Gestione del paziente politraumatizzato Università degli Studi di Roma “Tor Vergata Scuola di Specializzazione di Chirurgia Generale Gestione del paziente politraumatizzato Prof V. Blandamura Direttore U.O.C. Chirurgia D’urgenza Ospedale S. Eugenio Roma

TRAUMA Italia 1° causa di morte sotto i 40 anni 250.000 feriti/anno 20.000 invalidi 7.000 decessi/anno 1° causa di morte sotto i 40 anni Costi: Italia - 7,5 milioni €/anno

Definizione Il politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei (cranio, rachide, torace, addome, bacino, arti) con eventuali possibili compromissioni delle funzioni respiratorie e/o circolatorie

Distribuzione Trimodale in 3 picchi Mortalità Distribuzione Trimodale in 3 picchi 1°: il 50% in pochi secondi o minuti rottura di cuore o grossi vasi lacerazione del tronco dell’encefalo 2°: il 30% durante la GOLDEN HOUR emopneumotorace shock emorragico rottura di fegato e milza ipossiemia ematoma extradurale 3°: il 20% nei giorni o settimane successivi Sepsi M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)

Morti evitabili Ostruzione delle vie aeree Pneumotorace iperteso Emorragia non controllata DECESSI: il 62% entro 24 ore dal ricovero in ospedale DANNO: rotture di organi interni ipossia, acidosi, ipovolemia, ipercapnia, lesioni da PICK-UP e trasporto

GOLDEN HOUR SCOOP & RUN (U.S.A.) STAY & PLAY (EUROPA) LOAD, GO & PLAY

ANTICIPAZIONE SICUREZZA & TRIAGE Verifica attrezzature L’Equipe si prepara all’intervento ( il team leader attribuirà i compiti ) SICUREZZA & TRIAGE Valutazione della sicurezza della scena Precauzioni universali e specifiche Selezione dei feriti per priorità di trattamento CODICI

Primary survey Identificazione delle condizioni di pericolo Trattamento delle condizioni di pericolo Rivalutazione continua e contemporanea dei punti precedenti

Premessa importante L’approccio iniziale a qualsiasi traumatizzato è analogo a quello del paziente critico previsto dalle linee guida BLS. Si deve pertanto inizialmente valutare: coscienza presenza di respiro presenza di polso Le vittime di trauma che non sono coscienti, non respirano e non hanno polso, vanno sottoposte a manovre si rianimazione cardio-polmonare standard con l’unica indicazione aggiuntiva di garantire l’immobilizzazione del rachide cervicale e di mantenere la posizione neutra del capo durante le RCP QUANTO SEGUE SI RIFERISCE PERTANTO A FERITI CHE NON SIANO IN ARRESTO CARDIACO

Approccio primario A - Vie aeree ed immobilizzazione cervicale B - Respiro C - Circolazione D - Quadro neurologico E - “Esposizione” e protezione

A: Airway maintenance Garantire la pervietà delle vie aeree in base alle competenze: con tecniche di minima con tecniche ottimali Proteggere il rachide cervicale

Valutazione pervietà delle vie aeree

sublussazione della mandibola Trazione del collo sublussazione della mandibola Iperestensione del capo NO nel politraumatizzato SI nel politraumatizzato

Cricotirotomia con ago e Jet ventilation

B: Breathing & ventilation Garantire una ossigenazione adeguata Identificare le cause di alterata ventilazione Trattare le cause di alterata ventilazione

OPAC(S) valutazione delle condizioni della ventilazione

C: Circulation Controllare le emorragie Verificare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa Reintegrare la volemia

D: disability or disfunction of CNS Valutare il quadro neurologico

Glasgow Coma Scale Apertura occhi spontanea 4 alla voce 3 al dolore 2 nessuna 1 punteggio apertura occhi = A

Glasgow Coma Scale Risposta verbale orientata 5 confusa 4 parole inappropriate 3 suoni incomprensibili 2 nessuna 1 punteggio risposta verbale = B

Glasgow Coma Scale Risposta motoria ubbidisce al comando 6 localizza il dolore 5 retrae al dolore 4 flette al dolore 3 estende al dolore 2 nessuna 1 punteggio risposta motoria = C

Glasgow Coma Scale Punteggio GCS: A + B + C

E: exposure Scoprire (e proteggere) il paziente Monitorare i parametri vitali Rivalutare il paziente

L’ABC va sempre eseguito in questo ordine: A - B - C MAI invertire l’approccio Durante l’ABC l’identificazione delle situazioni che mettono il paziente in pericolo di vita e il loro trattamento sono CONTEMPORANEI (finire sempre A prima di passare a B: riconoscere il problema e risolverlo)

Se durante l’ABC la situazione peggiora, ritornare ad A e ricominciare valutazione e trattamento Prima di passare alla valutazione secondaria l’ABCDE deve essere concluso ed il paziente stabilizzato

PICK - UP Collare cervicale Barella cucchiaio Tavola spinale Telo barella Steccobende Estricatore Roll over e casco Rautek

Valutazione secondaria A che cosa serve? Chi centralizzare Con quali mezzi Monitoraggio continuo Rivalutazione costante

Valutazione secondaria In che cosa consiste? Esame TESTA - PIEDI

Valutazione secondaria

Valutazione secondaria

DINAMICA Velocità Massa Resistenza / protezione individuale

Anamnesi Ha malattie importanti? Prende farmaci? (anticoagulanti, β-bloccanti) E’ stato operato da poco?

Quantità disponibile: Pbombola x Vbombola (atm x l) Ossigeno Quantità disponibile: Pbombola x Vbombola (atm x l) Autonomia: quantità O2 / flusso O2

Distribuzione liquidi Acqua = 65% del peso corporeo 65% pool intracellulare 35% pool extracellulare 8% intravascolare 27% extravascolare (interstizio) volume ematico = 8% peso corporeo

Infusione liquidi Colloidi: 100% intravascolare 1 ml infuso = 1 ml in circolo Cristalloidi (fisiologica - Ringer) 80% extravascolare 20% intravascolare 100 ml infusi = 20 ml in circolo Glucosata 65% intracellulare 30% extravascolare 5% intravascolare