“Metodologia clinica e strumentale per la comprensione fisiopatologica del paziente con insufficienza aortica.” E. Congedo Dipartimento di scienze cardio-toraciche e vascolari Clinica Cardiologica Università degli Studi di Padova

Metodo clinico strumentale Il metodo clinico può essere definito come una successione ordinata di attività pratiche (raccolta dei dati anamnestici, fisici e di laboratorio) e intellettuali (ragionamento clinico), che hanno lo scopo di percepire (formulare l’ipotesi) e definire (formulare la diagnosi) il problema sottostante. R. Russo, S. Dalla Volta: “riflessioni sulla formazione medica in malattie del cuore e dei vasi”; S. Dalla Volta, R. Razzolini, L. Daliento; III edizione Mc Graw Hill pg 795 2005

To the degree of inadequacy of the valves and to the lenght of Corrigan: “ The quantity of blood that regurgitates will be largely in proportion To the degree of inadequacy of the valves and to the lenght of The pause between contractions of the ventricle during which Blood can be pouring back”. Edin Med Surg 1832; 37: 225-45

Le dimensioni dell’area rigurgitante Fisiopatologia Le dimensioni dell’area rigurgitante Il gradiente pressorio diastolico aorta – ventricolo sinistro La durata della diastole Influenzano l’entità del volume di rigurgito E. Congedo, M. Bressan, P. Stritoni In “malattie del cuore e dei vasi”. S. Dalla Volta Cardiopatie Valvolari; insufficienza aortica, cap. 27 431-37 III edizione Mc Graw Hill 2005

maggiori componenti del processo di malattia: La completa comprensione della fisiopatologia richiede considerazioni delle tre maggiori componenti del processo di malattia: Il ventricolo sinistro La valvola aortica La vascolarizzazione sistemica Altri fattori: anatomia e flusso coronarico cambiamenti con l’esercizio fisico differenze nella presentazione clinica tra rigurgito aortico cronico ed acuto. C. Otto: “Aortic regurgitation “, Valvular Heart Desease 302-335 ; II ed Saunders 2004

Metodo clinico strumentale Fattori fisiopatologici che influenzano l’accoppiamento ventricolo sx – aorta nell’insufficienza aortica: VENTRICOLO Precarico (volume ventricolare/ritorno venoso) Postcarico (stress circonferenziale di parete telesistolico) Gradiente pressorio sistolico transvalvolare aortico Contrattilità Frequenza cardiaca Geometria del ventricolo Pressione di perfusione coronarica VALVOLA Area di rigurgito aortico Volume di rigurgito Gradiente di pressione diastolico aortico Volume sistolico anterogrado Resistenze vascolari Compliance vascolare Visco elasticità Inerzia del sangue Onde di pressione riflesse VASCOLARIZZAZIONE SISTEMICA C. Otto: “Aortic regurgitation “, Valvular Heart Desease 303 ; II ed Saunders 2004

Rullio mesodiastolico puntale (Austin-Flint) Metodologia clinica I A cronica compensata I A cronica in scompenso I A acuta Eziologia Anomalia valvolare e/o dell’aorta ascendente Dissezione aortica endocardite Presentazione clinica Asintomatica Graduale inizio dei Sintomi, tipicamente da sforzo Inizio acuto, Edema polmonare Ipotensione, shock Esame obiettivo Soffio diastolico Alta frequenza In decrescendo olodiastolico Alta frequenza In decrescendo olodiastolico bassa frequenza protodiastolico Pressione arteriosa Aumento PA Sist/diastolica Aumento PA Sist/diastolica normale Itto apicale Vn. Sx. Ingrandito Iperdinamico lateralizzato Ingrandito Iperdinamico lateralizzato normale Rullio mesodiastolico puntale (Austin-Flint) presente presente Breve diastolico Chiusura precoce mitrale Segni periferici presenti presenti assenti

Asintomatica Sintomatica: Presentazione clinica Durata malattia ; età ; sesso. Asintomatica Sintomatica: Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Dispnea parossistica notturna Edema polmonare Angina da sforzo o notturna Severa riduzione della riserva coronarica Episodi di ischemia miocardica da stress Progressivo deterioramento della funzione ventricolare sinistra

Metodo strumentale ecocardiografico -Determinazione dell’eziologia anomalie dei lembi valvola aortica bicuspide malattia valvolare calcifica malattia valvolare reumatica valvola aortica mixomatosa endocardite valvolare prolasso di cuspide anomalie della radice aortica dilatazione della radice aortica ipertensiva medionecrosi cistica sindrome di Marfan dissezione aortica -Valutazione del rigurgito aortico -Effetti della lesione rigurgitante sulle dimensioni e funzione del ventricolo sinistro

Metodo ecocardiografico: parametri quantitativi di valutazione del rigurgito Rapporto altezza jet di rigurgito / diametro tratto efflusso VS Misura del PHT (tempo dimezzamento gradiente) (ms) Valutazione del flusso retrogrado in aorta toracica Misura dell’orifizio rigurgitante ( vena contratta ) ( cm ) Misura del flusso di convergenza al di sopra dell’orifizio (PISA) Calcolo del volume di rigurgito (ml/battito) Area orificio rigurgitante (cm2) Frazione di rigurgito

Metodologia strumentale ecocardiografica : fisiopatologia I A cronica compensata I A cronica in scompenso I A acuta Volume VS Aumentato DTS < 55 mm O < 25 mm/m2 O VTS 85 ml/m2 Aumentato DTS > 55 mm O >25 mm/m2 normale FE Normale > 50% Ridotta < 50 % Normale o ridotta Pressione Telediastolica VS Normale Normale o aumentata aumentata Diametro Telediastolico VS > 70 mm > 70 mm Normale o Poco aumentato Dilatazione aorta ascendente > 45-50 mm > 45-50 mm > 50 mm

Insufficienza aortica Ventricolo sinistro: dimensione telediastolica < 65 mm frazione di eiezione > 55% normale performance ventricolare sinistra dimensione telesistolica > 50 mm frazione di eiezione < 50 % Disfunzione ventricolare sinistra A B

Indicazioni alla chirurgia nel paziente con insufficienza aortica Severa cronica IA senza aneurisma dell’aorta ascendente sintomatologia funzionale diametro telesistolico > 25 mm/m2 e/o diametro telediastolico > 70 mm FE < 55% a riposo severo rigurgito aortico cronico -IA con dilatazione dell’aorta ascendente diametro dll’aorta ascendente > 50-55 mm indipendentemente dalla severità del rigurgito -rischio operatorio comorbilità età del paziente C. Tribouilloy et al. : Impact of echocardiography on indication for Surgery in chronic mitral and aortic regurgitation. Clinical cardiology 27; 442-448, 2004

Top, Survival of patients with chronic severe AR by symptoms (NYHA class). Survival in asymptomatic patients (class I) is no different than expected (P0.38). However, patients with class II symptoms have a significantly worse survival (P0.02), and patients with class II to IV symptoms have a markedly worse survival (P0.001). Bottom, Survival for patients stratified by LV endsystolic dimension (LVESD). Patients with LV end-systolic dimension 25 mm/m2 have a markedly worse survival (P0.001). Adapted from Dujardin et al.23

Data from Chaliki et al72 show survival in patients after aortic valve replacement as a function of preoperative LVEF. LoEF indicates markedly reduced LV function; MedEF, moderately reduced LV function; and Nl EF, normal LV function. Reprinted with permission.

Conclusioni Il metodo clinico strumentale è fondamentale per la comprensione del processo fisiopatologico nei pazienti con insufficienza aortica. -Le misure della performance ventricolare sinistra (dimensione e/o volume telesistolico e frazione d’eiezione) sono eccellenti predittori del trattamento medico (unloading treatment with vasodilatator) e specialmente provvidenziali guide per il timing ottimale dell’intervento chirurgico di sostituzione valvolare.