PANCREATITE ACUTA

Definizione Con il termine pancreatite acuta si definisce un processo flogistico insorto acutamente interessante il pancreas ed in misura variabile i tessuti circostanti. Talvolta si tratta di processo ricorrente, ma che non si accompagna ad alterazioni croniche del parenchima pancreatico

Etiologia Meccanica Biliare, Malformazioni duodenali, Neoplasie, Ascaridosi Tossica Alcol, Metanolo, Veleni Metabolica Iperlipidemia (tipi I,IV e V), Ipercalcemia Farmaci Metronidazolo, tetracicline, aztioprina, furosemide, ac valproico, tiazide, salicilati, mesazalina, etc Infettiva Coxsackie, epatiteB, CMV, HIV, Varicella-zoster, Legionella, Toxoplasma, Salmonella etc Trauma Addominale chiuso o aperto, penetrante o meno; iatrogenico durante chirugia o ERCP Vascolare Ischemia, Fatti embolici, Vasculiti Congenita Coledococele tipo V, Pancreas divisum Genetica Mutazioni di vario tipo Varie cause Trapianto di rene, gravidanza, deficit alfa1antitripsina Idiopatica

Cenno storico Le prime osservazioni sul pancreas furono fatte probabilmente dai Babilonesi, che parlarono di “dito del fegato”, ma le prime vere descrizioni anatomiche risalgono all’epoca alessandrina nel terzo secolo a.C., con i medici Erofilo, Erastrito ed Eudeo . Galeno era già conscio dell’esistenza di problematiche riguardanti il pancreas, tuttavia la patologia pancreatica rimase avvolta dall’oscurità fino alla fine del sedicesimo secolo, epoca in cui Franciscus de la Boe assieme a Regnier de Graaf eseguì uno studio che portò ad attribuire al pancreas l’origine di molte patologie.

Cenno storico La prima vera descrizione di pancreatite acuta è attribuita all’anatomo-patologo olandese Nicholaes Tulp, il quale pubblicò nel 1652 nella sua opera “Observationum Medicarum Libri Tres”, una serie di osservazioni in cui si evidenziava all’esame autoptico un pancreas “rigonfio, con pus e infarcito di una sorta di muco viscoso”; egli ipotizzò che questa fosse l’origine di molte malattie. Circa un secolo dopo, nel 1761, Morgagni riportò l’osservazione di una sindrome clinica caratterizzata da forte dolore addominale, vomito e shock in pazienti nei quali l’autopsia rivelava la presenza di “pancreas aumentato di volume, con multipli noduli piuttosto grandi, di diverse dimensioni e della consistenza della cartilagine”.

Cenno Storico Ne 1842 fu Karl von Rokitansky a Vienna ad identificare la pancreatite acuta emorragica, seguito nel 1870 da Theodore Albrecht Edwin Klebs. Grande merito va riconosciuto a Reginald Fitz, un medico inglese che nel 1889 presentò in un articolo la descrizione di tre forme di pancreatite acuta: emorragica, suppurativa e gangrenosa. Inoltre Fitz propose varie eziologie tra cui i calcoli biliari, l’alcol, l’ulcera gastrica perforata e i traumi. Descrisse inoltre gli ascessi pancreatici, la trombosi della vena splenica e le pseudocisti pancreatiche come complicazioni della pancreatite acuta.

Patogenesi AUTODIGESTIONE In condizioni fisiologiche gli enzimi pancreatici, prodotti dalle cellule acinari sottoforma di proenzimi, vengono inglobati in granuli di zimogeno ed infine trasportati dai dotti pancreatici nel duodeno per essere convertiti nelle forme attive. Nell’evento che determina la pancreatite la secrezione dei granuli di zimogeno viene bloccata determinandone accumulo intracellulare. AUTODIGESTIONE

Patogenesi L’attivazione intraghiandolare degli enzimi pancreatici è comune a tutte le etiologie Nella pancreatite a etiologia biliare sembra che il reflusso di bile, provocato da ostruzione anche temporanea della via biliare, determinando aumento della pressione nel dotto pancreatico, sia in grado di provocare la pancreatite. Il danno pancreatico alcol indotto invece trova spiegazione nel metabolismo sia ossidativo che non ossidativo dell’alcol nel pancreas. Nel primo caso vi è la produzione di radicali liberi dell’ossigeno (ROS) che destabilizzano i granuli di zimogeno e i lisosomi, aumentando il rischio di attivazione intracellulare degli enzimi. Nel secondo caso vengono prodotti esteri etilici degli acidi grassi (FAEE) che oltre a destabilizzare anch’essi le membrane lisosomiali inducono la trascrizione di fattori che aumentano la produzione di citochine pro-infiammatorie.

Patogenesi L’ipertrigliceridemia deve essere superiore a 20 mmmol/L. In questo caso l’alta concentrazione di chilomicroni, ossia particelle lipoproteiche ricche di trigliceridi, potrebbero danneggiare la rete capillare pancreatica; l’ischemia risultante andrebbe ad alterare la struttura acinare, e ad esporre tali particelle all’azione delle lipasi pancreatiche

Patogenesi La genesi autoimmune si manifesta nella maggioranza dei casi come pancreatite cronica, ma non è infrequente che si presenti come una pancreatite subacuta con ittero. È caratterizzata da ipergammaglobulinemia con alti livelli di Ig G (nel 68 % dei casi), infiltrato linfomonocitario, la presenza di autoanticorpi e l’associazione con altre patologie autoimmuni. Gli autoanticorpi rilevabili sono: anti-anidrasi carbonica II (30-59% dei casi), antilattoferrina (50-76 % dei casi), mentre fattore reumatoide, ANA, AMA e ASMA sono di minor riscontro.Il danno cellulare è sia umorale che cellulo-mediato, con infiltrati linfocitari CD8 e CD4 (in prevalenza Th1) e porta a distruzione duttale e atrofia acinare; tipicamente l’infliltrato linfomonocitario si localizza attorno a piccoli e grandi dotti interlobulari

Trauma / Chirurgia / Post ERCP Danno diretto ha Ruolo determinante Patogensi Trauma / Chirurgia / Post ERCP Danno diretto ha Ruolo determinante

Meccanismi patogenetici

PANCREATITE ACUTA La valutazione della gravita’ della Pancreatite Acuta è la chiave determinante del trattamento

Loro dosaggio non è utile per monitorare l’andamento della malattia Diagnosi Clinica Nel 1992, ad Atlanta, è stata formulata una classificazione che distingue forme lievi di pancreatite acuta (60-70% dei casi) da forme severe (30-40 %) Un valore superiore a tre volte la norma di Amilasi e/o Lipasi consente diagnosi Loro dosaggio non è utile per monitorare l’andamento della malattia

CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA PANCREATITE ACUTA LIEVE Quando si associa a minima compromissione di organi a distanza senza le caratteristiche delle forme severe.Guarigione senza sequele nella quasi totalità dei casi. Alta % di recidiva nelle forme biliari non trattate.

CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA Quando è associata ad insufficienza di organi a distanza e/o a complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudicisti

il sintomo cardine è il dolore Diagnosi clinica il sintomo cardine è il dolore insorge acutamente e raggiunge rapidamente la sua massima intensità i pazienti tendono ad assumere una posizione fetale che risulta antalgica

Diagnosi clinica 50-60 % dei casi innalzamento della temperatura, e, frequentemente, seppur ad insorgenza tardiva, anche un quadro di occlusione o sub occlusione intestinale sostenuta da “ileo dinamico”. Se l’eziologia è di origine biliare si può manifestare ittero, talvolta sin dall’esordio dei sintomi. Nelle forme acute severe si possono notare chiazze cutanee a livello periombelicale (segno di Cullen) o dei fianchi (segno di Grey-Turner)

Vi sono poi altri marcatori come Fosfolipasi A, Marcatore molto importante è anche la proteina C reattiva (PCR) la cui concentrazione aumenta nell’infiammazione del pancreas (>150 mg/l a 48 ore) raggiungendo il suo picco entro 24-72 ore dall’insorgenza della malattia; i suoi valori sierici sono buoni indici della gravità della necrosi pancreatica, e ciò ha reso questa proteina uno dei marcatori più utilizzati nella pratica clinica. Altri valori utilizzabili della diagnosi sono quelli delle interleuchine, in particolare l’Il 6 (per valori superiori a 2,7pg/ml), e il TNF, proteine infiammatorie la cui concentrazione può essere indice di gravità della pancreatite. Vi sono poi altri marcatori come Fosfolipasi A, Tripsina e tripsinogeno 2 ma non ancora sufficientemente studiati

P.A. RUOLO DELLA DIAGNOSTICA PANCREATITE ACUTA P.A. RUOLO DELLA DIAGNOSTICA Diagnosi etiologica Valutazione estensione malattia Definizione della lesione pancreatica Diagnosi di complicanza

P.A. DIAGNOSTICA ECOGRAFIA TAC ERCP RMN ECOENDOSCOPIA

ECOGRAFIA Facile esecuzione Basso costo Buona sensibilità diagnosi di colelitiasi Bassa sensibilità diagnosi coledocolitiasi Scarso studio pancreas Operatore dipendente

TAC Costo maggiore Buona sensibilità diagnosi colelitiasi Buona sensibilità diagnosi coledocolitiasi Ottimo studio morfologico pancreas Maggiore utilità se fatta 24/48 ore dopo ricovero

RMN / Colangio Wirsung RMN La risonanza magnetica ha applicazione limitata in quanto ha un ruolo che sembra sovrapponibile a quello della TC ma è molto più costosa e difficile da eseguire. Tuttavia la colangioRMN consente una visualizzazione dei dotti pancreatici assai migliore della TC, evidenziando molto bene anche i calcoli biliari. La stimolazione con secretina può esacerbare i sintomi

Anomalie anatomiche

ECOENDOSCOPIA Alta sensibilità nella diagnosi di coledocolitiasi Perfetto studio morfologico (diagnosi differenziale tra P.A. focale e neoplasia) Elevato costo Curva di apprendimento

gravità della malattia? Come predire la gravità della malattia?

Criteri di Ranson Parametri Si No Al ricovero Età > 55 anni 1 Leucociti > 16.000/mm3 Glicemia > 11.1 mmol/l (200 mg/100 ml) ALT > 250 U/l LDH > 350mmol/l U/ Dopo 48 h Calcemia < 2 mmol/l (8 mg/100ml) Azotemia > 5 mg/l (1.8 mmol/l PO2 < 60 mmHg Ht diminuzione > 10% Deficit basi > 4 mmol/l Azotemia > 1,8 mmol/l nelle non biliari 1,71 Sequestro liquidi > 6000 ml nelle biliari >4000ml

Classificazione di Balthazar Grado A Pancreas normale Grado B Aumento volumetrico focale o diffuso, non segni interessamento extraghiandolare Grado C Alterazioni intrinseche ed interessamento infiammatorio peripancreatico Grado D Presenza di raccolte fluide Grado E Due o più raccolte mal definite o presenza di gas all’interno del pancreas o intorno

CT severity index Punti Grado Pancreas normale A A Aumento volumetrico della ghiandola 1 B Segni di infiammazione peripancreatica 2 C Raccolta fluida 3 D Raccolte multiple (gas) 4 E Necrosi < 30% Necrosi 30 – 50% Necrosi > 50% 6 Totale 10

Score estremamente complesso! Score APACHE II APS +4 +3 +2 +1 Temperatura > 41 30 – 40.9 38.5 – 38.9 36 – 38.4 34 – 35.9 32 – 33.9 30 – 31.9 < 29.9 PA > 160 130 – 159 110 –129 70 – 109 50 – 69 < 49 FC >180 140 – 179 110 – 139 55 – 69 40 – 54 < 39 Frequenza Respiratoria > 50 35 – 49 25 – 34 12 – 24 10 – 11 6 – 9 < 5 aPO2 > 500 350 – 499 200 – 349 < 100 61 – 70 55 – 60 < 55 PPO2 > 70 Ph art > 7.7 7.6 – 7.69 7.5 – 7.59 7.33 – 7.49 7.25 – 7.32 7.15 – 7.24 < 7.15 HCO3 > 52 41 – 51.9 32 – 40.9 23 – 31.9 18 – 21.9 15 – 17.9 < 15 sNa > 180 160 – 179 155 – 159 150 – 154 130 – 149 120 – 129 111 – 119 < 110 sK > 7 6 – 6.9 5.5 – 5.9 3.5 – 5.4 3 – 3.4 2.5 – 2.9 < 2.5 sCreatininina > 3.5 2 – 3.4 1.5 – 1.9 0.6 – 1.4 < 0.6 Ht > 60 50 – 59.9 46 – 49.9 30 – 45.9 20 – 29.9 < 20 GB > 40 20 – 39.9 15 – 19.9 3 – 14.9 1 – 2.9 < 1 Score estremamente complesso! Score APACHE II Valutazione età paziente CHP Età Punteggio Per paz con storia insuff. d’organo e/o immunocompromissione, assegnare punti come sotto Score: sommare APS + Punti età + CHP = totale < 44 45 – 54 2 5 punti chir urgenza 55 – 64 3 2 punti post op elezione 65 – 74 5 > 75 6

Necrosi pancreatica < 30% PANCREATITE ACUTA P. Acuta lieve Score Glasgow < 3 PCR < 15 mg/dl Rx Torace nei limiti Edema pancreatico Necrosi pancreatica < 30%

PANCREATITE ACUTA P. Acuta severa Score Glasgow > 3 PCR > 15 mg/dl Rx Torace alterato con creatinina > 2mg/dl Necrosi pancreatica > 30% M.O.F.

P. Ac Lieve: restitutio ad integrum sempre! P.Ac Severa Ascesso Quale evoluzione? P. Ac Lieve: restitutio ad integrum sempre! P.Ac Severa Ascesso Necrosi MOF Spesso guarigione pseudocisti Talvolta deficit funzione sia esocrina che endocrina

Storia clinica P.A.N.E.

Iniziale necrosi

Aumento della necrosi

Evoluzione verso pseudocisti

La Pancreatite Acuta è una malattia che richiede un trattamento medico La Pancreatite Acuta è una malattia che richiede un trattamento medico !!! Il ruolo della chirurgia è quello di intervenire nelle complicanze (ascesso, necrosi infetta, emorragia. MOF, lesioni dei visceri)

RUOLO DELLA TERAPIA MEDICA CONTRASTARE LE DISFUNZIONI MULTIORGANO PREVENIRE L’INFEZIONE PREVENIRE ALTRE COMPLICAZIONI CONTROLLO DEL DOLORE MANTENERE L’OMEOSTASI INTERVENIRE SULLA CAUSA

COME ? Terapia Analgesica Terapia della Shock Controllo sistema cardiovascolare Controllo sist. renale Controllo sistema respiratorio

TERAPIA ANALGESICA MORFINA ASSOCIATA A SPASMOLITICO ANTICOLINERGICO MEPERIDINA / PETIDINA ANALGESICI MORFINO SIMILI (DI SINTESI) FENTANILE / ANFENTANILE / MIDAZOLAM: possono peraltro richiedere assistenza ventilatoria INFILTRAZIONE DEL PLESSO CELIACO EPIDURALE

COME ? Correzione delle turbe metaboliche Prevenzione e trattamento dell’infezione

TERAPIA DELLO SHOCK SISTEMA CARDIOVASCOLARE SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA RENALE

SISTEMA CARDIOVASCOLARE E RENALE

SISTEMA RESPIRATORIO RUOLO MONITORAGGIO EAB O2 IN MASCHERA DRENAGGIO VERSAMENTO PLEURICO SE PaO2 < 60 INTUBAZIONE CON P.E.P. C.P.A.P. Complicanza assai temibile distruzione surfactant polmonare e conseguente polmone da shock

TURBE METABOLICHE CORREZIONE ACIDOSI (RARA L’ALCALOSI) CORREZIONE IPOCALCEMIA REINTEGRO ACIDO ASCORBICO CORREZIONE IPOFOSFATEMIA CORREZIONE IPOMAGNESIEMIA CORREZIONE CAUTA DELL’IPERGLICEMIA SE > 250 mg/dL (una varizaione della glicemia fa parte del quadro biologico della p.ac. E tende a normalizzarsi in qualche giorno)

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE CONCETTO DI BARRIERA EMATO-PANCREATICA IMIPENEM ANTIBIOTICO DI SCELTA CHINOLONICI ? CEFUROXIME ?

PATOGENESI E TERAPIA MIRATA INIBIZIONE FARMACOLOGICA DELLA SECREZIONE UTILIZZO ANTIPROTEASICI

INIBIZIONE FARMACOLOGICA DELLA SECREZIONE ANTICOLINERGICI Inibizione secr. Gastrica e pancreatica Nessuna efficacia dimostrata CALCITONINA Miglioramento clinico Effetti non confermati GLUCAGONE Effetti non dimostrati SOMATOSTATINA Idem + liberazione ormoni peptici OCTREOTIDE Stessa azione ma più prolungata Efficacia non confermata da tuttti gli studi Ruolo nelle fistole pancreatiche

RAZIONALE DELL’UTILIZZO DEGLI ANTI-PROTEASICI INIBIRE IL PROCESSSO DI AUTO DIGESTIONE

Prime esperienze con aprotinina sotto forma di estratto parotide di bue (Trasylol, Zymofren) o di pancreas di bue (Iniprol) Fatta eccezione per studio di Trapnell, molti studi randomizzati ne hanno negato la validità

Antiproteasici Meccanismo d’azione inibizione intrapancreatica del processo di autodigestione enzimatica alla base della gravità della Pancreatite Acuta Gabesato-Mesilato antiproteasico di IIa generazione: < peso molecolare; > diffusibilità tissutale, > spettro inibizione

Uso Gabesato Mesilato nella prevenzione P.Ac post-ERCP Studio multicentrico doppio cieco, comparativo totale 418 paz. Gruppo placebo 210 paz. 29 dolore add. 16 pancreatite acuta 1 morto per P.Ac Gruppo Foy 208 paz. 1 gr da 30-90 min prima sino a 12 ore dopo esame 12 5 1 morto per IMA Cavallini et al 1996 New England J of Med.

FORMA LIEVE Digiuno Analgesici Parenterale periferica Monitoraggio clinico

Forme Severe Analgesici Parenterale Totale / Enterale Profilassi Antibiotica Anti H2 o Inibitori della pompa protonica Sondino naso gastrico ? Monitoraggio attento parametri vitali Pressione arteriosa ECG Frequenza cardiaca E.A.B. Pressione venosa Centrale