La Stipsi

IL MECCANISMO DELLA DEFECAZIONE INTRODUZIONE – La Defecazione IL MECCANISMO DELLA DEFECAZIONE Peristalsi tratto distale Angolazione sfintere a 20 cm dall’ano Riflesso Gastro - Colico Riempimento del retto Innesco del RIA (contrattura dello sfintere interno) Percezione del bisogno di defecare Stimolo: stretch recettori rettali Ponzamento ed Evacuazione Relax Urgenza: stretch recettori rettali (spinali, plesso splancnico, nervi pudendi e elevatori dell’ano) Contrazione volontaria azione sullo sfintere esterno Espulsione delle feci (VII, X, n. Frenico, n Splancnici, n Sciatico)

Definizione “classica”: INTRODUZIONE Definizione “classica”: STIPSI “Un inadeguato numero di defecazioni settimanale” Meno di 3 evacuazioni settimanali STIPSI - Più di 3 evacuazioni giornaliere DIARREA Secondo l’EZIOPATOLOGIA 1 SLOW TRANSIT miopatia del m. liscio neuropatia (disfunzione o incoordinazione) 2 DYSSYNERGIC OR OBSTRUCTIVE alterata espulsione a livello anorettale 3 IBS con normale funzione del pavimento pelvico senza alterazioni del transito

1. STIPSI FUNZIONALE definizione di Roma II INTRODUZIONE 1. STIPSI FUNZIONALE definizione di Roma II “due dei seguenti sintomi per più di 12 settimane, anche non consecutive, nei 12 mesi precedenti in assenza di giustificazioni strutturali o biochimiche”. Straining ≥ ¼ della defecazioni Feci Dure ≥ ¼ delle defecazioni Senso di incompleto svuotamento ≥ ¼ delle defecazioni Senso di ostruzione anorettale ≥ ¼ delle defecazioni Aiuto manuale ≥ ¼ delle defecazioni Meno di 3 evacuazioni settimanali In assenza di criteri per IBS e senza assunzione di lassativi.

2.OUTLET ALTERATO: DISCHEZIA INTRODUZIONE 2.OUTLET ALTERATO: DISCHEZIA Ostacolata evacuazione a livello ano-rettale Pelvi con prolasso e rettocele ant. e post. Pediatria APPRENDIMENTO STIMOLO ENCOPRESI

Alvo Alterno FASI DI STIPSI (transitorie) INTRODUZIONE 3. IBS variante constipation Alvo Alterno FASI DI STIPSI (transitorie) DOLORE ADDOMINALE (12 SETTIMANE / 12 MESI) METEORISMO STIPSI (< 3 EVACUAZIONI / SETTIMANA) IDENTIFICA VERIFICA APPROFONDIRE ALTRI EVENTUALI SINTOMI ANAMNESI (peso, sangue, età >50aa, familiarità, notte, farmaci) E.O. (Febbre, Anemia, Masse, Artriti…) LABORATORIO ESCLUDI [Malagelada, Int. J. Clin. Pratic. January 2006]

Aterosclerosi cerebrale Lesioni Cerebrospinali APPROCCIO AL PAZIENTE STIPSI ACUTA A CARATTERE TRANSITORIO Funzionale transitoria Ipomotilità riflessa 3. Gravidanza 4. Disturbi del SNC 5. Intossicazioni 6. Farmaci Variaz. dieta Variaz. abitudini Digiuno prolungato Immobilizzazione Chirurgia Colica renale Colica biliare Ulcera duodenale Pancreatite Acuta STIPSI ACUTA Farmaci Gravidanza Tossici (Pb…) Meningite Aterosclerosi cerebrale Lesioni Cerebrospinali

STIPSI CRONICA STIPSI CRONICA IBS Neurologia Reumatologia Farmaci APPROCCIO AL PAZIENTE STIPSI CRONICA 1. Fattori Meccanici 2. Malformazioni 3. Disturbi Endocrini e Metab. 4. Antalgica 5. Psicogena o legata al SNC IBS Neurologia Reumatologia Farmaci Tumori Stenosi Aderenze, Ernie Cp. Estranei Mielo Meningocele Spinalizzati Sclerodermia STIPSI CRONICA Fase di stipsi delle IBS Hirschsprung Megacolon Depressione Ateros.cerebrale Anoressia mentale S. somatizzazione Ipotiroidismo Iperparatiroidismo Porfiria Ipokaliemia Fistole anali Ascessi perineali Emorroidi Ragadi

Farmaci associati a Stipsi APPROCCIO AL PAZIENTE Farmaci associati a Stipsi Class Example Anticholinergics Antidepressants Amitriptyline Antiparkinson drugs Benztropine Antipsychotics Haloperidol Antispasmodics Dicyclomine Analgesics Nonsteroidal anti-inflammatory Ibuprofen Neurally acting agents Opiates Morphine, codeine, loperamide Adrenergics Clonidine, ephedrine, terbutaline Anticonvulsants Phenytoin Antihistamines Diphenhydramine Antihypertensives B-blockers, diuretics Calcium channel blockers Verapamil Vinca alkaloids Vincristine Cation-containing agents Aluminium Antiacids Barium sulfate Oral contrast agents Calcium Antiacids, supplements Iron supplements Ferrous solfate

Dimensioni del problema EPIDEMIOLOGIA Dimensioni del problema PREVALENZA (Paesi Occidentali US, UK, Canada) Popolazione gen: 10 % - 15 % Età pediatrica: 3 % - 10 % Geriatria Maschi 30% - Femmine 40% Età Geriatrica Maggiore incidenza: classi econ. meno elevate, maschi femmine 30% 40% Am. J. G. 05, American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force

39,8% 29% PREVALENZA In Italia 175 femmine 118 maschi EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA In Italia 654 pz >18aa consecutivi in visita al MMG per qualsiasi motivo (44,8% completano) 175 femmine 118 maschi 39,8% 29% (self-reported constipation), or using a VSAQ (0-10). Scende a 21,39% se Stipsi in base ai sintomi (>/=2 criteri ROMA II) DISCHEZIA 27% “self-reported constipated”, 55% “symptom-based constipate” CHRONIC CONSTIPATION IN PRIMARY CARE: AN ITALIAN STUDY OF PREVALENCE C. Cottone, G. Disclafani MMG, SIMG, Palermo, Italy

DISORDINI FUNZIONALI (%) EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA In Italia PEDIATRIA 2 % Disordini Funz (194 /9660) DISORDINI FUNZIONALI (%) DEFECAZIONE ENCOPRESI [ Miele e al. Pediatrics, 2004]

Diario Settimanale dell’alvo APPROCCIO AL PAZIENTE Approccio al Paziente ANAMNESI Frequenza delle evacuazioni indipendentemente dall’uso di lassativi Aspetto delle feci Durata della stipsi Presenza di dolori addominali Abitudini di vita (cibi, bevande, fumo) Attività fisica e professione Utilizzo di farmaci o altri prodotti Segnali di allarme Storia PERDITA PESO, DOLORE, SANGUE, >50 aa Anamnesi CANCRO GI IBD Esame Obiettivo MASSE, PROLASSO, Laboratorio ANEMIA, LEUCOCITOSI, THS, Ioni Diario Settimanale dell’alvo Data Ora Straining Consistenza Urgenza Manovre digitali Farmaci diario Scott Bleser, DO • Stephen Brunton, MD • Blaine Carmichael, RN, MPAS, PA-C Kevin Olden, MD • Randolph Rasch, PhD, FNP, FAANP • John Steege, MD, Consensul Panel

ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO APPROCCIO AL PAZIENTE ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO NON SINTOMI SPECIFICI FEBBRE FLOGOSI DOLORE CALO PESO ASTENIA ANORESSIA DISCHEZIA SANGUE VIVO COLONSCOPIA COLON TC ES BIOUMORALI TRANSITO ? ECOGRAFIA CLISMA OPACO DEFECOCRAFIA MANOMETRIA

Utilità non dimostrata in letteratura DIAGNOSTICA TEST DI LABORATORIO? Primo Livello Emocromo, Profilo Biochimico, Calcemia, Glicemia, Funzionalità Tiroidea, Secondo livello Elettroforesi proteica, porfirine urinarie, PTH, cortisolemia, Utilità non dimostrata in letteratura (Se si esclude studi su stipsi e disordine del metabolismo) [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

RX addome? scarsa evidenza dell’utilità DIAGNOSTICA RX addome? Non informazioni tempo di transito Indicazione Corretta?? scarsa evidenza dell’utilità 112 articoli[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005] 9 cm MEGACOLON

SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ? DIAGNOSTICA SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ? AGA: Raccomandazione alla endoscopia nella stipsi cronica ASGE: La stipsi cronica non è inclusa nelle indicazioni alla endoscopia

SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ? DIAGNOSTICA SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ? 162 articoli 1 studio retrospettivo [Pepin, Gastroint.Endosc. 02] 563 pz (358 colonscopie + 205 sigmoidoscopie) cancro del colon - 1,6% 14,4% - adenomi simile ai dati ottenuti dallo screening per cancro

Studi insufficienti per valutare efficacia DIAGNOSTICA CLISMA OPACO ? Indicazioni varie Indicazione Stipsi Stipsi 22% Lesioni organiche 0% Studi insufficienti per valutare efficacia 207 articoli, [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005] 791 pz Retrospettivo 62 pz Prospettico

TEST FISIOLOGICI MANOMETRIA ANORETTALE BALLOON EXPULSION TEST DIAGNOSTICA TEST FISIOLOGICI Esami di secondo livello, centri specializzati, STUDIO DEI TEMPI DI TRANSITO MANOMETRIA ANORETTALE BALLOON EXPULSION TEST DEFECOGRAFIA

Gold Standard per indagare stipsi DIAGNOSTICA TEMPI DI TRANSITO 2 tecniche: marcatori radioopachi uso più frequente scintigrafia costi più elevati la stipsi viene definita come ritenzione dei marker > del 20 - 40% (t. dip) Metodica con misure riproducibili nel 69% [Nam DCR, 01] Gold Standard per indagare stipsi

METODO “TRADIZIONALE” 10 indicatori / die x 10 giorni DIAGNOSTICA TEMPI DI TRANSITO METODO “TRADIZIONALE” BOLO 30 indicatori RX multipli Fino a 80% eliminati (metodo preciso) Fino a 13 radiogrammi (Età fertile Inaccettabile) ESPERIENZA PADOVANA EQUILIBRIO 10 indicatori / die x 10 giorni RX unico 11 giorno (elaborazione matemantica) Sufficientemente preciso [Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

Tempi di transito Normali (h ± σ) DIAGNOSTICA TEMPI DI TRANSITO Mantenere Abitudini Preparazione Farmaci Traccia di Bario ? (Pd +) Radiazioni Ionizzanti Tempi di transito Normali (h ± σ) Colon dx Colon sx Sigma Retto Totale 19,5 ± 6 6,4 ± 4,9 7,7 ± 5 33,6 ± 8,3 [Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

MANOMETRIA ANORETTALE DIAGNOSTICA MANOMETRIA ANORETTALE Notevoli differenze sia nella valutazione che nella interpretazione dei dati Concordi su: il solo pattern obstructive or dyssynergic ottenuto durante il test non è sufficiente a far diagnosi” 742 studi, [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005] STIPSI CRONICA MEGACOLON

Metodica non standardizzata DIAGNOSTICA BALLOON EXPULSION TEST 45 studi, Metodica non standardizzata studio controllato FP=0-16% [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

DEFECOGRAFIA Indicazione Corretta? DIAGNOSTICA CONTROLLO INTUSSUSCEZIONE RETTO PROLASSO RETTALE [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

(negli uomini solo su specifica indicazione) DIAGNOSTICA DEFECOGRAFIA Cause extrarettali Pavimento Pelvico DONNE molte indicazioni (dispareunia, Incontinenza urinaria…) SEMPRE CISTO COLPO DEFECOGRAFIA (negli uomini solo su specifica indicazione) ENTEROCELE RETTOCELE S A V [Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

INTRODUZIONE Rettocele Anteriore

INTRODUZIONE Enterocele

S. Defecazione Ostruita INTRODUZIONE S. Defecazione Ostruita

S. defecazione Ostruita INTRODUZIONE S. defecazione Ostruita

TRATTAMENTO MEDICO “Caro dottore, faccio molta fatica ad andare di corpo; ci vado 1 volta ogni 3 – 4 giorni, le feci sono dure e devo spingere molto, cosa posso prendere?”

Lassativi: Il razionale TRATTAMENTO MEDICO Lassativi: Il razionale Fibre Solubili (Psyllium) Eff. massa Effetto PREBIOTICO BATTERI Butirrato + … Colonociti Fibre Insolubili, Sali, Bulking (SELG,PEG…) Eff. massa Effetto OSMOTICO ACQUA Irritanti (Senna,…) Effetto Irritativo SECREZIONE Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Evidenze a favore dell’aumento del numero delle evacuazioni TRATTAMENTO MEDICO Fibre Solubili (Guar, Psyllium, Oats) Evidenze a favore dell’aumento del numero delle evacuazioni Fenn 183 pz VS Placebo Ashraf 44 pz VS Placebo Dettmar 381 pz VS Other Lax Cheskin 10 pz VS Lactulose Rouse 112pz VS Placebo Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Fibre Insolubili (Wheat bran, Corn bran, Oats) TRATTAMENTO MEDICO Fibre Insolubili (Wheat bran, Corn bran, Oats) effetto placebo: non attualmente raccomandabili Bradiali 24 pz VS Placebo Anderson 40 pz VS Non fibre Graham 10 pz VS Corn Bran Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Stool Softeners (ducosolate di Na e di Ca) TRATTAMENTO Stool Softeners (ducosolate di Na e di Ca) Ci sono dati insufficienti per il loro utilizzo nella Stispi cronica Hanno una efficacia comunque minore del Psyllium Hyland 34 pz VS Placebo Castle 15 pz VS Placebo Fain 46 pz VS None Mc Roie 170 pz VS Psyllium Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

PEG – SELG - ISOCOLAN Lassativi Osmotici TRATTAMENTO Lassativi Osmotici PEG – SELG - ISOCOLAN effetto significativo su frequenza evacuazioni e consistenza delle feci IDROSSIDO Mg Non dati sufficienti per consigliarne l’uso (solo 1 trial, 64pz 8 settimane) Bass 24 pz VS Placebo Sanders 47 pz VS Lattulosio Wesswlius 103 pz VS Placebo Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Osmotici (Lattulosio) TRATTAMENTO MEDICO Osmotici (Lattulosio) effetto significativo su frequenza evacuazioni e consistenza delle feci Andorsky 32 pz VS Placebo Cleveland 23 pz VS Lattulosio Corazziari 48 pz VS Placebo Corazziari 70 pz VS Placebo Di Palma 151 pz VS Placebo Freedman 57 pz PEG VS Lattulosio Attar 99 pz PEG VS Lattulosio Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Lassativi Stimolanti – Irritanti (Senna) TRATTAMENTO MEDICO Lassativi Stimolanti – Irritanti (Senna) Non ci sono dati sufficienti per raccomandarne l’uso nella stipsi cronica (Melanosi Colica) Connolly 194 pz VS Lattulosio Mc Lennan 50 pz VS Na Picosulfato McCallum 23 pz VS Fibre Rider 51 pz VS Bisoxantina Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Erbe e Terapie alternative TRATTAMENTO MEDICO Erbe e Terapie alternative Incidenza in Gastroenterologia, UK [Kong Sc e al. J. Clinic. Gastroenterology, 1005]

Erbe e Terapie alternative – nelle IBD TRATTAMENTO MEDICO Erbe e Terapie alternative – nelle IBD 28% (156/552) CAM 2,8 rimedi /pz Terapie alternative 20.5% Omeopatia 48 Erboristeria 41 Pranoterapia 15 Agopuntura 12 Terapie complementari 7.5 % Dieta 34 Esercizio Fisico 25 Preghiere/ Aiuto spirituale 15 Massaggi 15 Rilassamento 14

Erbe e Terapie alternative TRATTAMENTO MEDICO Erbe e Terapie alternative Molte combinazioni con senna o psyllium Non ci sono informazioni sull’efficacia negli adulti con stipsi cronica L’Olio Minerale è superiore a lassativi basati sulla senna nella pop. Pediatrica [Tolia V et al. Aliment. Pharmac. 1992] [Sondheimer et al. J. Pediatr. Gastr. Nurs 1982] Bio-feedback non ci sono studi controllati Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Tegaserod (5-HT agonista) TRATTAMENTO MEDICO Farmaci ad azione centrale Tegaserod (5-HT agonista) Efficace su frequenza, straining, consistenza Approvato da FDA per >65 aa con IBS con stipsi o con Stipsi Cron. può indurre diarrea Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica TRATTAMENTO CHIRURGICO LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica Il ruolo della chirurgia è controverso Indicato per Megacolon o MegaRetto La procedura attualmente più indicata è Colectomia subtotale laparoscopica con anastomosi ileorettale Anastomosi con suturatrice meccanica circolare in laparoscopia A. Iannelli e al., Laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit constipation Surg Endosc (2006)

LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica TRATTAMENTO CHIRURGICO LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica OUTCOME Peri - Operatorio (14 pz) Post - Operatorio (17pz) Tempo medio 153 min Qualità vita < pop. Gen (p<0,05) Conversioni 7% (SF-36 score) Complicanze 28,6% Ospedalizzaz 6 (3-15) [Cliff Sample e al. Soc. Surg. Alim. Tract, 2005] Outcome Post- Chirurgico

…la Qualità di vita STRESS elevato 50 % COSTI …la Qualità di vita STRESS elevato 50 % [Wald e al. Gastroen. 1989,] 50 pz, controllato DEPRESSIONE stipsi > controlli (p <0,05) [Grotz e al. Gut. 1994] 184 pz, controllato Transito Normale

…la Qualità di vita dist. somatizzaione, dist. Ossessivi compulsivi, COSTI …la Qualità di vita dist. somatizzaione, dist. Ossessivi compulsivi, depressione, ansietà [Towers e al, J.A.G.S. ] 36 pz, controllato stipsi > controlli (p < 0,05)

La qualità di vita Situazioni frequenti Uso inappropriato ed eccessivo COSTI La qualità di vita Situazioni frequenti Uso inappropriato ed eccessivo 70% assistenti domiciliari effettuano prescrizioni Di questi una piccola percentuale accusava stipsi [Harari, J.A.G.S. 1993, Primrose, A.A. 1987] Effetti Collaterali dei Lassativi deidratazione => disionemia motilità => C. Catartico altri cefalea, astenia, calo appetito, diarrea

Farmaci USA UK 2,5 milioni di visite /anno COSTI Farmaci USA 2,5 milioni di visite /anno 5 milioni di prescrizioni (1981) - OTC $ 365 milioni / anno (1985) [Dennison e al Pharmacoeconomics 2005] UK - 10,9 milioni di prescrizioni (1995) Prescr. £ 20 milioni OTC £ 17 milioni [Christie e al Pharmacoeconomics 2002]

UK £ 85 -96 / 3 mesi a paziente (1999-2000) COSTI Farmaci UK £ 85 -96 / 3 mesi a paziente (1999-2000) PEG + E vs LATTULOSIO riduce di £11 /pz [Christie e al Pharmacoeconomics 2002] VISITE FARMACI DOMIC BIOUMOR

NON ALTERAZIONI ORGANICHE ROMA II CONCLUSIONI Stipsi funzionale “…un problema molto diffuso” ETA’ NON ALTERAZIONI ORGANICHE ROMA II

ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO <50AA o >50aa Colon neg. CONCLUSIONI ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO Stipsi NON SINTOMI SPECIFICI <50AA o >50aa Colon neg. NON SINTOMI SPECIFICI FEBBRE FLOGOSI DOLORE CALO PESO ASTENIA ANORESSIA DISCHEZIA o SANGUE VIVO APPROFONDIRE BIOUMORALI 1 e/o 2 livello Organica ?

ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO <50AA o >50aa Colon neg. CONCLUSIONI ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO Stipsi NON SINTOMI SPECIFICI <50AA o >50aa Colon neg. NON SINTOMI SPECIFICI FEBBRE FLOGOSI DOLORE CALO PESO ASTENIA ANORESSIA DISCHEZIA o SANGUE VIVO APPROFONDIRE BIOUMORALI 1 e/o 2 livello + - TEMPI TRANSITO NORMALE OUTLET DEFECOGRAFIA SLOW TRANSIT MANOMETRIA PROCTOLOGIA

“…disegnare la terapia sul pz” CONCLUSIONI “…disegnare la terapia sul pz” Stile di Vita Es Bioumorali Idratazione Tempi di transito lattulosio 3g psyllium 10 g PEG + E 0,5 l (2 sett) RIVALUTARE

FALLOPPIO VESALIO DACUAPENDENTE COLOMBO

Aggiornamenti in Gastroenterologia La Stipsi; un percorso attraverso la diagnosi differenziale, la gestione ed il trattamento ambulatoriale del paziente G.C. Sturniolo Università degli Studi di Padova