Polmonite C. Mengoli, aprile 2006

Citazione In era preantibiotica Osler definì la polmonite pneumococcica “capitano degli uomini della morte” “l’amica dell’anziano” sottolineandone il ruolo primario ai fini della morbilità e della mortalità, nell’età avanzata in particolare.

Negli Stati Uniti rappresenta la sesta causa di morte e la prima nell’ambito delle malattie infettive… …Ovvero il 46% della mortalità per infezioni

Dati USA Casi / anno 2-3 milioni Visite / anno 10 milioni Ospedalizzazioni 45.000 Costo / paziente ospedalizzato $ 7.500 Mortalità 30 / 100.000 Mortalità / mortalità per tutte le cause 3,5%

Definizione Infiammazione del parenchima polmonare causata da un agente microbico. La sindrome è spesso associata a circostanze che indicano la sede o la modalità di acquisizione, o ad altri elementi classificativi, di ordine epidemiologico, anatomo-patologico o eziologico

Clinica Febbre accompagnata da sintomi/segni respiratori: tosse, dispnea, espettorazione, versamento pleurico Nelle forme croniche: calo ponderale, astenia, sudorazione notturna Obiettività fisica: febbre, rumori bronchiali all’auscultazione, ipofonesi plessica (consolidazione, versamento pleurico), abolizione del MV (variabili)

Classificazione epidemiologica acquisita in comunità (CAP) acquisita in istituti di assistenza per cronici nosocomiale da aspirazione dell’immmunodepresso

Classificazione anatomo-patologica alveolare lobare segmentaria broncopolmonite interstiziale necrotizzante ascesso polmonare gangrena polmonare

Classificazione temporale Acuta Subacuta Cronica

Diagnosi eziologica La gestione del caso clinico trae notevole vantaggio dall’identificazione del patogeno Relativamente pochi pazienti approdano ad una diagnosi eziologica certa Fino a 40-50% in casistiche pubblicate, ottenute con procedimenti diagnostici particolarmente “aggressivi”

Diagnosi certa Questa è ottenuta soprattutto se Un probabile patogeno polmonare è isolato da fluidi normalmente sterili (sangue, fluido pleurico, siti metastatici, aspirato transtracheale) L’agente identificato è considerato un patogeno obbligato in quanto non colonizza le vie respiratorie in assenza di malattia Si dispone di una sierologia positiva per alcuni patogeni selezionati Aspirato transtracheale: puntura attraverso la membrana cricoidea. Praticamente oggi in disuso.

Non diagnostici se identificati in secreti respiratori Patogeni obbligati Non diagnostici se identificati in secreti respiratori Batteri: Legionella Tutti gli altri batteri Micobatteri: M. tuberculosis MOTT Virus: influenza, para-, RS, adenovirus, coxsackie- CMV, HSV Parassiti: S. stercoralis, T. gondii Funghi: P. jiroveci, H. capsulatum, C. immitis, B. dermatitidis Candida, C. neoformans, Aspergillus

In pratica Il medico è spesso chiamato a interpretare risultati non definitivi, in genere ottenuti con l’esame dell’espettorato (microscopia previa colorazione di Gram, coltura) La resa diagnostica è notevolmente ridotta (false negatività) dal trattamento antibiotico preliminare, soprattutto nel caso di batteri “fragili” Pneumococco, H. influenzae

Espettorato Molti autori ritengono che l’esame dell’espettorato conservi una validità Utile nel 20-30% dei casi ad un costo <1% di quello complessivo della degenza Presupposti: niente pre-trattamento antibiotico, raccolta di un campione adeguato, invio celere al laboratorio, processazione appropriata Verifica citologica: >25 leucociti, <10 cellule epiteliali per campo a x100

Agoaspirato transtoracico In uso soprattutto in era pre-penicillinica Possibili inconvenienti: PNX (7% con necessità di drenaggio, emorragia (0,2%), morte (0,1%) Oggi usato soprattutto nella diagnosi delle neoplasie In centri specializzati, su casistica selezionata (pazienti immunocompromessi, presentazione atipica, indagini usuali negative o controidicate)

Prelievo broncoscopico Il broncosopio rigido è comparso negli anni ‘30 Negli anni ’60 si sono diffuse le fibre ottiche La qualità del prelievo solitamente non supera quella dell’espettorato il canale interno si riempie di saliva nel passaggio attraverso le vie superiori

Broncoscopia per microbiologia La broncoscopia, con tecnica modificata per analisi microbiologica, è utile soprattutto per Ricercare patogeni “obbligati” (M. tuberculosis, P. carinii) in pazienti che non espettorano Eseguire biopsia polmonare transbronchiale Analisi batteriologica quantitativa: breakpoint 103/ml (brushing) 104/ml (BAL)

Metodi Le tecniche quantitative richiedono un prelievo broncoscopico mediante Broncolavaggio (BAL) Brushing con spazzola inserita in catetere a doppio lume con chiusura (tappo) distale I campioni prelevati vanno diluiti serialmente per l’esame quantitativo Utile soprattutto nella polmonite nosocomiale, nell’immunodepresso, nella p. severa e/o resistente al trattamento Poco efficace (false positività) in caso di bronchite purulenta, cospicua microbizzazione bronchiale, alterazioni strutturali delle vie aeree

Consensus Il paziente domiciliare non richiede accertamenti eziologici Il paziente ospedalizzato dovrebbe essere sottoposto a due esami emocolturali prima del trattamento Resa: 5-20%, media 12% Due terzi dei positivi lo sono per S. pneumoniae IDSA raccomanda esame microscopico (Gram) e colturale sull’espettorato prima del trattamento

Aspetti diagnostici

A) basata su 15 lavori condotti in Nord-America, 1974-1987. B) analisi di 453 casi adulti in 25 ospedali inglesi, 1982-1983. C) meta-analisi di 122 lavoriin lingua inglese, 7113 casi, 1966-1995. D) M. catarrhalis, Strep. gr. A, N. meningitidis, C. burneti, Chlamydia psittaci.

CAP - American Thoracic Society (2001). Giudelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 163:1730-1754.

Lobar Pneumonia: Most common causes for lobar pneumonia are: Pneumococcus Mycoplasma Gram negative organisms Legionella

Polmonite pneumococcica Polmonite pneumococcica. Infiltrato multilobare bilaterale, broncogramma aereo a sinistra.

Polminite pneumococcica, esame dell’espettorato al Gram.

Quellung eseguita direttamente sull’espettorato.

Polmonite pneumococcica. Essudato nel lume alveolare.

Diffuse Interstitial Pneumonia Most common causes for diffuse interstitial pneumonia are: Viral (Chickenpox, CMV, HSV, measles) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

Polmonite varicellosa in paziente con m. di Hodgkin Polmonite varicellosa in paziente con m. di Hodgkin. Chiazze diffuse bilateralmente.

Varicella. Epitelio bronchiale con inclusione intranucleare.

Polmonite da CMV. Infiltrato infiammatorio nelle pareti alveolari e una cellula con nucleo a occhio di civetta nel lume alveolare.

Polmonite da CMV.

Polmonite erpetica, aspetto macroscopico Polmonite erpetica, aspetto macroscopico. Estesa consolidazione con emorragie.

Alveolite morbillosa. Infiltrato interstiziale mononucleare; cellule giganti multinucleate.

Polmonite morbillosa, opacità lobulari diffuse.

Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Polmonite da Mycoplasma pneumoniae. Consolidazione a chiazze multiple in ambedue i polmoni.

Chlamydia pneumoniae in coltura di cellule McCoy, microcolonie iodofile.

Most common causes for diffuse alveolar pneumonia are: Pneumocystis Cytomegalovirus

Legionella Malattia più frequente in età medio-avanzata e nel sesso maschile Infezione diffusa per via inalatoria da acque contaminate impianti di condizionamento, grandi sistemi di riscaldamento dell’acqua (ospedali, alberghi), piscine

Connotati La malattia è più severa nei fumatori, nei diabetici e negli immunosoppressi Gli aspetti sono radiologici variabili (addensamenti lobari, segmentali o nodulari); impegno bilaterale frequente Interessamento neurologico, diarrea, iponatremia, disfunzione epatica e renali sono comuni

Colonia di L. pneumophila su agar-charcoal-estratto di lievito.

Legionella in biopsia bronchiale ottenuta mediante fibroscopia bronchiale. Gram.

Aspetto autoptico di legionellosi Aspetto autoptico di legionellosi. Consolidazione del lobo superiore e inferiore destro.

Most common causes for necrotizing pneumonia are: Staphylococcal Anaerobic infection Gram negative organisms

Most common causes for round pneumonia are: Fungal Tuberculous The CXR on right is from a patient with Aspergillus pneumonia developed while on steroids.