che cosa fare e cosa non fare? Diarrea acuta e cronica: che cosa fare e cosa non fare? A cura di: Marco Bensa Specializzando in Pediatria, Clinica Pediatrica, Trieste

I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE Molte eziologie ? ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte le età! I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144

16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi Una sola terapia ! Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e rialimentazione precoce 16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi

OS (e SNG) vs EV Più veloce nel correggere la disidratazione Più sicura Più veloce nel correggere la disidratazione Insuccesso solo nel 3.6% (CI al 95% 1.4-5.8) grado di evidenza I A

J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527 A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea: Early Feeding in Childhood Gastroenteritis Sandhu, B. K J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527 Dopo 24 ore 230 bambini: 134 early, 96 late feeding

E la flebo ? Disidratazione grave/shock (>8%) S.Fis. 20 ml/Kg in 20-30 min Fallimento della reidratazione orale (raro) NB: solo in fase acuta (passare presto alla SRO) Lattanti < 6 mesi >4 vomiti/die, >8 scariche/die Ricovero Armon T. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management Arch Dis Child 2001; 85:132-142.

No agli antibiotici nella diarrea acuta (I A) Non migliorano il corso delle diarree batteriche Prolungano lo stato di portatore nelle diarree da Salmonelle non tifoidee Aumentano il rischio di Sdr Uremico-emolitica (17x) trattando infezioni E.Coli O157:H7 (Craig. NEJM 2000;342:1930-6) Murphy MS.Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research. Arch Dis Child 1998;79:279-284

Quando pensare all’antibiotico? Stato settico! Salmonella in b. piccoli, in immunocompromessi, con quadro di malattia sistemica (febbre elevata di tipo settico, feci muco-ematiche)

Mai indicato l’uso di farmaci! Effetto solo “cosmetico” sulle feci Effetto distraente dalle regole importanti: Reidratazione orale Dieta appropriata

Effetto misurabile.. Rilevanza clinica?

La diarrea acuta in poche semplici regole: i 9 passi

Usa la SRO per la reidratazione Szajewska H. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicentre study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:522-7. Usa la SRO per la reidratazione Soluzione ipotonica (Na 60 mEq/L, glucosio 74-111mM) Veloce reidratazione orale in 3-4 ore Rapida rialimentazione con cibi normali L’uso di formule speciali non è giustificato L’uso di formule diluite non è giustificato Non interrompere mai l’allattamento al seno Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi è recupero del peso Non sono necessari farmaci

Diarrea cronica: cause più frequenti nei Paesi sviluppati Sindrome post-enteritica (PES) Diarrea cronica aspecifica IPLV Celiachia

Diarrea post-enteritica Complica il 3-5% delle diarree acute infettive Fattori coinvolti: Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi, Rotavirus) Colonizzazione batterica alta Deconiugazione dei sali biliari Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV) Intolleranza al lattosio

PES: che cosa fare? Escludere la celiachia ! Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col “Bowel cocktail”: Antibiotico non assorbibile Colestiramina Dieta elementare/fatta in casa

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea) Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa) Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi Natura funzionale (NO malassorbimento, NO flogosi) Muco acellulato Feci con scorie vegetali indigerite

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea) storia tipica il bambino cresce …“diarrea del bambino sano”…

Diarrea cronica aspecifica: cosa insegnare alla mamma? La regola delle 4 “F” Evitare Fruit juice (Succhi di frutta) Fluid Liberalizzare Fat (grassi) Fibre

Diarrea cronica aspecifica: cosa insegnare alla mamma? La sfida: convincere la famiglia (e convincersi..) della natura funzionale del problema ... e liberalizzare la dieta !

IPLV 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, stt < 6 m) Clinica variabile Quando ci penso? Familiarità Eczema/atopia Storia di infezione acuta Chirurgia addominale

IPLV: se ci penso, che fare? (Prick per latte) Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV) Grassi e zuccheri fecali Eosinofili nel muco fecale Ex-juvantibus con dieta elementare

Celiachia Frequenza 1/70-100 Escluderla sempre ! Operatività: EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa) HLA (DQ2-DQ8) Se +, No dieta senza glutine prima di aver fatto la biopsia intestinale

schema classificativo e griglia diagnostica Diarrea Cronica: schema classificativo e griglia diagnostica Con malassorbimento Arresto crescita o perdita di peso Sangue e/o muco nelle feci Con colite Cresce bene, sta bene Muco acellulato, residui vegetali Madre con diario delle feci Funzionale

Riferimenti della griglia diagnostica: ETA’ PESO FECI (muco e sangue )

Griglia diagnostica della diarrea cronica Idramnios Cloridrorrea Sodiorrea Neonato Atrofia congenita microvilli Intolleranza gal/gluc FC Infezione / Immunodeficienza No Idramnios

Griglia diagnostica della diarrea cronica COLITE NO COLITE SI NON Cresce PES Infezione IPLV IPLV Celiachia Enterocolite autoimmune Enteropatia autoimmune Fibrosi cistica Atrofia microvilli cong Immunodeficienza cong. Acrod.enteropatica “altro” MICI I anno Diarrea bambino sano Colite allergica Colite infettiva

Griglia diagnostica della diarrea cronica COLITE NO COLITE SI NON Cresce PES Infezione Celiachia Enterocolite autoimmune Enteropatia autoimmune MICI-Crohn “altro” (tumori,cause anat..) II anno e oltre Diete per impropria diagnosi di allergia Colite infettiva Diarrea bambino sano MICI-RCU

..mi arrendo, ma almeno ho già pensato alle diagnosi possibili.. Bambino (raro) che non risponde alla dieta elementare (→NPT) Fallimento della griglia.. ..mi arrendo, ma almeno ho già pensato alle diagnosi possibili..