Le infezioni urinarie nel bambino Pediatria O.Ca’foncello -Treviso 12 novembre 2007 Le infezioni urinarie nel bambino Francesca Maschio

Prevalenza 4,1-7,5 % L’IVU dopo l’otite media è la seconda più comune infezione batterica nei bambini con prevalenza influenzata da sesso ed età 1% dei maschi e il 3 % femmine della popolazione pediatrica presenta almeno un episodio di IVU prima della pubertà Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prevalenza per sesso Nei primi mesi di vita maggior incidenza di IVU nei maschi per una maggior incidenza di patologie malformative nel sesso maschile Tra 1 e 2 anni di vita la prevalenza di IVU è di 8,1 % nelle femmine e 1,9 % nei maschi (0,2 % nei circoncisi ) La frequenza nei bambini non circoncisi è 20 volte più alta Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prevalenza per sesso a 7 anni di età l’8,4% delle femmine e l’1,7 % dei maschi manifesta un primo episodio di IVU ( Cochrane : Williams e al 2006 ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prevalenza per età Nei neonati e nei lattanti febbrili l’IVU è la più comune infezione batterica 14 % dei neonati e 5,3 % dei lattanti Incidenza nei neonati prematuri fino al 25 %. Maggior gravità dell’infezione. Un terzo dei neonati con IVU ha segni di sepsi Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prevalenza per età e caratteristiche Nel primo anno di vita la maggior parte delle IVU si manifesta come PIELONEFRITI o CISTOPIELITI ( nel 30 % associazione con malformazioni vie urinarie ) Dopo i 2 anni di età l’ IVU si manifesta più frequentemente come CISTITE ,con forte prevalenza nelle femmine (anatomia uretra )

Anatomia Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

1-Infezione ascendente Patofisiologia 1-Infezione ascendente Dopo la nascita l’area periuretrale viene colonizzata da germi anareobi e aerobi di origine GI con funzione di barriera difensiva Nei maschi è predominante Escherichia Coli e Proteus Mirabilis Nelle femmine è predominante Escherichia Coli 2- Nei neonati spesso infezione per via ematica ( sepsi ) con germi Gram positivi ( Staphilococco aureus - Streptococco B ) e Candida( 40 % IVU nosocomiali nelle TIN ) . Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Studio retrospettivo Veneto 1993-1997 1333 casi di IVU 64 % femmine e 36 % maschi Età > 1 mese e < 2 anni Escherichia Coli 89,9 % Proteus Mirabilis 3,6 % Klebsiella 2,1 % Pseudomonas Aeruginosa 1,4 % Altri ( streptococco B ) 3 % Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Sintomi età 0-2 anni Maggior frequenza di IVU alte vie urinarie Il sospetto diagnostico di IVU deve sempre essere preso in considerazione in bambini in questa fascia di età con febbre Necessario eseguire stick urine Età 0 -2 mesi : non segni di localizzazione – frequente sepsi Età 2 mesi-2 anni :febbre ( >38°) senza segni di localizzazione irritabilità –inappetenza –vomito Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Sintomi 2 anni – adolescenza Maggior frequenza di IVU basse vie urinarie Alte vie urinarie : febbre ( >38°) -irritabilità –inappetenza- dolore addominale – dolore al fianco- presenza variabile di disturbi vescicali Basse vie urinarie : non febbre o febbricola – disturbi vescicali (disuria- pollachiuria -urgenza minzionale - incontinenza presenza variabile di dolore sovrapubico - urine “odorose”) Probabilità di IVU ricorrenti in caso di RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Fattori di rischio per IVU 1- Alterazione della flora batterica periuretrale dopo trattamenti prolungati con AB a largo spettro 2- Disturbi minzionali : incompleto svuotamento vescicale – instabilità detrusoriale ( inversione del flusso urinario ) 3- STIPSI : ampolla rettale cronicamente dilatata causa disfunzioni minzionali 4- Fimosi : il rischio di IVU è 1: 1000 nei circoncisi è 1: 100 nei non circoncisi 5- RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Sospetto diagnostico di IVU Prelevamento campione di urine per esecuzione : 1- Stick urine 2- Esame microscopico 3- Urinocoltura Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Sensibilità e Specificità dei test urinari Esterasi leucocitaria = aspecifico Ntriti POSITIVO = buona probabilità Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilità IVU Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg : non esclude l’IVU

Urinocoltura e metodo di raccolta delle urine MITTO INTERMEDIO o sacchetto sterile Crescita di un unico germe con conta colonie > 100.000 CATETERISMO VESCICALE con conta colonie > 10.000 PUNTURA SOVRAPUBICA con conta colonie > 1.000 L’IVU è dovuta a proliferazione batterica nella vescica : nel neonato con frequenti minzioni e con diminuita incubazione nella vescica la conta batterica può essere più bassa Conta colonie 10.000 – 50.000 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

2- sacchetto sterile perineale 3-cateterizzazione vescicale METODI RACCOLTA URINE 1- Mitto intermedio 2- sacchetto sterile perineale 3-cateterizzazione vescicale 4- puntura sovrapubica Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Esami del sangue Emocromo con formula PCR : d.d tra IVU basse e alte vie urinarie PROCALCITONINA : d.d tra cistopielite e pielonefrite Profilo biochimico EMOCOLTURA : in tutti i bambini sotto i due mesi di vita o bambini in condizioni compromesse Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Per la diagnosi è sempre necessaria l’esecuzione di urocoltura DIAGNOSI PRESUNTA DI IVU FEBBRILE età e sintomatologia clinica esame stick urine esami ematochimici ( emocromo –Pcr –Procalcitonina ) DIAGNOSI CERTA DI IVU FEBBRILE urinocoltura positiva se procalcitonina >0,8 -1 = PIELONEFRITE Se procalcitonina <0,8 -1 = CISTOPIELITE Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Diagnosi presunta di IVU febbrile Quando ricoverare ? Neonato e lattante <90 gg Quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito) Famiglia inaffidabile Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata Terapia primo episodioIVU febbrile In attesa esito URINOCOLTURA ( 48 ore ) terapia antibiotica empirica in base alle resistenze locali . Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Terapia primo episodio IVU febbrile TERAPIA PER OS - buone condizioni generali non problemi assunzione per os disidratazione lieve Buona compliance - AMOXICILLINA+CLAVULANICO : 50 mg/kg in 3 dosi - CEFIXIME : 8 mg / kg in monodose Durata : 10 giorni Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Terapia primo episodio IVU febbrile TERAPIA EV - paziente settico neonato età < 2 mesi vomito persistente disidratazione medio-grave scarsa compliance CEFTRIAXONE : 50-75 mg/kg ogni 24 ore CEFOTAXIME : 100-150 mg /kg in 3 dosi AMINOGLICOSIDE :in monosomministrazione Durata : 10 giorni ( fino a 14 giorni in caso di sepsi ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Gentamicina : 7.5 mg/kg/die Tobramicina : 5 mg/kg/die Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere in meta-analisi di trials controllati e randomizzati (Contopoulos-Ioannidis,2004) Gentamicina : 7.5 mg/kg/die Tobramicina : 5 mg/kg/die Amikacina : 15 mg/kg/die Netilmicina : 6-9 mg/kg/die Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Antibiotic treatment for pyelonephritis in SCELTA ANTIBIOTICO BMJ published online 4 Jul 2007 Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled non-inferiority trial Giovanni Montini, Antonella Toffolo, Pietro Zucchetta, Roberto Dall'Amico, Daniela Gobber, Alessandro Calderan, Francesca Maschio, Luigi Pavanello Paolo Molinari, Dante Scorrano, Sergio Zanchetta, Walburga Cassar, Paolo Brisotto, Andrea Corsini, Stefano Sartori, Liviana Da Dalt, Luisa Murer and Graziella Zacchello 28 Unità di pediatria Nord-est Italia 2000-2005 502 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) Studio IRIS Trattamento random 2 gruppi AB per os ( amoxi-clav. )e AB ev ( ceftriaxone ) Non differenze nei risultati nella risposta clinica in acuto Comparazioni esiti cicatriziali (SCAR ) a 12 mesi dall’IVU ( DMSA controllo ) Non differenze nei due gruppi per esiti cicatriziali Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

INIZIO TERAPIA ANTIBIOTICA Il ritardo nel trattamento della pielonefrite porta ad un maggior rischio di cicatrici renali ? L’ipertensione, proteinuria e IRC sono secondarie alla presenza di cicatrici renali . AAP raccomandava il trattamento precoce Nord-est Italia 2000-2005 287 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) Trattamento AB da < 1 giorno a >- 5 giorni Esecuzione DMSA dopo 12 mesi Studio IRIS Il trattamento antibiotico precoce non ha un un effetto significativo nell’incidenza delle successive scar renali Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Esame urine ed urinocoltura Eseguire sempre l’esame urine associato all’urinocoltura ( frequenti falsi positivi nelle urinocoltura ) Nel paziente ospedalizzato è preferibile eseguire due urinocolture con esame urine prima di iniziare la terapia antibiotica Ripetere esame urine ed urinocoltura dopo 72 ore dal’inizio della terapia antibiotica Non sono necessari controlli ematochimici se buona risposta clinica Valutazione dell’antibiogramma Se urinocoltura negativa valutare altre patologie ( ad eccezione dei casi che hanno iniziato la terapia prima dell’esecuzione urinocoltura) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Indagini strumentali ECOGRAFIA VIE URINARIE SCINTIGRAFIA CON DMSA CISTOGRAFIA MINZIONALE OBIETTIVI Identificare la presenza di fattori di rischio per RICORRENZA di IVU Identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento chirurgico o medico Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Indagini strumentali Non c’è a tutt’oggi consenso unanime su quali esami radiologici fare e in quali categorie di bambini ( ad eccezione dell’ecografia ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prima IVU febbrile (2-36 mesi) e non fattori di rischio Ecografia vie urinarie Patologica o fattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi STOP NO SCAR SCAR

ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE Tutti i bambini con primo episodio di IVU febbrile devono essere sottoposti ecografia delle vie urinarie per valutare la presenza di malformazioni associate Il 30 -40 % dei bambini con IVU alte vie ha un RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renale – idronefrosi Ipoplasia – displasia renale Dilatazione uretere Anomalie vescicali Calcolosi Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renale Idronefrosi RVU Stenosi del giunto RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

ECOGRAFIA PATOLOGICA L’indagine ecografica secondo alcuni autori permette l’identificazione dell’87 % dei RVU Alcuni studi ( vecchi !) affermano invece che anche RVU gravi coesistono con ecografie normali Durante svuotamento 9,7 mm 3,5 mm 1’dopo svuotamento Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

ECOGRAFIA PATOLOGICA Ureterocele Importanza ecografia Vescicale Dilatazione sbocco uretere Sulla vescica Ureterocele Importanza ecografia Vescicale Calcolosi Spessore vescica

FATTORI DI RISCHIO Ecografia fetale patologica Familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle) Scarsa affidabilità del nucleo familiare Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prima IVU febbrile (2-36 mesi) e non fattori di rischio Ecografia vie urinarie Patologica o fattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi STOP NO SCAR SCAR

Mancato consenso su esecuzione CUM in bambini senza CUM e RVU Mancato consenso su esecuzione CUM in bambini senza anomalie ecografiche Recenti studi suggeriscono che l’identificazione del RVU è ininfluente ai fini della prevenzione del danno acquisito Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

CISTOGRAFIA MINZIONALE Consigliata esecuzione dopo almeno3-4 settimane dall’IVU Valutazione e grado RVU Valutazione uretra e dello svuotamento vescicale Elevata concordanza radiologi Esposizione RX - - Cateterizzazione Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

RVU Gli studi hanno dimostratoche il RVU fino al grado III può risolversi spontaneamente nei primi anni di vita . Non c’è consenso unanime sulle indicazioni chirurgiche e la gestione dei pazienti con RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

RVU RVU PRIMITIVO difetto anatomico a livello giunzione vescico-ureterale RVU SECONDARIO a valvola uretra posteriore (VUP ) instabilità detrusionale vescica neurologica Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

RVU RVU congenito RVU classico Caratteristiche Sesso M/F 4:1 1:10 Frequenza Maschi primi mesi di vita Femmine Danno renale all’esordio frequente raro Scintigrafia Displasia diffusa Danno focale (scar ) Grado RVU elevato tutti Associazioni malf vescicali Frequente Prognosi Poco conosciuta Prevenzione IVU ricorenti Famigliarità Possibile

NEFROPATIA DA REFLUSSO RVU 5° grado Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

RVU bilat con diverticolo paraureterale RVU 3° grado bilat RVU bilat con diverticolo paraureterale Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

RVU 3° grado a dx e 4° grado a sx Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

CUM NEGATIVA Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

ECO POS ITIVA E CUM NEGATIVA ECO POS ITIVA E CUM POSITIVA RVU IV-V

URETRA NORMALE VALVOLA URETRA POSTERIORE

CISTOSCINTI GRAFIA INDICAZIONI - controllo RVU nelle femmine Impossibile def. grado RVU Non visualizza URETRA Cateterismo Minor concordanza lettura esame Minor falsi - RVU Minor irradiazione gonadi Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prima IVU febbrile (2-36 mesi) e non fattori di rischio Ecografia vie urinarie Patologica o fattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi STOP NO SCAR SCAR

Scintigrafia renale con DMSA Identificazione difetti focali parenchimali ( ipocaptazione radioisotopi Tecnezio ) Valutazione funzione renale Eseguita in acuto : differenziazione pielonefrite e cistopielite Eseguita dopo 6-12 mesi :valutazione cicatrici renali (SCAR ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Follw-up IVU Esame urine ed urinocoltura nei mesi successivi all’ IVU febbrile solo in caso di sintomatologia clinica . Non sono necessari controlli routinari dell’urinocoltura Se recidiva di IVU a pochi mesi di distanza dal primo episodio si consiglia esecuzione di CUM , anche se ecografia normale e assenza di fattori di rischio Se DMSA renale con scar si consiglia esecuzione di CUM Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Profilassi antibiotica Non ci sono ancora risultati scientifici certi sul ruolo e la durata della profilassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni ricorrenti Nitrofurantoina 1-2 mg /kg Cotrimossazolo 10 mg / kg Amoxicillina+clavulanico 10 mg/kg Cefixime 3 mg /kg In monodose serale 1- Profilassi antibiotica serale in attesa di eseguire la CUM 2- Profilassi antibiotica serale solo nei RVU 4°-5° grado Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Profilassi antibiotica La profilassi antibiotica riduce il rischio di ricorrenza di IVU ? Studio IRIS 22 unità pediatria Nord-est Italia 2000-2005 338 bambini da 2 mesi di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) senza e con RVU I-II-III grado Trattamento 2 gruppi random profilassi/no profilassi per 12 mesi Esecuzione DMSA dopo 12 mesi La profilassi antibiotica non riduce il rischio di ricorrenza di IVU nei bambini senza o con RVU non severo ( fino al III grado ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Corretta informazione e comunicazione ai genitori Usare metodi strumentali AFFIDABILI POCO INVASIVI ( radiazioni, cateteri ..) Coinvolgimento dei genitori nella decisione Valutare sempre la compliance dei genitori nel follow-up - Valutazione del costo Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -