC MATERIALE: poliuretano, silicone CALIBRO: 4 Fr 9 Fr LUNGHEZZA LUME: singolo, doppio PRESENZA DI VALVOLE embolia gassosa no back-bleeding TUNNELLIZZATO O NON cuffia dacron cuffia argento

CARATTERISTICHE PORT TITANIO, TEFLON DIMENSIONI PROFILO: low profile standard profile A DOPPIO SETTO A DOPPIA CAMERA CENTRALE O PERIFERICO

SCELTA CATETERE ESTERNO VS PORT UTILIZZO: continuo discontinuo INDICAZIONE: NPT chemioterapia COMPLIANCE DEL PZ ETA’ PATOLOGIA DI BASE PROGNOSI ESPERIENZA STAFF (gestione) AMBIENTE DI UTILIZZAZIONE: domicilio ambulatorio ospedale

MATERIALE IDEALE Chimicamente inerte Non trombogenico Flessibile Radiopaco Trasparente Rx resistente Non infiammabile

BIOCOMPATIBILITA’ VASCULITI Complessi proteine sieriche  polimero CAPACITA’ ANTIGENICHE SOLUZIONI IPEROSMOLARI FARMACI gruppi cromofori chemioterapici DISSEMBLAGGIO MATERIA PLASTICA

BIOCOMPATIBILITA’ PVC FTALATI (sostanze iperosmolari) PUR METILENE DI ANILINA (elastomeri aromatici) ISOCIANATO + stabili III e IV generazione  idrogenazione SILICONE ACIDO BENZOICO GRAFITE  cariche elettrostatiche negative + cariche positive proteine seriche  ANTIGENICITA’

MATERIALE VANTAGGI SVANTAGGI PVC Rigidità, resistenza ad agenti chimici e fisici Rilascio additivi, sacrsa tolleranza ed elevata trombogenicità (>33%) TEFLON (fluoropolimeri) Resistenza ad agenti chimici e fisici, scarsa adesività di superficie, superficie scivolosa Rilascio additivi, effetto “kink-memory”, elevata trombogenicità (>33%) POLIETILENE Resistente, scarso assorbimento di soluzioni antisettiche, resistenza ad oli e grassi, buona resistenza chimica Rilascio additivi, rigidità, ridotta modellabilità POLIURETANO I Trombogenicità discreta, rigidità elevata, tendenza al kink-kink, superficie non uniforme POLIURETANO II Buona forza elastica, bouna istocompatibilità, maggiore uniformità di superficie,bassa trombogenicità(<4%),ridotta rigidià SILICONE Maggiore biocompatibilità, relativa resistenza ad agenti chimici e fisici, ridotta adesività di superficie, bassa trombogenicità Maggior costo, morbidezza elevata

INFEZIONI CONTAMINAZIONE CATETERE carica < 103 COLONIZZAZIONE CATETERE carica 103-105 INFEZIONE CATETERE carica > 105

CAUSE D’INFEZIONE DEI CVC Tipo di catetere: singolo vs triplo lume Scelta del sito d’inserzione: femorale e giugulare interna vs succlavia Posizionamento CVC: preparazione, difficoltà all’inserzione, tecnica di inserimento Modalità di posizionamento: asepsi (rimuovere quelli posizionati in emergenza) Modalità di infusione Caratteristiche del pz Durata di caterizzazione Terapie Intensive vs reparto Chirurgico vs reparto Medico

Vie coinvolte nelle infezioni correlate al catetere Punti di discontinuità del sisitema di infusione Punto d’ingresso sulla cute Rete di fibrina che circonda il tratto intravascolare del catetere, dove i microrganismi rimangono intrappolati dal torrente circolatorio

Incidenza di colonizzazione e di infezioni associate al catetere per durata di esposizione

Microrganismi isolati dalla punta del catetere alla rimozione in relazione al tipo di infezione Gram - Corinebatteri

Results according to clinical criteria for evaluation PE PEH PTFE PVC EAA SIL PUR Thrombus Weight + + + + + + Phlebitis Clotting of vessel 0 = absent + = middle + + = strong + + + = very strong

Empiric antimicrobial therapy: indications and regimens Condition Antibiotics (Dose)* Fever only None Pus at catheter insertion site Vancomycin (1 g i.v. every 12 h) Prosthetic valve Vancomycin and Gentamicin (1 mg/kg i.v. every 8 h) Neutropenia (<500/mm3) Ceftazidime (2 g i.v. every 8 h) Fever for 7 days despite empiric antibiotics + any one of the following: CANDIDURIA, PROLONGED STEROID, PROSTHETIC VALVE, CLINICAL DETERIORATION Amphotericin B ( 0.5 mg/kg i.v. die; total dose 5 mg/kg) * Drug doses are for normal renal and hepatic function

Protocol for the choice of insertion site, insertion procedure, and catheter care and maintenance for indwellig central venous catheter in the ICU CVC insertion Select appropriate catheter: as few lumens and as soft material as possible. Catheter should not be too long; tip should be located in vena cava Consider use of impregnated catheters in high-risk patients. Consider tunnellingif very long indwelling time is expected or unit as little experience in catheter care Select the appropriate site, taking into account: The patient’s medical history and other clinical factor Whether CVCs were prviously inserted at the same site (this increases the risk of mechanical complications and subsequent CRI catheter-related infections Expected CVC indwellig time (if > 1 week select subclavian vein if possible) Purpose of CVC Personal preference and experienced of physician performing the insertion procedure Use aseptic insertion procedure: sterile scrub, caps, mask, sterile surgical gown, and large drapes. Disinfect skin using chlorhexidine rather than iodine or alcohol Remove lines as quickly as possible if not inserted under strict aseptic condition Limit insertion attempts of inexperienced doctors to two

Suspicion of CRB (catheter-related bacteraemia) Care of insertion site Use sterile gauze rather than polyurethane dressing to cover insertion site. Change dressing (gauze or polyurethane) every 24-48 h, or earlier if soiled. Inspect insertion site for signs of local infection. Change infusion system every 72 h Apply strict handwashing and/or rinsing with alchol before every catheter manipulation. Clean stopcocks with alcohol or chorhexidine after every manipulation Consider use of low-dose anticoagulants. Do not use local antibiotics Suspicion of CRB (catheter-related bacteraemia) Remove catheter if there are definite signs of local infection (pus, area of redness >2 cm). Remove catheter if CRI is suspected. If catheter is still required: de novo insertion, preferably at different site. Consider guidewire exchange if there are clear controindications for de novo insertion. Culture catheter segment; if positive, remove the replacement catheter Risk of CRB is higher if insertion procedure was difficult, or if mechanical complications have occured durin insertion K.H. Polderman, A.R.J.Girbes. Central venous catheter use. Intensive Care Medicine (2002) 28:18-28