OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA’ OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto

MALATTIA ESTREMAMENTE DIFFUSA, INSIDIOSA, INVALIDANTE; OSTEOPOROSI: MALATTIA ESTREMAMENTE DIFFUSA, INSIDIOSA, INVALIDANTE; MA DIAGNOSTICABILE E PREVENIBILE METTE ALLA PROVA LA NOSTRA CAPACITA’ DI ASCOLTARE IL PAZIENTE

L’OSTEOPOROSI : UN PO’ DI STORIA Cooper, A., and Cooper, B.B. 1822: A treatise on dislocations, and on fractures of the joints. Churchill. London, 425 pp. “the lightness and softness that (bones) acquire in the more advanced stages of life” “this state of bone . . . favors much the production of fractures”

FRATTURE L’osteoporosi è una malattia scheletrica generalizzata, caratterizzata da fragilità ossea per: perdita di massa ossea deterioramento della microarchitettura dello scheletro. FRATTURE

FINCHE’ NON SI COMPLICA L’OSTEOPOROSI E’ UNA MALATTIA SILENTE FINCHE’ NON SI COMPLICA CON FRATTURE!

OSSO NORMALE: UN TESSUTO VIVENTE Il tessuto osseo è sottoposto a continuo rimaneggiamento, finalizzato a: - Riparare i microdanni Fornire calcio all’organismo Questo processo si definisce RIMODELLAMENTO OSSEO

Il rimodellamento osseo: nella sede di una microfrattura gli osteoclasti riassorbono l’osso; successivamente, gli osteoblasti depositano nuovo osso lamellare. Così, il tessuto vecchio viene rimosso, per far posto a un tessuto più giovane. Figure 2. The Remodeling Cycle on a Trabecula. A microcrack severs canaliculi, which causes osteocytic apoptosis, with the location and extent of the damage defined by signals to lining cells. Lining cells and osteocytes release local factors that attract cells from blood and marrow into the remodeling compartment in which osteoclastogenesis occurs. Osteoclasts resorb matrix and the microcrack, then successive teams of osteoblasts deposit new lamellar bone. Osteoblasts that are trapped in the matrix become osteocytes; others die or form new, flattened osteoblast lining cells. Seeman E and Delmas P. N Engl J Med 2006;354:2250-2261

Il rimodellamento è il mezzo che garantisce uno scheletro leggero e robusto Il rimodellamento è essenziale per rimuovere i microdanni da usura L’alternativa sarebbe ridurre lo stress meccanico mediante un osso più grande … ma lo scheletro risulterebbe essere decisamente più pesante Martin, Calcif Tissue Int (2003)73:101 –107

IL RIMODELLAMENTO OSSEO: UNA BILANCIA FRA FORMAZIONE E RIASSORBIMENTO

Cosa succede col passare degli anni? Fase di raggiungimento Rimodellamento osseo: un processo caratterizzato da formazione e riassorbimento della massa ossea. Cosa succede col passare degli anni? Fase di raggiungimento del picco Fase di stabilità RIDUZIONE DI MASSA OSSEA Maschi Menopausa Massa ossea Femmine 10 20 30 40 50 60 70 80 Anni di età Formazione Riassorbimento

L’epidemiologia delle fratture segue lo stesso trend della riduzione della massa ossea Oltre il 50% delle donne >50 anni avranno una frattura da osteoporosi1 Femore Incidenza/100,000 persone-aa Vertebre Osteoporotic fractures are very common events: 1 out of 2 women over the age of 50 will experience an osteoporotic fracture during her lifetime (Chrischilles). This slide shows the incidence at specific fracture sites in women related to their age: Over 50-years old, hip and vertebral fractures increase with age, while wrist fractures remain fairly constant. It is important to note that the vertebral fractures reported here only represent clinically diagnosed vertebral fractures. Literature has shown that only 1 in 3 vertebral fractures come to clinical attention. Therefore, the vertebral fracture incidence is likely to be approximately 3 times higher than what is shown here. References: 1. Chrischilles EA et al., A model of lifetime osteoporosis impact, Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32. 2. Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229 Polso Età (aa) 1.Chrischilles et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32; 2. Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229 11

I PROTAGONISTI DEL RIMODELLAMENTO OSSEO: OSTEOBLASTI , OSTEOCLASTI BMP, Wnts, PTH, GH, IGF-1 RANKL I PROTAGONISTI DEL RIMODELLAMENTO OSSEO: OSTEOBLASTI , OSTEOCLASTI CITOCHINE, ORMONI

Segnali che Regolano la Formazione Ossea BMP, proteine che appartengono alla superfamiglia del TGF- e stimolano la formazione ossea Wnts, proteine omologhe nei mammiferi di wingless (un gene presente nella drosophila) che stimolano la differenziazione di molti organi e tessuti, incluso l’osso PTH GH, IGF-I Canalis E, NEJM 2007 13

OSTEOCLASTOGENESI Boyle – Nature 423:337,2003

IL RANK GLI OSTEOCLASTI ESPRIMONO SULLA MEMBRANA CELLULARE UN FATTORE DI TRASCRIZIONE NUCLEARE: IL RANK (Receptor Activator for Nuclear Factor kB)

Formazione e attività dell’osteoclasto. Partendo da un progenitore midollare, l’osteoclasto esprime una molecola di superficie (RANK), che, unendosi al suo ligando , rende la cellula attiva.

UN PROTAGONISTA: IL RANKLigando Vit. D3 PTH PTHrP PGE 2 IL-1, IL-6 Corticosteroidi TNF … RANK (Receptor Activator for Nuclear Factor κB) OSTEOPROTE- GERINA Citochina, membro della famiglia del TNF Prodotto dagli osteoblasti e dai linfociti T Responsabile della comunicazione fra osteoblasti e osteoclasti Si unisce al suo recettore sulla membrana dell’osteoclasta (RANK, attivatore di NFkB) stimolando l’attività osteolitica Un recettore “trappola” circolante, la osteoprotegerina, può impedirne il legame con gli osteoclasti Il RANKL ha un ruolo nell’”homing” delle metastasi nel tessuto osseo

e quindi dei geni che consentono l’azione degli osteoclasti Il legame RANK-RANKL determina attivazione dei fattori di trascrizione nucleare e quindi dei geni che consentono l’azione degli osteoclasti Kearns, A. E. et al. Endocr Rev 2008;29:155-192 Copyright ©2008 The Endocrine Society

Se il legame viene impedito dalla osteoprogerina, l’osteoclasto non viene attivato Kearns, A. E. et al. Endocr Rev 2008;29:155-192 Copyright ©2008 The Endocrine Society

Segnale RANKL/RANK/OPG Il rimaneggiamento osseo è condizionato dalla attività di tre molecole, tutte appartenenti alle famiglie dei recettori e dei ligandi del TNF: RANK, espresso sugli osteoclasti RANKL, prodotto dagli osteoblasti in seguito a vari stimoli: Vit. D, PTH, IL- 1, IL- 6, PRL, PGE2, TNF, corticosteroidi… Osteoprotegerina, recettore “trappola” per il RANKL, prodotto in seguito a vari stimoli: estrogeni, calcio, calcitonina, IL – 17…

Il Denosumab e il FREEDOM trial … E SE SI POTESSE INIBIRE IL RANKL CON UN ANTICORPO SPECIFICO CHE SIMULI L’AZIONE INIBENTE DELLA OSTEOPROTEGERINA? NON VERREBBE INIBITA L’AZIONE DEGLI OSTEOCLASTI E QUINDI TRATTATA L’OSTEOPOROSI? Il Denosumab e il FREEDOM trial Denosumab

Original Article Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis Steven R. Cummings, M.D., Javier San Martin, M.D., Michael R. McClung, M.D., Ethel S. Siris, M.D., Richard Eastell, M.D., Ian R. Reid, M.D., Pierre Delmas, M.D., Ph.D., Holly B. Zoog, Ph.D., Matt Austin, M.S., Andrea Wang, M.A., Stepan Kutilek, M.D., Silvano Adami, M.D., Ph.D., Jose Zanchetta, M.D., Cesar Libanati, M.D., Suresh Siddhanti, Ph.D., Claus Christiansen, M.D., for the FREEDOM Trial N Engl J Med Volume 361(8):756-765 August 20, 2009

Conclusion Denosumab given subcutaneously twice yearly for 36 months was associated with a reduction in the risk of vertebral, nonvertebral, and hip fractures in women with osteoporosis

RUOLO DEL SISTEMA IMMUNOLOGICO Gli osteoclasti possono essere attivati dai linfociti T tramite la liberazione di citochine

quando la bilancia è squilibrata OSTEOPOROSI: quando la bilancia è squilibrata La perdita di tessuto osseo vivente rende l’osso fragile e esposto alle fratture. la freccia indica una microfrattura.

OSTEOPOROSI PRIMARIA • tipo 1 - osteoporosi postmenopausale associata alla ridotta secrezione di estrogeni - la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere una perdita del 5% della massa ossea totale all’anno - interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato le fratture vertebrali rappresentano una situazione clinica particolarmente comune e insidiosa. - tipo 2 - osteoporosi senile - può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età - la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale

Osteoporosi primaria tipo I tipo II (postmenopausa) (senile) Rapporto F:M 6:1 2:1 Età 50-60 aa 65-80 aa Perdita ossea trabecolare trab. e corticale Fratture polso, vertebre femore, vertebre Assorbimento Ca diminuito diminuito Funzione PTH diminuita incrementata Turnover osseo incrementato incrementato 28

Prevalenza di Osteopenia ed Osteoporosi Popolazione femminile - Italia Tutti 34.9 42.3 22.8 70-79 14.0 40.3 45.7 Normale prevalenza relativa Osteopenia 60-69 23.0 44.8 32.1 La figura mostra la percentuale di popolazione femmnile italia definibile come normale (in verde), osteopenica (in giallo) ed osteoporotica (in rosso): I numeri nelle barre riportano i rispettivi valori. Osteoporosi 50-59 40.0 44.2 15.8 40-49 52.8 37.8 9.4 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Prevalenza dell’osteoporosi Popolazione maschile-Italia Tutti 44.2 40.4 15.5 75-79 38.6 40.9 20.5 Normale Osteopenia 70-74 43.5 39.1 17.4 Osteoporosi La figura mostra la percentuale di popolazione maschile di Sicilia e Sardegna definibile come normale (in verde), osteopenica (in giallo) ed osteoporotica (in rosso): I numeri nelle barre riportano i rispettivi valori. 65-69 43.8 39.0 17.1 60-64 46.7 41.8 11.5 0% 20% 40% 60% 80% 100%

COSTI DELL’OSTEOPOROSI PATOLOGIA Asma Osteoporosi Infarto del miocardio PREVALENZA 15 milioni 10 milioni 4.6 milioni COSTI DIRETTI/anno (Miliardi di US$) $7.50 $13.8 $20.3

OSTEOPOROSI: MALATTIA DI GRANDE RILEVANZA SOCIALE Note epidemiologiche I L’incidenza aumenta con l’età Interessa più della metà della popolazione oltre l’80° anno di vita In Italia, circa 3,5 milioni di donne e 1 milione di uomini ne sono affetti In questi soggetti, il rischio totale di andare incontro a frattura nel corso della vita è del 40%

OSTEOPOROSI: MALATTIA DI GRANDE RILEVANZA SOCIALE Note epidemiologiche II Fratture vertebrali: più di 100.000 casi l’anno in Italia Fratture di femore: più di 55.000 casi l’anno in Italia La frattura di femore prossimale ha un tasso di mortalità, a un anno, del 15-30% Negli anziani la mortalità correlata a fratture osteoporotiche è sovrapponibile a quella da ictus e da carcinoma mammario Nel sesso femminile, dopo frattura osteoporotica, si impone, nel 20% dei casi, istituzionalizzazione a lungo termine

OSTEOPOROSI: VARIE FORME CLINICHE

OSTEOPOROSI IN MENOPAUSA In assenza di estrogeni, le cellule T incrementano la produzione di TNF e i monociti incrementano la produzione di IL-1. Il TNF stimola la produzione di RANKL, attivando gli osteoclasti. La IL-1 ne previene l’apoptosi. DI CONSEGUENZA, IN ASSENZA DI ESTROGENI SI HA INCREMENTO SOSTANZIALE DELL’ATTIVITA’ DEGLI OSTEOCLASTI Lancet, 367, 2006

Fratture Atraumatiche Riassorbimento Osseo Neoformazione Ossea Assorbimento calcico Fratture Atraumatiche (Colles, Collo Femore, Corpi Vertebrali)

Osteoporosi maschile Più rara rispetto al sesso femminile 1.5 milioni di uomini >65 aa hanno osteoporosi 3.5 millioni >65 aa hanno osteopenia. Le fratture di femore compaiono tra i 5 e i 10 anni più tardi rispetto al sesso femminile. La percentuale di fratture del femore e delle vertebre è 1/3 rispetto a quella delle donne. 37

Cause dell’osteoporosi maschile Ipogonadismo Terapia con corticosteroidi Malattie gastrointestinali Deficit di vitamina D Terapie anticonvulsivanti Abuso di alcolici 38

Rapido aumento del rischio di fratture ventebrali nell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi 7 6 5 Tasso relativo di frattiure veretebrali % <2.5mg die 4 2.5-7.5mg die 3 >7.5mg die 2 This graph shows the relative rate of vertebral fracture in patients taking glucocorticoids. The baseline risk of fracture, 1 year before steroids are initiated is set at 1, however, soon after initiating steroids it can be seen that the relative risk of fracture increases dramatically with doses between 2.5mg and 7.5mg/day, as well as in patients with doses greater than 7.5mg/day.1 The rate remained independent of underlying disease, age and gender.2 Data on File (GIORR).doc Sept 2002 2. Adapted from Van Staa TP et al, Osteoporosis Int 2002 (in Press) with kind permission 1 1 anno 0 to 3 3 to 6 6 to 9 9 to 12 prima Mesi van Staa et al. Osteoporosis Int 13:777-87,2002

Dose di prednisone/die Rischio relativo di fratture vertebrali e dell’anca in 244.235 soggetti trattati con corticosteroidi 6 4 2 Rischio relativo 2.5 mg/die 2.5–7.5 mg/die > 7.5 mg/die Dose di prednisone/die Fx Anca Fx Vertebrali JBMR, 1998

Clinica dell’osteoporosi Fase asintomatica: Diminuita massa ossea La riduzione della massa ossea di per sé non causa sintomi, ma si correla alla suscettibilità alle fratture. Fase sintomatica: Fratture Manifestazione clinica più significativa della osteoporosi post-menopausale: - Possono interessare tutte le sedi - Spesso indotte da cadute o traumi - Fratture da fragilità: secondarie a traumi minimi. 43

Conseguenze dell’Osteoporosi: Le fratture più tipiche Vertebrale ->50% delle fratture osteop. -dopo 50 età -2/3 rimane indiagnosticato Polso (F. Colles)‏ -1/5 delle fratture osteop. -frattura + frequente < 70aa Femore (anca)‏ - 1/6 delle fratture -importante effetto sulla mortalità

OSTEOPOROSI: LE FRATTURE VERTEBRALI G. Klimt – Le tre età della donna – 1905 Galleria Nazionale d’Arte Moderna - Roma

Classificazione di Genant: Le fratture vertebrali presentano vari aspetti e diversi gradi di gravità

FRATTURE VERTEBRALI: PERCHE’ “EPIDEMIA SILENTE”? Le fratture vertebrali da osteoporosi: - Hanno elevata incidenza Sono spesso oligosintomatiche e di difficile rilevazione Hanno notevole rilevanza diagnostica, prognostica e terapeutica 1- Una anamnesi di frattura vertebrale è un forte fattore di rischio per recidiva o per frattura in altra sede INDIPENDENTEMENTE DALLA DENSITOMETRIA 2- Nei 2/3 dei pazienti la diagnosi non viene formulata per modestia di sintomi (confusione con sintomatologia artrosica) 3- Anche modeste riduzioni di altezza del corpo vertebrale o fratture riscontrate casualmente sono rilevanti in termini di dolore e disabilità 4- La presenza di una frattura vertebrale osteoporotica in menopausa pone l’indicazione al trattamento farmacologico (nota 79).

Rischio di nuove fratture vertebrali in soggetti con una pregressa frattura vertebrale 25 No frattura Frattura 20 15 RR di frattura vertebrale 10 L’avere già una frattura vertebrale rappresenta il principale fattore di rischio di nuove fratture in maniera indipendente dalla massa ossea. 5 bassa media elevata Massa ossea Ross et al Ann Int Med, 1991

IN PRATICA: In condizioni sospette per frattura vertebrale (sintomatologia tipica, riduzione di altezza > 3 cm, cifosi, marcata riduzione dei valori densitometrici, età avanzata) va richiesta una radiografia della colonna dorso lombare in proiezione laterale. La diagnosi di frattura vertebrale si basa su una diminuzione superiore a 4 mm o del 15% della altezza anteriore o centrale del corpo vertebrale rispetto alla sua altezza posteriore.

Il rischio di frattura dell’altro femore entro un anno Conseguenze delle fratture di femore 20% Decesso 50% Disabilità Il rischio di frattura dell’altro femore entro un anno x 2,3 (Recenti Progressi in Medicina, 2002)

Frattura femore Mancata riabilitazione Allettamento Sindrome da immobilizzazione Piaghe da decubito – Infezioni - Sepsi Depressione – Malnutrizione Problematiche assistenziali e socio-economiche Progressivo decadimento c.g. Comorbilità Exitus

OSTEOPOROSI: VALUTAZIONE CLINICO - STRUMENTALE

Anamnesi e valutazione dei fattori di rischio Pregressa frattura da fragilità Donne con - menopausa fisiologica/chirurgica precoce, prima di 45 anni - amenorrea in epoca premenopausale, della durata superiore a 6 mesi, non dovuta alla gravidanza - isterectomia, ipogonadismo Fattori predisponenti: - malattie epatiche - alcoolismo - malassorbimento - malattie della tiroide - artrite reumatoide - iperparatiroidismo 65

anamnesi e esame obiettivo Valutazione clinica: anamnesi e esame obiettivo Precedenti fratture Rachialgie acute e/o croniche Riduzione staturale Accentuata cifosi dorsale Dolorabilità alla pressione sulle apofisi spinose

PERCHE’ E’ IMPORTANTE LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE ? Si può fare diagnosi di osteoporosi in base ai valori di densità ossea riscontrati con la densitometria ossea. L’OMS definisce operativamente l’osteoporosi come il riscontro di una una densità ossea DI ALMENO 2,5 DEVIAZIONI STANDARD AL DI SOTTO del valore medio dei giovani adulti sani dello stesso sesso. La diagnosi di osteoporosi viene pertanto formulata sulla base di un dato strumentale: densitometria ossea con T score < - 2,5

TECNICHE DI MISURAZIONE DELLA MASSA OSSEA Mineralometria ossea computerizzata (MOC) a singolo raggio fotonico a doppio raggio fotonico MOC digitale a raggi X TAC quantitativa Ultrasuoni

DENSITOMETRIA OSSEA A DOPPIA ENERGIA: La DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) rappresenta il test diagnostico di scelta

COME INTERPRETARE LA DENSITOMETRIA OSSEA: Istruzioni per l’uso La DXA esprime la densità ossea in termini assoluti in grammi di minerale per centimetro quadrato, e paragona il valore trovato con una popolazione di adulti normali (T-score) o con il valore atteso per età e sesso (Z-score)

ESEMPIO DI DENSITOMETRIA OSSEA

COME LEGGERE LA DENSITOMETRIA OSSEA: IL T SCORE Il “T score” è il parametro di riferimento che consente di confrontare la densità ossea del soggetto con i valori medi di un giovane adulto. Si identifica con la deviazione standard riscontrata, rispetto alla media. : 1. Densità ossea normale : T-score compreso fra +2,5 e – 1 2. Osteopenia : T-score compreso tra –1,0 e –2,5 DS. 3. Osteoporosi: T-score inferiore a –2,5 DS. 4. Osteoporosi conclamata: T-score inferiore a –2,5 DS con la contemporanea presenza di una o più fratture da fragilità.

CORRELAZIONE FRA T-SCORE E RISCHIO DI FRATTURA Le valutazioni densitometriche a radio, calcagno, colonna e femore prossimale sono in grado di predire il rischio di ogni tipo di frattura

TUTTAVIA I CRITERI DIAGNOSTICI WHO PER OSTEOPOROSI La misurazione della densità ossea sia nei siti centrali (colonna e femore) che in quelli periferici (avambraccio, calcagno, falangi) consente di valutare adeguatamente il rischio di future fratture. TUTTAVIA I CRITERI DIAGNOSTICI WHO PER OSTEOPOROSI NELLE DONNE IN POSTMENOPAUSA SI APPLICANO ALLA MISURAZIONE DELLA DENSITA’ OSSEA NELLE SEDI CENTRALI (COLLO FEMORALE E COLONNA LOMBARE)

UNA RECENTE METODICA ALTERNATIVA: La pDXA (Peripheral dual-energy x-ray absorptiometry) Misura la densità ossea di avambraccio, dita o tallone. Utile per valutare il rischio di frattura vertebrale e il rischio complessivo di frattura nelle donne in postmenopausa. Non appropriata per il monitoraggio post-trattamento.

SCREENING DELL’OSTEOPOROSI: Appropriatezza della indagine densitometrica Non è utile uno screening densitometrico generalizzato L’indicazione è basata sull’età e sul rischio di frattura Quali persone dovrebbero essere sottoposte a accertamento diagnostico per osteoporosi? Donne oltre i 65 anni Soggetti di età inferiore in presenza di altri fattori di rischio: - menopausa precoce ( < 45 anni) - magrezza (< 57 chili) - tabagismo - uso di farmaci osteopenizzanti (es. prednisone > 5 mg per > di tre mesi) - osteoporosi secondaria

FATTORI DI RISCHIO PER OSTEOPOROSI Potenzialmente modificabili: Fumo Basso peso corporeo (< 58 kg) Deficit estrogenico per: Menopausa precoce Ovariectomia Prolungata amenorrea Ridotto apporto di calcio Alcolismo Deficit visivo Cadute ricorrenrti Attività fisica insufficiente Scadenti condizioni di salute Non modificabili: Storia personale di frattura in età adulta Storia di frattura in parenti di primo grado Sesso femminile Età avanzata Razza caucasica Demenza

MONITORAGGIO DELLA MASSA OSSEA: Quando ripetere i controlli densitometrici? Considerando: Che la perdita annua di massa ossea nelle donne in post-menopausa è di circa lo 0,5-2% Che la maggior parte delle terapie incrementano la massa ossea dell’1-6% all’anno Un controllo dell’indagine densitometrica è generalmente giustificato solo dopo 18-36 mesi e comunque mai prima di un anno. Fanno eccezione condizioni fortemente osteopenizzanti: Terapia corticosteroidea a alte dosi Neoplasie maligne Iperparatiroidismi primitivi o secondari Immobilizzazione prolungata

Mineralometria ad ultrasuoni Rappresenta l'ultima novità nel panorama delle metodiche densitometriche. Si basa sulla modificazione che un fascio di ultrasuoni, a frequenza relativamente bassa (0.2 – 0.6 MHz), subisce attraversando l'osso (calcagno). Ha una discreta precisione d'indagine (inferiore rispetto alla DEXA). Non sono possibili misurazioni della densità ossea della colonna vertebrale e del femore.

Tomografia computerizzata quantitativa(QCT): Misura la densità vera (g/cm3 di tessuto) a livello di substrutture ossee (ad esempio componente trabecolare o corticale) e l’area sezionale.

ALTRI PARAMETRI VALUTABILI: Radiologia tradizionale Marcatori del turnover osseo Indici bioumorali

Ruolo della radiologia tradizionale Nonostante la scarsa sensibilità e riproducibilità per la diagnosi di osteoporosi, la radiologia tradizionale rileva la presenza di fratture vertebrali differenzia le fratture vertebrali da osteoporosi da quelle da altre cause (metastasi, mieloma multiplo, etc.) migliora l’accuratezza del dato densitometrico rappresenta l’unico mezzo di follow-up nei pazienti con fratture vertebrali

Radiologia Tradizionale Valutazione delle Fratture Tipo Numero Sede Analisi morfometrica delle fratture vertebrali, con classificazione della frattura Diagnosi differenziale

RISONANZA MAGNETICA Diagnosi differenziale fra frattura recente e pregressa Diagnosi differenziale fra frattura patologica e frattura osteoporotica La Risonanza Magnetica Quantitativa: - valuta la microarchitettura trabecolare - valuta la distribuzione spaziale delle trabecole - evidenzia sottili rime di frattura - distingue il collasso vertebrale maligno dal benigno

FRATTURA VERTEBRALE: RISONANZA MAGNETICA La presenza di edema all'interno del corpo vertebrale oltre a confermare la diagnosi dimostra il mancato consolidamento della frattura

Risonanza magnetica con sequenze STIR o T2 Le sequenze STIR mostrano iperintensità, indice di edema all'interno del corpo vertebrale. L'edema indica che la frattura non è completamente guarita. La RMN è il test utilizzato più comunemente per diagnosticare una frattura vertebrale da compressione acuta.

INDICAZIONI ALLA SCINTIGRAFIA OSSEA: - Identificazione e follow-up di metastasi ossee (K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; No mieloma multiplo) Riconoscimento delle fratture ossee e diagnosi differenziale con quelle patologiche di origine neoplastica Identificazione della causa di dolore osseo, non spiegato con altre indagini Interpretazione di una lesione ossea evidenziata con esame radiologico Diagnosi di necrosi avascolare Valutazione di dolore in sede di protesi ortopediche Valutazione della vitalità di impianti ossei Diagnosi e follow-up del Paget …

SERVE LA DETERMINAZIONE DEI MARKERS DI RIMODELLAMENTO OSSEO? Il dosaggio dei markers del turnover osseo non appare al momento giustificato per una valutazione clinica routinaria. I valori riscontrati sono fortemente influenzati da variabilità fisiologica e dalla metodica. Potrebbe essere utile nella valutazione dell’efficacia della terapia medica. SERVE LA DETERMINAZIONE DEI MARKERS DI RIMODELLAMENTO OSSEO?

LE OSTEOPOROSI SECONDARIE: Possibile assenza di segni clinici LA CELIACHIA “RED FLAGS”: Deficit di calcio e magnesio Anticorpi specifici Altri segni di malassorbimento Possibile assenza di segni clinici

LE OSTEOPOROSI SECONDARIE: L’IPERPARATIROIDISMO “RED FLAGS”: Ipercalcemia -Ipofosfatemia Incremento PTH -Incremento AMPc urinario

LE OSTEOPOROSI SECONDARIE: LA TIREOTOSSICOSI “RED FLAGS”: - Quadro bioumorale compatibile - Amiodarone…

OSTEOPOROSI: LA VALUTAZIONE BIOUMORALE E’ UTILE PER EVIDENZIARE LE FORME SECONDARIE Raccomandata nei pazienti con osteoporosi molto superiore a quanto atteso La normalità degli esami di I livello esclude al 90% forme secondarie o altre malattie In atto non è giustificata la valutazione routinaria dei markers di tournover osseo

V. Van Gogh: Ritratto del dottor Gachet, 1890 … continua …