Classificazione delle broncopneumopatie professionali (Maestrelli et al, in Rugarli Ed, in press)

Linee Guida per la Sorveglianza Sanitaria dei lavoratori esposti ad agenti irritanti e tossici per l’apparato respiratorio Distribuzione delle MP respiratorie denunciate all’INAIL - Industria e Agricoltura 2007 - %

MALATTIE POLMONARI DA POLVERI INORGANICHE: PNEUMOCONIOSI Malattie che risultano dall’accumulo di polvere(*) nei polmoni e dalle reazioni del tessuto alla sua presenza (B.I.T., 1971). (*) aerosol di particelle solide di natura inorganica.

PNEUMOCONIOSI Deposizione delle polveri: - diametro - ventilazione Meccanismi di difesa polmonare: - filtro nasale - tosse, broncospasmo - clearance mucociliare (rapida, 24h) - macrofagi (lenta, ~30 mesi)

PNEUMOCONIOSI Fibrosi interstiziali nodulari: - silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice) Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco Fibrosi da polveri “inerti”: - ferro - antimonio - (stagno, bario, alluminio, SiC) Granulomatosi: - berillio - metalli duri (Co, WC)

SILICOSI: Pneumoconiosi da quarzo, tridimite, cristobalite Industria estrattiva Laterizi e ceramica Refrattari Vetro Sabbiatura Fonderie Abrasivi Lavorazione pietre Cemento

SILICOSI: Patogenesi Silanol groups (Si-OH) e fratture dei cristalli Si-, SiO- + H2O OH- = ROS, (>iNOS NO = RNS) Perossidazione lipidica membrane cellulari/danno DNA Danno cellule epiteliali/macrofagi Si-OH = PAMP: Attivazione macrofagi (NFkB) TNFa, IL-1/6, LTB4, PAF = reclutamento cellule infiammatorie (Macrofagi, PMN, Linfociti) TGFa = proliferazione pneumociti 2° tipo PDFG, IGF-1, TGFb/PGE2 = fibroblasti collagene TNFa, IL-1: attivazione DC T e B cells (policlonale)

SILICOSI: Patogenesi

Noduli silicotici ialinizzatai e collagenizzati in un linfonodo

Sezione spessa di polmonbe e linfonodi regionali. Configuarazione nodulare dei noduli silicotici nel parenchima polmonare. Le zone scure sono depositi antracotici. Noduli collegeni anche nei linfonodi.

SILICOSI: Quadro clinico Asintomatico Bronchite cronica BPCO

Forme di silicosi (EUR14768, European Communities, Luxembourg 1997) silicosi cronica minima intensità di esposizione (polvere respirabile):                                                               i.     >0.05 mg/m3 se durata di esposizione è < 20 anni;                                                              ii.     >0.10 mg/m3 se durata di esposizione è <10 anni; minima durata di esposizione: 5 anni massimo periodo di latenza: non fissato   silicosi accelerata minima intensità di esposizione: >40% di quarzo libero nella polvere respirabile; minima durata di esposizione: 2 anni massimo periodo di latenza: 2 anni silicosi acuta minima intensità di esposizione: >80% di quarzo libero nella polvere respirabile; minima durata di esposizione: 6 mesi massimo periodo di latenza: 1 anno.

Silicosi acuta Alkgun et al. Silicosis in Turkish denim sandblasters Occup Med 2006; 56:554-8 Jiang et al. Accelerated silicosis in workers exposed to agate dust in Guangzhou, China Am J Ind Med 2001; 40:87-91 Cohen et al. Accelerated silicosis with mixed-dust pneumoconiosis in a hard-metal grinder J Occup Med 1999; 41: 480-5 Zanin et al. Acute silicosis in jewelry casting G Ital Med Lav Ergon 1999; 21: 266-70 Duchange et al. Acute silicosis Observation of 6 cases Rev Mal Respir 1998; 15: 527-34 Vincent et al. Connective tissue disease due to intentional inhalation of scouring powder Eur Respir J 1996; 9: 2688-90

SILICOSI: Diagnosi Anamnesi Rx Torace TAC alta definizione Esclusione di altre malattie

SILICOSI: Diagnosi differenziale Tbc miliare Sarcoidosi Carcinoma polmonare Insufficienza cardiaca sin. Carcinosi miliare Micosi Leucemia, linfogranuloma

SILICOSI: Complicanze Insufficienza respiratoria Cuore polmonare cronico Tubercolosi Carcinoma bronchiale S. di Caplan

Coal worker’s pneumoconiosis Semplice: coal nodule + nodulo silicotico (SiO2>5%) + enfisema focale Fibrosi massiva: masse fibrotiche >1 cm + necrosi Fibrosi progressiva

Enfisema focale attorno a antracosi attorno ad un bronchialio respiaratorio che è allargato per atrofia del mmuscolo liscio.

Antracosi del polmone a sx: Macrofagi + polvere, minima fibrosi , aspetto stellato CWP: antracosi e nodulo silicotico: centro ialino (IgG), lamelle collagene cellule mono nucleari: macrofagi linfociti

Enfisema diffuso + iniziale CWP

CWP:massiva

PNEUMOCONIOSI Fibrosi interstiziali nodulari: - silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice) Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco Fibrosi da polveri “inerti”: - ferro - antimonio - (stagno, bario, alluminio, SiC) Granulomatosi: - berillio - metalli duri (Co, WC)

Pneumoconiosi da polveri “miste” polveri di fonderia polvere di caolino (silicato idrato di Al) industria ceramica, cartaria, refrattari, cosmetici

PNEUMOCONIOSI Fibrosi interstiziali nodulari: - silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice) Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco Fibrosi da polveri “inerti”: - ferro - antimonio - (stagno, bario, alluminio, SiC) Granulomatosi: - berillio - metalli duri (Co, WC)

CASO CLINICO M. G. maschio 65 anni Anamnesi Familiare: negativa Anamnesi fisiologica: non ha mai fumato Anamnesi Lavorativa: dai 14 anni saldatore; ha utilizzato prevalentemente saldatrice ad arco elettrico. Da 10 anni in pensione.

Anamnesi Patologica Remota Settoplastica nel 1960. Ipoacusia da rumore non riconosciuta dall’INAIL. Diagnosi di Bronchite Asmatica nel 1999.

Anamnesi Patologica Prossima Tosse con espettorato mucopurulento da circa 10 anni Da 3-4 anni, in seguito a bronchite, lamenta dispnea da sforzo camminando velocemente in pianura. Saltuarie apnee notturne Saltuaria dispnea notturna Terapia: SERETIDE (salmeterolo 50mcg + fluticasone 500mcg) 1inal x 2

Esame Obiettivo Non segni di oculorinite Basi abbassate e ipomobili MV trasmesso con ronchi sparsi e sibili ant. Cuore : ndp Addome globoso Pressione Arteriosa 150/110 mmHg Frequenza Cardiaca 90 R

Prove di funzionalità respiratoria

Test al broncodilatatore

Diffusione del CO in apnea (singolo respiro)

Emogasanalisi

Altri accertamenti Visita allergologica: negativa NO aria espirata: 10 ppb Es. citologico espettorato indotto: neutrofili: 47% eosinofili: 1.2% linfociti: 5%

RX Torace Aumento della trasparenza polmonare di fondo Netta accentuazione della trama all’angolo epato-cardiaco di destra. Cuore nei limiti Aorta con stria calcarea all’arco Poco profondi i seni costo-frenici

TAC Torace ad Alta Risoluzione Buona l’espansione dei campi polmonari Esiste enfisema centrolobulare diffuso in entrambi i campi polmonari Minimo ispessimento, a carattere reticolare liscio, dell’interstizio Non intrappolamenti d’aria in espirio.

EPICRISI Presenza del fattore di rischio (fumi di saldatura) in anamnesi lavorativa Esposizione da ritenersi adeguata (circa 40 anni di lavoro) Presenza di malattia (BPCO confermata da esami strumentali) Assenza di altri fattori di rischio (fumo di sigaretta, altre rilevanti patologie pregresse)

Pneumoconiosi da polveri inerti

PNEUMOCONIOSI Fibrosi interstiziali nodulari: - silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice) Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco Fibrosi da polveri “inerti”: - ferro - antimonio - (stagno, bario, alluminio, SiC) Granulomatosi: - berillio - metalli duri (Co, WC)

Pneumopatia da metalli duri

Pneumopatia da metalli duri (hard metal disease) alveolite acuta - subacuta - febbre, tosse, dispnea - Rx: opacità ground-glass - BAL: polmonite desquamativa, cellule multinuceate bizzarre fibrosi interstiziale - tosse, dispnea, perdita peso, clubbing - Rx: opacità reticolomicronodulari - fibrosi parete alveolare, peribronchiolare, perivascolare

Pneumopatia da metalli Cobalto - HLA-DPB1 glu+ 69 (Potolicchio et al, Eur J Immunol 1999) Berillio (Richeldi et al, Science 1993) Alleli HLA che legano ioni divalenti e conferiscono sucettibilità

Pneumoconiosi granulomatose

BERILLIOSI leghe con rame, ceramiche elettronica, aerospaziale, nucleare, dentistica simile a sarcoidosi (Clinica, ACE, Rx, BAL, PFR, terapia) granulomi a cell. epitelioidi e mononucleari, non caseosi, fibrosi patogenesi: DTH in HLA-DPB1 glu69+ diagnosi: proliferazione linfociti con BeSO4 Proprietà: leggero, stabile, duro, senza proprietà magnetiche, buon conduttore; Rischio anche nell’estrazione e raffinazione Alte concentrazioni di fumi: polmonite chimica Sintomi:diaspnea, tosse , astenia L. Richeldi 1993: glu69 allele >90% vs 30% controls IARC 1993: carcinogeno umano Anche granulomatosi da zirconio?

BERILLIOSI Diagnosi (Berillium Case Registry 1983) 1. Esposizione professionale 2. Malattia polmonare compatibile 3. Evidenza radiologica di interstiziopatia fibronodulare 4. Alterazioni funzionali (restrittive, ostruttive, diffusione) 5. Alterazioni istopatologiche polmonari o linfonodali compatibili 6. Presenza di berillio in materiale biologico (polmone [>0.2 mg/g], linfonodi, urine) (almeno 4, 1 o 6 obbligatorie) Proprietà: leggero, stabile, duro, senza proprietà magnetiche, buon conduttore; Rischio anche nell’estrazione e raffinazione Alte concentrazioni di fumi: polmonite chimica Sintomi:diaspnea, tosse , astenia L. Richeldi 1993: glu69 allele >90% vs 30% controls IARC 1993: carcinogeno umano Anche granulomatosi da zirconio?

Pneumopatie da metalli Febbre fumi di ossidi di Zn Tracheobronchite, polmonite, ARDS Cd, Hg, ossido di vanadio, Zn cloruro, Ni, alogenati COPD Cd, acciaerie-fonderie-saldatura Asma platino, palladio, Ni, Cr , Co, vanadio, Zn Fibrosi ossidi di Fe, Sn, Ba, antimonio Granulomatosi Be, Al, zirconio,Ti, cerio, vitallio [Co?] ) Tumori polmonari radioattivi As, Cr, Ni, (Antimonio, Be, Cd, Co, Fe?[IPA, pirolisi])

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi (ILO 1980)

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi (ILO 1980)

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi (ILO 1980)

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi (ILO 1980)

Classificazione radiologica ILO - revisione 2000 - spessore  3 mm (localizzata o diffusa) se calcificazione = presente estensione: combinazione profilo/di fronte no diffusa se non obliterazione CPA nuovi simboli: aa - arteriosclerosi aorta at - inspessimento apicale cg - calcificazione non-pneumoconiotica me - mesotelioma pa - atelettasia piatta pb - bande parenchimali ra - atelettasia rotonda