Le nuove giornate pediatriche Perugine, settembre 2005. Highlights in pediatria d’urgenza. Il caso clinico dell’esperto con discussione. Egidio Barbi, Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo , Trieste. Email: ebarbi@libero.it

Perugia 2005 Pediatria d’emergenza : “For the braves only”. Ovvero racconto interattivo in un solo atto di una emergenza pediatrica. Attori : Maria: la pediatra di basso profilo Paola : giovane anestesista un pò cruda Anna : anestesista che “se li porta bene” Ugo : chirurgo prestante Marino : il pediatra carismatico Mattia : un bambino che convulsiva….. Pericle : statista ateniese.

in una ventosa serata di marzo in un prestigioso nosocomio del profondo nord-est… il 118 porta un bambino con febbre alta e primo episodio convulsivo Mattia ( 15 mesi, circa 10 kg ) diarrea e febbre da 3 giorni, nelle ultime 24 ore circa 20 scariche liquide , ha bevuto 2.4 litri di Dicodral alle 3 di notte la mamma sente un rumore e lo trova a letto rigido, prono, revulsione bulbi oculari, privo di coscienza

Arriva in PS dopo 15 minuti circa ipertono generalizzato, privo di coscienza, revulsione bulbi oculari,freddo, marezzato, TC 40,8 , FC 198, e.o ndp per il resto ossigeno a 10 l/m con SaO2 99% Ore 3.17 : tachipirina 200 mg rettale Ore 3.19 : valium 5 mg rettali 0re 3.25 : valium 5 mg rettali Ore 3.35 : chiamato primo anestesista per difficoltà a reperire accesso venoso, difficoltà persistente……siamo oltre 30’ di crisi continua..

Stato di Male Epilettico Convulsioni continue di durata > a 30 minuti Convulsioni intermittenti di durata > a 30 m’ senza recupero di coscienza tra le crisi

Stato di Male Epilettico 1/3 Episodio iniziale di epilessia 1/3 Epilessia gia’ conosciuta 1/3 Insulti acuti del SNC

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO SE 1. Valutazione e stabilizzazione ABC 2. Interrompere l’attività convulsivante, considerare protezione vie aeree, considera sondino orogastrico. 3. Correggere eventuali cause e prevenire complicanze sistemiche 4. Prevenire la ricorrenza delle crisi/stato di male refrattario (crisi durata >60 minuti)

chiamata di aiuto….il pediatra si rilassa ma: ore 4 arriva anestesista anziano reperibile ma la vena non si trova e il tempo vola….. 4.10 chirurgo per eventuale accesso cruento 4.15 pediatra carismatico reperibile in quel momento già in Ospedale per urgenza oncologica…discussione….. Mattia è in O2 5 l/min, parametri vitali stabili, in ipertono, sempre senza coscienza non c’è un “team leader” , nessuno decide, sono le 4.25 ( 80’ in convulsione)

Fisiopatologia dello stato di male epilettico SNC > Flusso sanguigno > Metabolismo > Consumo O² > Consumo glucosio > CO² > Acido lattico SNA SIMPATICO • Ipertensione • Iperglicemia • Tachicardia Insufficienza respiratoria •Acidosi lattica •Ipotensione •Ipossia •Ipoglicemia •Iperkaliemia •Ipertermia Morte cellulare

Risk factors for fatality and neurological sequelae after status epilepticus in children. Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92. 234 patients enrolled, 45 patients (19.2 %) showed poor outcomes, namely early death in 9 and neurological sequela in 36. Acute neurological insult and progressive neurological disease as the cause of SE were very significantly related to poor outcome

Risk factors for fatality and neurological sequelae after status epilepticus in children. Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92. We excluded 21 patients with the etiology of acute neurological insult and progressive neurological disease and then reanalyzed risk factors in the remaining 213 patients. Twenty-nine patients (13.6 %) showed poor outcome, namely early death in 6 (2.8%) and neurological sequela in 23 (11.8%). Seizure duration of more than 2 hours (OR = 12.73, p = 0.000) and moderate to severe asthmatic attack (OR = 31.61, p = 0.010) were associated with poor outcome.

outcome determinato soprattutto dalla causa The treatment of convulsive status epilepticus in children ( The status epilepticus working party ). Arch Dis Child 2000, 83:415-419. outcome determinato soprattutto dalla causa la durata è però importante per l’outcome più lunga la crisi più è difficile da trattare Mortalità del 4% Sequele neurologiche ( epilessia, deficit motori, difficoltà di apprendimento e problemi comportamentali ) nel 6% sopra i 3 anni e nel 29% sotto l’anno .

2. Interrompere l’attività convulsivante FARMACI Benzodiazepine diazepam 0,3 mg/Kg lorazepam 0,1 mg/Kg midazolam 0,2 mg/Kg  Fenitoina 18-20 mg/Kg  Fenobarbitale 20 mg/Kg

Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):623-6. Midazolam stopped 30 (75%) of 40 seizures and diazepam 23 (59%) of 39 (p=0.16). Buccal midazolam is at least as effective as rectal diazepam in the acute treatment of seizures.

Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating acute seizures in children. Epilepsy Behav. 2004 Apr;5(2):253-5. Seventy children aged 2 months to 15 years with acute seizures (febrile or afebrile) admitted to the pediatric emergency department Intranasal midazolam 0.2 mg/kg and intravenous diazepam 0.2 mg/kg Intranasal midazolam and intravenous diazepam were equally effective. The mean time to control of seizures was 3.58 (SD 1.68) minutes in the midazolam group and 2.94 (SD 2.62) in the diazepam group, not counting the time required to insert the intravenous line

A prospective, randomized study comparing intramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children. Pediatr Emerg Care. 1997 Apr;13(2):92-4. Twenty-four patients were enrolled (13 midazolam, 11 diazepam). One patient in each group failed therapy Patients in the midazolam group received medication sooner (3.3 +/- 2.0 vs 7.8 +/- 3.2 minutes, P = 0.001) and had more rapid cessation of their seizures (7.8 +/- 4.1 vs 11.2 +/- 3.6, P = 0.047) than patients randomized to receive diazepam.

Comunque 80’ di crisi.. commento dal “PALS” : 1) Nei 2/3 dei casi danni neurologici irreversibili se lo Stato di Male Epilettico dura piu’ di 60 m’ 2) L’ incidenza di complicanze neurologiche e’ alta nei bambini piccoli Assicurare adeguata ossigenazione al snc Interrompere l’attivita’ convulsiva il piu’ presto possibile Approfondire la valutazione e trattare la causa sottostante

80’ di convulsione …..Pericle ( Atene 495-429 AC) Il segreto della felicità è la libertà, il segreto della libertà è il coraggio.

Intraossea e stato di male Am J Emerg Med. 1986 Nov;4(6):523-4. Intraosseous infusion of phenytoin. Intraosseous drug administration should be reserved for the rare critically ill child in whom vascular access proves impossible.

INTRAOSSEA: INDICAZIONI Pericolo di vita con fallimento di accessi venosi, raccomandata dopo 90 secondi di tentativi infruttuosi di ricerca di un accesso venoso Indicata formalmente nello stato di male senza accesso venoso ( Arch Dis Child 2000) Raccomandata sotto i 6 anni ma efficace a tutte le età

INTRAOSSEA: CONTROINDICAZIONI Infezioni : osteomielite, cellulite Traumi locali: frattura, ustioni Malattie dell’osso: osteogenesi imperfecta, osteopetrosi, osteoporosi

INTRAOSSEA : SEDI ALTERNATIVE 2 cm sopra e 1 cm anteriormente al malleolo mediale tibiale sulla linea mediana del femore distale, 2-3 cm sopra gli epicondili Sulla spina iliaca anterior superiore

…. la gioia assistenziale viene anche dal coraggio, Maria decide per tutti e mette la prima ( e unica) intraossea della sua vita ore 4.20 accesso intraosseo tibiale “classico” senza alcuna difficoltà, midazolam 2 mg ev, ore 4.25 cessa la crisi 120 cc di SF in 20 minuti, 50 cc di mannitolo al 20%, poi Isolyte P 250 cc con 2 fiale di Ca gluconato

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE Diazepam 0,3 mg/kg a velocita’ < 2 mg/minuto ( max 10 mg dose) o Lorazepan 0,1 mg/kg a velocita’ < 2 mg/minuto ( max 4 mg dose) 10 MINUTI Ripetere la dose eventualmente alternando i farmaci Fenitoina 18-20 mg/kg a velocita’ < 1mg/kg/minuto (max singola dose 1g) Fenobarbitale 20 mg/kg a velocita’ di 1-2 mg/kg/minuto (max singola dose 1 g.) TERAPIA STATO DI MALE REFRATTARIO *Se impossibilita’ accesso vascolare: Diazepan rettale 0,5 mg/kg (Max 20 mg.) , Midazolam im.0,2 mg/ kg.

Stato di Male epilettico TERAPIA INFUSIONALE • Glucosalina 2-3 ml/ kg / ora Glucosio 0,5- 1 gr/ kg se ipoglicemia Vitamina B6 100 mg se eta’ < 2 anni Naloxone 0,1 mg/ kg se sospetta ingestione narcotici Vitamina B1 100 mg se sospetta ingestione alcolici

4. Prevenire la ricorrenza delle crisi (SE refrattario)  Anestesia generale indotta da: barbiturici inalazione anestetici (isofluorano)  Supporto cardiorespiratorio: intubazione endotracheale miorilassanti  Monitoraggio continuo: cardiorespiratorio ossimetria pulsatile EEG

TRATTAMENTO S.E. CON MIDAZOLAM BOLO ENDOVENA : 0,15 mg/Kg ( 150 gamma/kg). INFUSIONE CONTINUA EV. 0.03-0.3 mg/kg/hr ( 0.3 mg/kg/hr pari a 5 gamma/kg min) AUMENTARE di 1 gamma/Kg/m’ ogni 15 m’ fino a max 5 gamma/Kg/m’ alla prima ora e successivamente fino a max 7 gamma/kg/m’

Trattamento delle convulsioni e depressione respiratoria Trattamento delle convulsioni e depressione respiratoria. Arch Dis Child. 2002 Sep;87(3):225-6 56 seizures treated, 30 received lorazepam, 19 diazepam, and seven both drugs. In eight events (14%), there was documented respiratory depression following the administration of one or more doses of benzodiazepine; in six of these, multiple doses were given The doses used were often at the low end or less than the recommended dose for treatment of status epilepticus

Acute acid-base disorders associated with status epilepticus Acute acid-base disorders associated with status epilepticus. Mayo Clin Proc. 1994 Nov;69(11):1044-6. Arterial blood gas analysis performed immediately after admission revealed an acid-base abnormality in 32 of 38 patients (84%) . Respiratory acidosis was most common (N = 16; 42%) and occurred either alone or in combination with metabolic acidosis. Respiratory acidosis was not predictive of the final outcome. In our study patients, all acid-base abnormalities resolved spontaneously.

Ipercapnia : sintomi. Importante l’escursione più del valore assoluto Tremori grossolani Cefalea, sopore, carbonarcosi, coma Vasodilazione, tachicardia, sudorazione

Status epilepticus during acute hypercapnia: a case report Status epilepticus during acute hypercapnia: a case report. Intensive Care Med. 2005 Feb;31(2):314. Epub 2004 Nov 23.

Però non è finita qui…. ore 4.20 accesso intraosseo, midazolam 2 mg acidosi mista, pH 7.10 120 cc di SF in 20 minuti, 50 cc di mannitolo al 20%, poi Isolyte P 250 cc con 2 fiale di Ca gluconato ore 5 intubato e trasferito in TI , neurologo.. Esami : Na 174, K 2.9, Cl 139 , Cr 1.46 PT 54%, PTT 3, INR 1.57, fib 266, Dd 6.3 Hb 7.6, GB 3670, PLT 28000, acantociti CPK 5420, LDH 4912, GOT 3191, GPT 2658, ferritina 1641, bili, gGT, aptoglobine e ammonio normali

Stato di Male Epilettico EZIOLOGIA Convulsioni febbrili Infezioni Epilessia Trauma Neoplasie Disordini metabolici Cerebropatie Avvelenamento/Tossicità da farmaci

3. Correggere eventuali cause e prevenire complicanze ipoglicemia iponatremia ipernatremia ipocalcemia ipomagnesemia deficit di piridossina emorragia intracranica intossicazioni da : ossido di carbonio, teofillina isoniazide

Stato di male epilettico e meningite Arch Dis Child Stato di male epilettico e meningite Arch Dis Child. 2005 Jan;90(1):66-9. There were 49 incident cases of CSE Twenty four had CSE with fever, 16 had early parenteral antibiotics, 9 had diagnostic CSF sampling, and 4 had ABM The population risk of ABM in CSE with fever was significantly higher than that of short seizures with fever (17% v 1.2%). Opzione : differire lombare .

Mattia, in terapia intensiva: Intubato per alcune ore, epatomegalia : piastrine, plasma, antibiotico, antivirale, NPT Esclusa meningite, encefalite, Reye, uremico emolitica,epatite virale, attivazione macrofagica, malattia metabolica Probabile infezione virale con endotelite, dubbia epatopatia, rabdomiolisi da crisi e anche da ipernatriemia, Correzione ipernatriemia : inizialmente lenta, poi fluttua , lasciato bere, da 171 a 148 in 12 ore.

three regimens of intravenous fluids: Treatment of hypernatraemic dehydration in infancy. Arch Dis Child. 1975 Mar Banister A et al. Thirty-eight infants with severe hyperosmolar dehydration and hypernatraemia were treated, using three regimens of intravenous fluids: A. 1/2 normal saline, given fast; B.1/2 normal saline given slowly; C. 1/5 normal saline. it is concluded that 0-18% saline in 4-3% dextrose, with the early addition of potassium given at a rate of 100 ml/kg estimated rehydrated weight per 24 hours gives satisfactory rehydration within 48 hours, with little risk of convulsions.

Hypernatremic dehydration ripristino volume 20 ml/kg di fisiologica in 20’ ripetibile successivamente D5 ¼ NS con 20 mEq di KCl ( neonato) D5 ½ NS con 20 mEq KCl ( bambino di 3 anni) Tempo della correzione : 145- 157 mEq/l : 24 ore 158-170 mEq/L: 48 ore 171- 183 mEq/L : 72 ore 184-196 mEq/L : 84 ore Correzione troppo rapida>><edema cerebrale >>>convulsioni >>NaCl 3%, 4-6 ml/kg ( 1 ml/kg aumenta il Na di 1 mEq/L) La regola del 12 : la discesa del Na deve essere inferiore a 12 mEq/L die

Preparedness of practicing pediatricians to manage emergencies Preparedness of practicing pediatricians to manage emergencies. Pediatrics. 1991 Aug;88(2):223-9. The proportion of pediatricians who had encountered specific emergencies ranged from 86% for meningitis to 22% for cardiopulmonary arrest. Availability of individual pieces of equipment and medications in offices ranged from 97% for epinephrine 1:1000 to 11% for bone marrow needles for intraosseous access.

Borsa delle emergenze adrenalina ( anafilassi, asma ) valium-midazolam ( convulsione) salbutamolo spray con distanziatore ceftriaxone ( sepsi iperacuta)

Conclusioni: l’emergenza è anche una attitudine mentale, siamo poco abituati a lavorare in gruppo, bisogna avere un capo “non si può guidare l’autobus in due” (S.Ventura) bisogna mettersi in gioco : per fare veramente bene una cosa ci sono solo due possibilità “o ghe vol passion o ghe vol cojoni” (proverbio pordenonese della mia adolescenza) grazie per la pazienza…