Paziente iperteso fumatore Maria Lorenza MUIESAN Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Brescia

Anamnesi GB, uomo di 73 anni. Affetto da: - Ipertensione arteriosa - Cardiopatia ischemica (IMA nel ‘97) - BPCO - Fibrillazione atriale cronica Il paziente fuma circa 20 sigarette/die, non si attiene ad alcuna dieta e beve 1 bicchiere di vino ai pasti.

Terapia in atto Calcio-antagonista non diidropiridinico ACE-inibitore (1 cp/die) Warfarin sodico sec. INR Statina Uso regolare di lassativi per stipsi, accentuata dal calcio-antagonista

Anamnesi patologica prossima Il paziente viene inviato presso i nostri ambulatori dal medico curante per il riscontro ripetuto di elevati valori pressori da circa un mese (170/110 mmHg). Alla raccolta dell’anamnesi il paziente nega dispnea, dolore toracico e cardiopalmo, lamenta invece da qualche mese pollachiuria, nicturia e urgenza minzionale.

Esame obiettivo P.A. 150/100 mmHg, F.C. 90 bpm Tiroide non palpabile Toni cardiaci completamente aritmici come da F.A., soffio sistolico al mesocardio di intensità 2/6 Polmoni iperespansi, non segni di stasi polmonare, ronchi diffusi, modificabili con i colpi di tosse Fegato e milza nei limiti di norma Soffio addominale periombelicale Polsi periferici presenti, iposfigmici BMI: 24 Kg/m2

Esami eseguiti a domicilio sei mesi prima Emocromo con formula nella norma FT3, FT4 e TSH: quadro di eutiroidismo Glicemia: 118 mg/dl Creatinina 1,5 mg/l Sodio 143 mEq/l Potassio 3,3 mEq/l PSA 4 ng/ml Esame urine: albuminuria 150 mg/24 ore

Esami eseguiti a domicilio Rx torace: non lesioni pleuroparenchimali. Accentuazione della trama interstiziale. Ombra cardiaca ai limiti superiori della norma. Ecografia prostatica: ipertrofia prostatica.

ECG: F.A. a media risposta ventricolare. Blocco di branca destra.

Ora sono presenti alcuni elementi per avere un’idea del quadro clinico Ora sono presenti alcuni elementi per avere un’idea del quadro clinico. Qual è a vostro avviso l’aspetto più importante da considerare? Presenza di F.A. a medio-alta risposta ventricolare Valori elevati di pressione arteriosa Presenza di ipertrofia prostatica

Ne siete certi? La frequenza cardiaca elevata può essere la conseguenza del fumo di sigaretta. L’aspetto più importante è la P.A. elevata.

È corretto I valori pressori sono elevati In considerazione del rischio CV del paziente (molto elevato secondo i criteri ESH/ESC) i valori pressori in trattamento dovrebbero essere inferiori a 140/90 mmHg, ma possibilmente anche piu’ bassi.

Ne siete certi? L’ipertrofia prostatica non è al momento l’elemento prioritario, che condiziona l’iter diagnostico-terapeutico. L’aspetto più importante è la P.A. elevata.

Secondo voi cosa suggerisce la presenza di elevati valori pressori e di ipopotassiemia (nonostante la terapia assunta dal paziente)? Rigidita’ arteriosa Ipertensione nefrovascolare Iperaldosteronismo primitivo

È vero, ma solo in parte Il paziente è fumatore e ciò favorisce un aumento della rigidità arteriosa. Anche un aumento della rigidità dei vasi di calibro maggiore spesso si associa ad un aumento della pressione arteriosa, ma soprattutto di quella sistolica e differenziale. Ma come spiegare l’ipopotassiemia? Considerando che è stato riscontrato anche un soffio addominale periombelicale l’ipotesi più probabile sembra quella di ipertensione nefrovascolare.

È corretto In un fumatore, la presenza di elevati valori pressori e ipopotassiemia associati a un soffio addominale periombelicale può suggerire l’ipotesi di ipertensione nefrovascolare. Poiché il paziente è in terapia con Ace-inibitore e non vi è riduzione dei valori pressori l’ipotesi più probabile è di una stenosi bilaterale dell’arteria renale (o di una stenosi monolaterale con un rene escluso).

Ne siete certi? La presenza di ipopotassiemia può essere secondaria a numerose cause (uso di lassativi o ipertensione nefrovascolare) Il riscontro di un soffio addominale periombelicale, rende più probabile l’ipotesi di ipertensione nefrovascolare.

Segni clinici suggestivi di ipertensione nefrovascolare Soffio sistodiastolico in sede periombelicale Ipertensione maligna o accelerata Rene piccolo monolaterale, evidenziato da qualsiasi indagine Ipertensione arteriosa grave, in adolescente o giovane adulto o dopo i 50 anni Rapido sviluppo o peggioramento dell’ipertensione arteriosa a qualsiasi età Ipertensione e peggioramento della funzione renale Ipertensione resistente ad un regime terapeutico appropriato (3 farmaci) Peggioramento della funzione renale in risposta ad ACE- inibitore Malattia aterosclerotica estesa al circolo coronarico, cerebrale ed arti inferiori Figure 3-38. Causes of renal artery stenosis. Lesions of the renal arteries associated with hypertension can be divided into several categories. Atherosclerosis, which tends to occur in older individuals, and fibromuscular hyperplasia, which tends to occur in young women, are the most common causes of significant renal artery stenosis. Other causes are uncommon. Renal artery stenosis occurs in the absence of hypertension and may be present in a hypertensive patient without being the cause of the hypertension. Therefore, the functional significance of the renal artery lesion as a cause of hypertension must be validated by appropriate tests. The clinical characteristics listed here should raise the index of clinical suspicion for renovascular hypertension. ACE­angiotensin-converting enzyme.

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE sospetto clinico: BASSO (< 1%) ipertensione borderline, lieve e moderata, in assenza o con pochi fattori di rischio associati buona risposta al trattamento farmacologico senza segni clinici

MEDIO (5-15%) (utile esescuzione di esami non invasivi) IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE sospetto clinico: MEDIO (5-15%) (utile esescuzione di esami non invasivi) ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) o resistente esordio improvviso < 20 aa o > 50 aa se fumo, con segni di aterosclerosi diffusa (claudicatio, insufficienza vascolare cerebrale, cardiopatia ischemica) o con aumento creatininemia Calo e/o normalizzazione valori pressori con ACE- inibitore o antagonista AII

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE sospetto clinico: ELEVATO (25%) (esecuzione arteriografia) ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) con insufficienza renale ipertensione resistente alla terapia ipertensione accelerata o maligna ipertensione con aumento creatininemia spontaneo o secondario ad ACE-inibitori ipertensione da moderata a grave, con asimmetria delle dimensioni renali

Animal models of renovascular hypertension Figure 3-35. Pathophysiology of renovascular hypertension. Although hypertension is equally present in both models, the one-kidney model demonstrates normal to low plasma renin activity, low renin content in the kidney, and increased plasma volume; the two-kidney model demonstrates increased renin in the plasma and clipped kidney as well as reduced or absent renin in the unclipped kidney. The hypertension of the two-kidney model can be normalized with an angiotensin II antagonist; however, the hypertension of the one-kidney model does not respond to such treatment. (Adapted from Laragh et al. [17].) References: [17]. Laragh JH, Sealey JE, Buhler FR, et al. The renin axis and vasoconstriction volume analysis for understanding and treating renovascular and renal hypertension. Am J Med 1975 58 4-13

Quali esami strumentali ed ematochimici avreste eseguito a questo punto? TAC addome EcoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale Creatininemia, PRA e Aldosterone + EcoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale Creatininemia, PRA e Aldosterone Arteriografia selettiva dell’arteria renale

Non è corretto La TAC non è un’indagine di primo livello nell’ipotesi di ipertensione nefrovascolare (o comunque di ipertensione secondaria). Era necessario richiedere: ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

È corretto L’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale è in grado di mostrare eventuali stenosi delle arterie renali. Era inoltre utile richiedere un dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone. E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

Sì… Era necessario richiedere un dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone e un’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale. E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, i valori di creatininemia e PRA (e Aldosterone) siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

È corretto E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici i valori di creatininemia e PRA (e Aldosterone) siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami. Era inoltre necessario richiedere un’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali.

Non è corretto L’arteriografia selettiva delle arterie renali è un esame da eseguire solo se la probabilità di ipertensione nefrovascolare è molto elevata, dopo ecoDoppler delle arterie renali (o scintigrafia con captopril). Era necessario richiedere: ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

Esito degli esami Creatininemia: 1,2 mg/dl Potassiemia: 3,5 mg/dl PRA: 6 ng/ml/ora, Aldosterone: 160 pg/ml EcoDoppler arterie renali: non stenosi significativa Ecografia aorta addominale: piccole placche che non determinano stenosi significative

Quali altri esami strumentali avreste richiesto? Ecografia cardiaca EcoDoppler TSA EcoDoppler arti inferiori Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA + EcoDoppler arti inferiori Monitoraggio PA 24 ore

Esiti esami strumentali di fatto eseguiti Ecografia cardiaca: ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cinetica regionale. Normale la funzione sistolica globale (55%). EcoDoppler TSA: ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra. Ecodoppler arti inferiori: stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra. Monitoraggio PA 24 ore: controindicato per la presenza di FA

Ecografia cardiaca: ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cineticaregionale. Normale la funzione sistolica globale (55%). 80

EcoDoppler TSA: ispessimento miointimale diffuso EcoDoppler TSA: ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra.

Ecodoppler arti inferiori: stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra.

A questo punto è opportuno modificare la terapia A questo punto è opportuno modificare la terapia. Voi che cosa avreste fatto in prima istanza? Avrei tolto il calcio-antagonista e somministrato beta-bloccante Avrei somministrato un diuretico Avrei aggiunto un altro farmaco

Non è corretto Il paziente ha una FA e presenta insufficienza mitralica, per cui l’uso del calcio-antagonista (verapamil) è indicato. La sospensione del calcio-antagonista potrebbe far aumentare la frequenza ventricolare della FA. In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

Non è corretto La somministrazione del diuretico potrebbe peggiorare l’assetto glicemico (insulino-resistenza) e lipidico. Inoltre il paziente non presenta dispnea. In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

È corretto In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

Quale farmaco avreste inserito per migliorare il controllo pressorio? Betabloccante Amlodipina Doxazosina

Non è corretto Scelta ottimale: doxazosina Il paziente è affetto da BPCO, ha segni obiettivi di broncostenosi e gli esami strumentali evidenziano arteriopatia agli arti inferiori; inoltre è già in terapia con verapamil. La scelta del beta-bloccante non sembra quindi la più indicata. Scelta ottimale: doxazosina Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica. E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.

Non è corretto Non è opportuno prescrivere amlodipina, dal momento che il paziente presenta fibrillazione atriale e assume già un calcio-antagonista non DHP. Scelta ottimale: doxazosina Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica. E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.

È corretto Doxazosina è la scelta ottimale in quanto il paziente è fumatore e presenta iperglicemia a digiuno, dislipidemia e ipertrofia prostatica. È noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.

Quali sono i valori pressori che ci proponiamo di raggiungere con il trattamento? < 130 /90 mmHg < 120 /80 mmHg < 120/85 mmHg

Il nostro target pressorio è di 130/90 mmHg, e non inferiore. Infatti nello studio HOT è stato dimostrato che nei pazienti fumatori una riduzione della pressione arteriosa diastolica a valori < 85 e < 80 mmHg si associa ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.

Intensive DBP lowering and increased risk of all types of cardiovascular events Zanchetti et al. J Hypertens 2003; 21:797– 804 < 85, 80 mmHg < 90 mmHg Major CV events Smokers Non smokers All MI CV Death Sudden death 0.5 1 2 4 5 3