Università degli Studi di Trieste Dipartimento di Scienze Cliniche Morfologiche e Tecnologiche Unità Clinica Operativa di Dermatologia e Venereologia Direttore: prof. Giusto Trevisan L’ORTICARIA Dott.ssa Maria Francesca Mellina Bares

ORTICARIA:DEFINIZIONE L’orticaria è una dermatosi molto comune, caratterizzata dall’eruzione più o meno diffusa, monomorfa di pomfi.

ORTICARIA: Lesione elementare Il pomfo è definito come un rilievo edematoso circoscritto, rotondeggiante o ameboide, con dimensioni che variano da pochi mm a diversi cm. Colore roseo- rosso in periferia e bianco opalino al centro Consistenza elastica Pruriginoso Durata:transitoria (da pochi min. a qualche ora)

ORTICARIA:CLASSIFICAZIONE Orticaria ordinaria: Acuta Cronica Orticaria da IC: Malattia da siero Orticaria vasculite Orticarie fisiche e colinergiche Orticaria da contatto Angioedema Snd simili all’orticaria e all’angioedema

ORTICARIA ACUTA Quando la presenza di pomfi è di durata inferiore alle 6 settimane, l’orticaria è considerata acuta

ORTICARIA ACUTA Orticaria idiopatica acuta: orticaria le cui cause non sono state identificate Orticaria allergica: IgE mediata Causata da qualunque farmaco, alimento o puntura d’insetto Frequente in soggetti atopici La reazione comincia entro qualche minuto dall’esposizione della sostanza responsabile ma possono anche trascorrere delle ore se l’allergene è alimentare Possibile lo sviluppo di anafilassi con esito letale

ORTICARIA ACUTA Orticaria di origine infettiva: Infezioni virali (Epstein-Barr virus, Epatite B) Infezioni batteriche :Streptococco et al.

ORTICARIA ACUTA Orticaria da agenti rilascianti istamina: a questa categoria appartengono una serie di sostanze con attività istamino-liberatrice , in grado di causare orticaria stimolando la liberazione dell’istamina tramite un meccanismo extraimmunologico

Sostanze ad attività istamino-liberatrice Enzimi proteolitici:tripsina,papaina, chimotripsina Sostanze tensioattive sulle superfici cellulari Composti ad alto peso molecolare:bianco d’uovo, destrano, polivinil-pirolidone Sostanze con due o più gruppi basici: chemioterapici, Sostanze ad azione sul SNC: apomorfina, codeina, morfina Miorilassanti:curarina e suoi derivati Sostanze ad azione sul sist. Circolatorio:anfetamina,atropina,idralazina

Sostanze ad attività istamino-liberatrice Peptidi biologicamente attivi: anafillotossine, proteine lisosomiali, proteine presenti in veleni (serpenti, imenotteri) Sostanze come la tiramina contenute in vari alimenti :formaggi, fico, cioccolata Sostanze non chimicamente definite contenute in alimenti animali e vegetali: aragoste, gamberi,cozze , fragole, agrumi.

ORTICARIA DA AGENTI FISICI Caratteristiche cliniche: Estrema fugacità eruttiva (che non supera l’ora) Prurito intenso

Orticaria da freddo Nel 97% dei casi è idiopatica Può essere ereditaria (a trasmissione autosomica dominante) Piccoli pomfi eritematosi, scarsamente pruriginosi, che si presentano 1-2 ore dopo lo stimolo Può essere associata a sintomatologia sistemica (febbre, artralgie) e manifestazioni quali:crioglubulinemia, linfomi, leucemie, mal.del connettivo

Orticaria da caldo o colinergica È provocata da: Esercizio fisico sportivo Stress emotivo Ingestione di alimenti piccanti

Orticaria da caldo o colinergica Caratteristiche cliniche: Piccoli pomfi eritematosi (l’istamina viene liberata per azione diretta dell’acetilcolina) Prurito intenso Compaiono pochi minuti dal contatto con il fattore scatenante Persistono da pochi minuti a qualche ora

Orticaria solare Insorge su zone fotoesposte, pochi minuti dopo l’esposizione solare e scompare rapidamente allontanandosi dal sole

Orticaria da pressione Condizione rara (2% ) di tutti i tipi di orticaria

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema L’angioedema è una importante e talora grave forma di orticaria, caratterizzata da un ampio e più profondo rilievo edematoso con meno eritema, a carico della cute del volto e/o delle mucose (lingua e vie aeree superiori)

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema Colpisce circa il 15-20% della popolazione F:M 2:1 Età compresa tra i 30-40 aa( raro nell’infanzia e nell’età avanzata) Forme ereditarie (1 caso su 100.000)

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema Forma ereditaria: grave malattia autosomica dominante, caratterizzata da episodi di angioedema del volto e degli arti, associata a edema della mucosa orale e della laringe (possibili dolori addominali da angioedema della parete intestinale) Caratteristica fondamentale è il deficit di inibitore della C1 esterasi

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema L’angioedema è dovuto alla attivazione sinergica del sistema delle chinine e del complemento, che porta alla formazione incontrollata di peptidi ad azione edemigena diretta. Il C1 inibitore è una glicoproteina che, normalmente, esercita una azione inibitrice sulla prima frazione del complemento e sul fattore di Hagemann

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema Il deficit del C 1 inibitore può essere acquisito e si associa a malattie quali: Linfoma a cellule B LES

Orticaria vasculite In questa forma di orticaria i pomfi non hanno un andamento transitorio, ma sono persistenti nella sede di comparsa anche per più di 24 ore Sintomatologia:prurito, bruciore e dolore Esiti discromici possibili Possibile coinvolgimento sistemico

Orticaria vasculite Idiopatica (normocomplementemica) Associata ad altre affezioni (ipocomplementemica) : Connettivopatie Infezioni (Epatite B) Neoplasie

ORTICARIA CRONICA Dura da più di 6 settimane Etiologia sconosciuta nell’80-90%dei casi, per questo spesso considerata idiopatica Colpisce più spesso gli adulti e di sesso femminile

Patogenesi dell’orticaria I diversi quadri clinici della sindrome orticaria-angioedema, sono il risultato di un insieme di eventi etiopatogenetici complessi, in parte ancora oscuri, che hanno come effetto finale comune, un aumento localizzato e transitorio della permeabilità vasale

Patogenesi dell’orticaria L’aumento della permeabilità vasale si esprime, clinicamente, con lesioni pomfoidi, tipiche dell’orticaria, quando ha localizzazione dermica o con tumefazioni più profonde ed estese, proprie dell’angioedema,quando interessa il derma profondo, la sottocute e/o le mucose

Patogenesi dell’orticaria Il ruolo centrale è svolto dai mastociti e dai mediatori vasoattivi in essi contenuti, in particolare dall’istamina

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria Mediatori preformati, contenuti nei granuli (istamina, serotonina,triptasi, chimasi,carbossipeptidasi,fattori chemiotattici per i neutrofili e per gli eosinofili) Metaboliti sintetizzati al momento della degranulazione, quando la membrana viene attivata da stimoli specifici ( metaboliti dell’acido arachidonico:leucotrieni e prostaglandine)

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria Citochine preformate e neoformate: IL-1,IL-3,IL-4,IL-5,IL-6, TNFα, IFNγ, GM-CSF

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria Istamina: è il principale mediatore vasoattivo Il pomfo è il risultato della vasodilatazione e dell’aumento della permeabilità vasale indotta direttamente dall’istamina attraverso i recettori H1 ed in minor misurar H2, presenti sui vasi cutanei. Istamina+H1 rec. Terminazioni nervose sensitive=prurito e liberazione di sostanza P La sostanza P causa vasodilatazione che clinicamente causa l’alone eritematoso

Ruolo dell’istamina nell’orticaria L’istamina si lega a 3 recettori cellulari: H1 sono presenti in vari tessuti (sono quelli inibiti dagli antistaminici classici)controllano la vasodilatazione e la contrazione delle fibre muscolari lisce H2 mediano risposte non bloccate dagli antistaminici tradizionali come la secrezione atriale, la contrazione gastrica e quella uterina H3 inibiscono il rilascio di noradrenalina a livello cardiaco

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria Triptasi e chinasi ( mediatori preformati presenti nei mastociti) scindono il C3in C3a e C3b Il C3a è una anafilotossina che , legandosi alla membrana dei mastociti, ne stimola la degranulazione.

Meccanismi di attivazione mastocitaria Stimoli immunologici: Reazioni allergiche di tipo 1 Reazioni autoimmuni da anticorpi diretti contro il recettore ad alta affinità per le IgE o contro le IgE Reazioni da IC che inducono attivazione del complemento conformazione di anfilotossine (C3a e C3b)

Meccanismi di attivazione mastocitaria Stimoli non immunologici comprendono: Farmaci:morfina, codeina,polimixina b, curaro e tubocurarina, mezzi di contrasto iodati, aspirina e fans Alimenti: albume, fragole etc. Veleni animali Neuropeptidi (sostanza P) Stimoli fisici (radiazioni UV, temperatura bassa, stimoli meccanici)

Istologia dell’orticaria Orticaria acuta: Edema del derma interstiziale, dilatazione dei vasi linfatici e venosi Edema delle cellule endoteliali Scarso infiltrato infiammatorio (granulociti eosinofili a disposizione perivascolare)

Istologia dell’orticaria Orticaria cronica: Edema del derma interstiziale più cospicuo rispetto a quello dell’orticaria acuta Intenso infiltrato infiammatorio costituito da granulociti neutrofili, eosinofili e linfociti

Diagnosi di orticaria La diagnosi è clinica ! Gli eventuali esami di approfondimento devono essere consigliati in base ad una attenta raccolta anamanestica (anamnesi familiare, cibi, farmaci etc.)

Test diagnostici Orticaria da pressione : Viene applilcato sull’avambraccio un peso di 4,5-8 Kg per 15-30’

Test diagnostici Orticaria da calore o colinergica: Test da sforzo: cyclette o flessioni Bagno caldo (totale o parziale a 40°C per 15’)

Test diagnostici Orticaria da freddo Test di provocazione specifici( esposizione ad aria fredda a 4°Cper 15’) Ice cube test Utile ricerca di crioglobuline e fibrinogeno

Test diagnostici Orticaria alimentare: Anamnesi accurata Diete di eliminazione addizione Prick test (poco significativi) RAST

Test diagnostici Orticaria solare Fototest Utile eseguire anche dosaggio di autoanticorpi (Les, connettivite

Test diagnostici Orticaria da farmaci: Rast (solo per penicilline) Challange test (test di esposizione a farmaci:in ambiente ospedaliero allertando la rianimazione)

Esami di laboratorio Emocromo con formula Ves, Tas Marker epatite B e C Urinocoltura Es.parassitologico feci IgE tot, complemento C1 inibitore Tampone faringeo Eventuale biopsia

Terapia dell’orticaria Antistaminici (antagonisti del recettore H1 dell’istamina) di 1°generazione : Idrossizina cp 25 mg Antistaminici (antagonisti del recettore H1 dell’istamina) di 2° generazione: Cetirizina, Fexofenadina Ebastina Loratadina

Terapia dell’orticaria:antistaminici Effetti collaterali: Sonnolenza Diminuita attenzione Ridotte capacità cognitive Dispepsia Ridotta salivazione Ritenzione urinaria Disturbi del ritmo cardiaco

Terapia dell’orticaria Antistaminici antagonisti dei rec.H2 per l’istamina (soprattutto in corso di orticaria cronica): Cimetidina Ranitidina Corticosteroidi per via generale: Prednisone cp 30 mg a scalare Ciclosporina (in fase di sperimentazione per l’orticaria cronica)