“IL SISTEMA TOYOTA NELLA SANITA': più Qualità meno Sprechi" FORUM PA 2006 Fiera di Roma 8-12 maggio “IL SISTEMA TOYOTA NELLA SANITA': più Qualità meno Sprechi" Alberto Galgano Roma, 9 maggio 2006

Negli ultimi 4 anni, 210 tra medici, dirigenti e infermieri del Virginia Mason Medical Center sono stati in Giappone per 2 settimane visitando stabilimenti della Toyota e di altre aziende al fine di apprendere sul campo i principi fondamentali del Sistema Toyota

Prima Parte EVIDENZE

The Wall Street Journal - April 9 2004 TO FIX HEALTH CARE HOSPITALS TAKE TIPS FROM FACTORY FLOOR (ADOPTING TOYOTA TECHNIQUES)

THE PITTSBURG REGIONAL HEALTHCARE INIZIATIVE’S CENTER Has already trained hundreds of health professionals in Perfecting Patient Care. a system adapted from the Alcoa Business and the Toyota Production Sistems Pittsburg Post-Gazette October 10, 2004

Harvard Business Review - September 2005 FIXING HEALTH CARE FROM THE INSIDE TODAY by Steven J. Spear

NEWTON

SE HO VISTO COSÌ LONTANO È PERCHÈ SONO MONTATO SULLE SPALLE DI GIGANTI

UN LEADER MONDIALE E UN’AZIENDA DI GRANDE SUCCESSO ALCUNI DATI SULLA TOYOTA UN LEADER MONDIALE E UN’AZIENDA DI GRANDE SUCCESSO

The Economist January 29 – February 2005 SPECIAL REPORT TOYOTA

LA TOYOTA SUL MERCATO VALE DI PIU’ DEI TRE GRANDI COMPLESSI AMERICANI: GENERAL MOTORS, FORD, CRYSLER

BEYOND THE MARGIN NET PROFIT, LATEST AVAILABLE YEAR, $BN Toyota Nissan Honda GM Ford Renault Hyundai Automotive Group* PSA Peugeot Citroën VW Group DaimlerChrysler 2 4 6 8 10 12 6,7 6,8 5,7 1,9 2,4 6,6 2,8 1,3 0,3 Margin % Source: Company reports *Includes Kia Motors

Produzione Mondiale Automobili 57 milioni 60 milioni + 3 milioni 50% Toyota

Toyota 1980 11 Stab. 9 Paesi 1990 20 Stab. 14 Paesi

Linea di Montaggio Toyota 8 MODELLI PRODOTTI SIMULTAMEAMENTE

PRODUTTIVITA’ TOYOTA La produttività della Toyota negli ultimi 25 anni è aumentata di sette volte,il doppio dei suoi principali concorrenti

QUALITA’ PRODOTTI TOYOTA La qualità dei prodotti della Toyota è considerata al vertice rispetto a tutti gli altri produttori di automobili.

Obiettivo 2010 15% DEL MERCATO MONDIALE LA PRIMA AL MONDO

Toyota People Always Put Themselves “OUTSIDE THE COMFORT ZONE” cioè “RICERCA CONTINUA DELLA PERFEZIONE”

La posta in gioco nelle strutture sanitarie Nelle strutture sanitarie oltre a servizi di diagnosi si effettuano ricoveri per persone che hanno bisogno di trattamenti e cure, in certi casi molto delicate. I trattamenti ricevuti e la stessa permanenza nelle Strutture Sanitarie possono portare al decesso del paziente che ha subito il trattamento, creare inconvenienti che ne prolunghino la permanenza nella Struttura o altri inconvenienti per lo stato di salute dopo la dimissione dalla Struttura Sanitaria.

Gli errori negli ospedali americani Si stima che circa 98.000 persone muoiano ogni anno negli Ospedali americani a causa di errori di tipo medico. Altri studi indicano che altrettanti soccombono per infezioni prese in ospedale. Il Center for Desease Control and Prevention stima che per ogni persona che muore in conseguenza di errori o infezioni da 5 a 10 subiscono una infezione non fatale. Con 33,6 milioni di ricoverati ogni anno ciò vuol dire che 88 persone su 1000 soffriranno una malattia come conseguenza di un trattamento e all’incirca 6 su 1000 moriranno.

Gli errori negli ospedali americani (segue) Spear in un recente articolo sulla prestigiosa rivista Harvard Business Review riportando questi dati si domanda come è possibile che in una nazione che è all’avanguardia nella scienza medica si sia di fronte ad una situazione così grave. La sua risposta è conforme a quanto ci ha insegnato il grande esperto americano Deming. Soltanto una piccola percentuale (-10%) dipende da errori di singole persone. Oltre il 90% dipende dal Sistema ed esso è condizionato dalla Direzione della Struttura Sanitaria. Vi è quindi un grande “gap” tra le prestazioni di queste strutture e le capacità professionali delle persone che operano all’interno di essa.

"QUANDO L’ERRORE ENTRA IN OSPEDALE" Rapporto "QUANDO L’ERRORE ENTRA IN OSPEDALE" a cura di CINEAS in collaborazione con Zurich Consulting

Gli errori negli ospedali italiani Nel nostro Paese, ogni anno, sono circa 8 milioni le persone che vengono ricoverate negli ospedali. 320.000 persone, ossia il 4% del totale dei ricoverati, escono dall’ospedale riportando danni e malattie dovuti ad errori nelle cure o disservizi ospedalieri. Le morti connesse agli errori medici sono circa 35.000 all’anno, ossia il 6% dei decessi totali avvenuti in un anno in Italia (557.584 nel 2000).

LE APPLICAZIONI DEL SISTEMA TOYOTA NELLA SANITÀ NEGLI STATI UNITI

Virginia Mason Medical Center Seattle

La struttura sanitaria Alberto Galgano: La struttura sanitaria Organizzazione privata no-profit Sistema di servizi sanitari integrati 336 posti-letto 9 distaccamenti territoriali 400 medici 5000 dipendenti Corso di Laurea in Medicina Istituto di ricerca Fondazione

Virginia Mason Production System Fare le cose in modo corretto JUST IN TIME Lavorare con le minime risorse necessarie per un’erogazione costante. •   Solo cosa è necessario. •   Solo quando è richiesto. •   Solo dove è necessario. Solo quando è necessario. Jidoka Verificare ciascun livello per individuare anomalie. Fermarsi e rispondere per ogni anomalia. Separare il lavoro delle attrezzature da quello umano. Le attrezzature non sono in grado di individuare anomalie e fermarsi autonomamente. Persone Standard Work Produzione Takt Time Materiali Standard Work in Process Kanban One Piece Flow Production Supermarket System Macchine Andon Disponibilità Operativa Produzione Pull System Produzione livellata (Heijunka) Riduzione dei costi attraverso l’eliminazione degli Sprechi (5S)

5 Principi del VMPS Valore ovvero "ciò che il paziente è disposto a pagare“ Flusso del valore ovvero "la sequenza di attività richieste per fornire al paziente un servizio“ Flusso ovvero "lo svolgimento dei compiti in un processo continuo, senza attese o ritardi“ Pull ovvero "il processo a monte si attiva solo quando il processo a valle segnala un bisogno“ Perfezione ovvero "tutte le attività nel processo sono a valore aggiunto" Eliminating waste requires focus on the 5 principles of lean. One of the most difficult for healthcare is the notion of Value There are so many processes and actions we take everyday that our patients would not pay for… of course we need to do them such as training staff, processing the bills etc. but using the definition of the term value, we can not include these actions. There are non value add activities, those we all agree add no value, there are non value add but necessary (many in healthcare and those we do because we don’t have perfect systems) and value add. Learning to recognize value and then challenging all the rest is much of what we do as we learn to eliminate waste from our systems.

Strategie VMPS Settimane Kaizen Le 5S per l’organizzazione e la standardizzazione dei posti di lavoro L’approccio 3P (Production – Preparation – Process) Il sistema d’allarme per la sicurezza dei pazienti (Stop the Line) “Le idee Lean quotidiane” Sviluppo della leadership e del lavoro in team e evoluzione continua delle infrastrutture

Interventi di formazione VMPS campagna per le idee lean quotidiane (rivolta a tutto il personale) corso d'introduzione al Virginia Mason production system (per tutto il personale sanitario) guida alle 5s (corso per i dirigenti, i quali istruiscono poi lo staff) la mappa del flusso di valore (un corso per i dirigenti e uno per il personale) definire standard operativi (un corso per i dirigenti e uno per il personale) procedure a prova d'errore (un corso per i dirigenti e uno per il personale) corso avanzato di lean (per i dirigenti) workshop sulla capacità di leadership (per i dirigenti, organizzato su richiesta) settimane di esperienza presso stabilimenti manifatturieri in giappone e in europa

RPIW Example Areas GI Ambulatory HR Business Partner PACU Radiology Periop Induction Room Adult Ambulatory Visit Flow Ambulatory Specialty Scheduling Federal Way Specialty Clinic and ASC Disease State Management Supply Chain Skilled Nursing Placements Specimen Collection Mistake Proofing Capital Budgeting Board Preparation Rehab Medicine Patient Flow Inpatient Medication Integration Histology Slide Turn-out Inpatient Incomplete Chart Processing Lindeman Pavilion Pharmacy Human Resources Service and Processing Orthopedics/Sports Medicine Clinical Research Ambulatory Neurology Ambulatory Transplant Cardiology Emergency Department RN Rounds ABN Process

Cosa significa Zero Difetti? Procurare al fruitore del servizio ciò che egli desidera veramente Distinguere gli errori dai difetti Eliminare i difetti operando ispezioni alla fonte, ossia: Verificare ciascun livello operativo (one by one) Verificare alla fonte Fermare il processo alla fonte e porre subito rimedio ai difetti

Zero Difetti nella Sanità Il servizio sanitario è un processo che presuppone la sicurezza in ogni singolo passaggio Ogni errore nell'ambito della sicurezza deve essere corretto il prima possibile, altrimenti è indispensabile fermare il processo Il raggiungimento dello zero difetti è l'unico obiettivo: il 99,9% di successo non basta

Lo Strumento Stopping the Line La qualità delle cure è la principale responsabilità del management Ogni rischio per la sicurezza è un difetto del processo I difetti del processo sono tanto più dannosi e difficili da eliminare quanto più avanzano nel flusso Ogni operatore è un controllore del processo Ogni operatore è in grado di fermare i difetti Se un processo non può esser condotto senza incorrere in difetti, è necessario fermare l’intero processo

Le “passeggiate” dei dirigenti per la sicurezza dei pazienti Svolte dai Vice Presidenti e dai Primari 28 dirigenti coinvolti in 1 mese Stesura di standard “guardando la sicurezza” Rilevate e Registrate le Performance dei reparti

Risultati Totali Kaizen Risultati Totali 2002-2004 – 175 RPIW’s 3/ 04 / 31 Area Risparmio Variazione Magazzino 1.350.000 $ -53% Produttività 158 persone 36% riallocazione risorse Spazio 2074 metri quadrati -41% Lead Time 23.082 ore -65% Distanza percorsa dagli operatori 81.636 metri -44% Spostamento dei prodotti 82.986 metri -72% Tempo di set-up 7744 ore -82%

Costi Evitati Inoltre, sono stati risparmiati i seguenti costi: 1 milione di dollari per la camera iperbarica (grazie al 3P) Da 1 a 3 milioni di dollari per il mancato trasferimento delle camere endoscopiche 6 milioni di dollari messi a budget per la costruzione di nuove sale operatorie non più necessarie dopo la riduzione degli sprechi di spazio La razionalizzazione degli spazi, ha inoltre portato ulteriori risultati: Incremento della capienza: gli stessi spazi che ospitavano 120 pazienti/giorno ospitano ora 188 pazienti/giorni (+57%) Minore movimentazione dei pazienti: da 488 a 116 metri in media (-76%)

Lezioni apprese I servizi sanitari possono sempre essere migliori Il paziente è la priorità Ognuno deve contribuire al miglioramento L'efficienza è un parametro fondamentale La trasparenza è necessaria Il follow-up è un requisito primario Un ospedale non è una fattoria: nella sanità non servono silos (ossia contenitori grandi e generici) Le 5S non finiscono mai Il flusso è tutto La medicina senza difetti è possibile Il cambiamento è costante e non è facile Il personale è la chiave di volta del successo: sviluppare la leadership e lo staff è un imperativo

To Change Medicine… Change Your Mind PRIMA DOPO L'operatore sanitario innanzitutto Il paziente innanzitutto Aspettare è bene Aspettare è male Ci si deve sempre attendere qualche errore Lavorare per una medicina libera da difetti Impiego a rischio Impiego garantito Formazione del personale implicita Formazione del personale esplicita Efficienza diffusa Efficienza rigorosamente misurata Aggiungere sempre nuove risorse Non aggiungere ulteriori risorse Ridurre i costi Ridurre gli sprechi Verifiche qualitative a posteriori Verifiche qualitative in tempo reale Il management supervisiona il personale Il management è sul campo a fianco del personale Abbiamo tempo Non abbiamo tempo

Park Nicollet Saint Louis Park

Park Nicollet Healt Services Situato nella città di St Louis Park nello Stato del Minnesota E’ un Sistema Integrato di case di cura che include: Methodist Hospital (1 ospedale con 426 posti letto, con più di 960 medici, circa 3000 impiegati) è stato inserito fra i 50 ospedali migliori degli Stati Uniti Park Nicollet Clinic Locations ( comprende 24 cliniche, con più di 45 specializzazioni, 543 medici, circa 4500 impiegati) Park Nicolett Foundation Leader nell'identificare e rispondere ai bisogni di salute della Comunità attraverso: ricerca, educazione, assistenza dei pazienti) Park Nicollet Institute

Introduzione del Sistema Toyota... Applicazione del modello lean rappresentato dal Sistema Toyota Creato un team di lavoro denominato “Lean production system” 84 persone hanno ricevuto la certificazione Kaizen Team Leader svolgendo un periodo di training, incentrato sulla partecipazione a settimane Kaizen, sia negli Stati Uniti sia in Giappone Introduzione nella struttura sanitaria della Direzione per Politiche (Policy Deployment) Sono state condotte 39 settimane Kaizen 8 programmazioni di attuazioni al mese del metodo 5S

Minneapolis, 7.200 Employees

Le iniziative intraprese e i risultati ottenuti in un anno di applicazione del Sistema Toyota Incremento capienza dei reparti Reparto di Urologia: conversioni delle sale/esami in stanze multiservizio ha aumentato del 20% la capienza del reparto Reparto Endoscopia: con introduzione del sistema “one piece flow” e la standardizzazione del lavoro, è stato possibile visitare 10 pazienti in più Miglioramento delle cure e della sicurezza del paziente Introduzione di un team che valuta in 5 minuti i sintomi dei pazienti ricoverati

Le iniziative intraprese e i risultati ottenuti (segue) Miglioramento della produttività I chirurghi hanno analizzato i differenti utilizzi delle strumentazioni e successivamente hanno elaborato uno standard di utilizzo degli strumenti per i diversi casi. La nuova procedura ha prodotto un utilizzo di 40000 strumenti in meno al mese Miglioramento dell’ambiente di lavoro introduzione delle 5S

Le iniziative intraprese e i risultati ottenuti Miglioramento del Cash Flow Nel reparto di Pediatria, l’introduzione del “Charge Capture Team” ha ridotto il Lead time di due ordini di grandezza, da giorni a minuti. Impatto finanziario nei primi 12 mesi:risparmio di 8 milioni di dollari

Follow up e prossimi obiettivi... Dopo un anno di organizzazione Lean i responsabili del complesso sanitario affermano di aver appreso le seguenti nozioni: Importanza della comunicazione Gli sprechi sono dappertutto e ben visibili Il lavoro standardizzato conduce al successo il sistema sanitario ha forti analogie con una linea di produzione la definizione dell’obiettivo è una sfida necessaria per il successo La direzione deve essere coinvolta e impegnata

Pianificazione del lavoro futuro… Per il 2005 sono state programmate 80 settimane kaizen applicazione del sistema 3P ai reparti Cancro e OB/GN

ThedaCare Appleton

Il complesso sanitario ThedaCare Il complesso sanitario ThedaCare è situato nella città di Appleton (Wisconsin) E’ costituito da 3 ospedali, 21 ambulatori, una residenza per anziani e centri per il trattamento delle patologie mentali e delle dipendenze da alcool e droghe I tre ospedali dispongono, complessivamente, di 460 posti-letto e l’intera struttura impiega oltre 5000 persone. Il Sistema Toyota è stato introdotto nel febbraio 2004

Prima del Sistema Toyota Con il Sistema Toyota Risultati ottenuti presso il complesso sanitario ThedaCare ( front office e relazioni con i pazienti) Evento Prima del Sistema Toyota Con il Sistema Toyota Tempo medio di attesa al telefono per prenotare un appuntamento 64 secondi 35 secondi Casi di abbandono della prenotazione a causa dell'eccessivo tempo di attesa telefonica 6,1 % (su totale telefonate) 2% Tempo necessario (in media) per effettuare un intervento di medicazione 15 minuti 8 minuti

Azioni realizzate presso il complesso sanitario ThedaCare (organizzazione interna) Evento Quantità Flussi di Valore individuati 10 Settimane Kaizen effettuate 59 Progetti di Miglioramento Rapido elaborati 27 Dipendenti coinvolti negli eventi Kaizen 570 Riduzione tempo dedicato all'inserimento di nuovo personale -5800 ore

Risultati ottenuti presso il complesso sanitario ThedaCare (organizzazione interna) Evento Quantità Risparmio complessivo nei costi del personale -30,6 FTE Risparmio negli oneri finanziari - $ 1.450.638 Riduzione del tempo di riscossione crediti -12 giorni (media) Risparmio negli approvvigionamenti - $ 320.234 Riduzione totale costi - $ 2.215.372

SECONDA PARTE IL SISTEMA TOYOTA

LE CARATTERISTICHE DEL SISTEMA TOYOTA

I RISULTATI RAGGIUNGIBILI LEAN THINKING anni di Benchmarking e osservazioni su aziende di tutto il mondo Si raddoppia la produttività del lavoro in tutto il sistema Si tagliano i tempi di produzione e le scorte del 90% Viene dimezzato il Time to Market dei nuovi prodotti Si offre a costi aggiuntivi modesti una più ampia varietà di prodotti Vengono ridotti a metà gli errori e gli scarti del processo J. Womack D. Jones “LEAN THINKING”, Guerini e Associati, 1997, pag. 59

Le aziende possono normalmente raddoppiare ancora la produttività attraverso miglioramenti incrementali nell’arco di due – tre anni e dimezzare ancora magazzini, errori e tempi nello stesso lasso temporale

Risultati Da Produzione a lotti flusso (Sistema Ford) Aumento Produttività Rotazione inventari Difetti Lead time +300/400% +1000% -95% +100% +300% -80% -75%

Storia incredibile n. 1 < 5%

Storia incredibile n. 2 Dimostrazione immediata dei risultati Settimana Kaizen Mappa del Flusso del Valore

VALORE

SPRECO

FLUSSO

LA TOYOTA HA INVENTATO IL MIGLIORAMENTO RAPIDO

L’approccio all’azione L’approccio all’azione nel Sistema Toyota ha due basi che possiamo definire “rivoluzionarie”: Il “vedere” come base per l’azione La rapidità nell’azione

Il “vedere” come base per l’azione L’attività del “vedere” ha la sua forza nel fatto che ci collega immediatamente e direttamente alla realtà e all’azione. Essa si contrappone all’esame a tavolino di dati e situazioni, per definizione indiretto e non in grado di “catturare” immediatamente la realtà.

L’azione rapida Per realizzare l’azione rapida vengono utilizzati tre importanti criteri: Due innovative guide all’azione La tempesta delle prove (Trystormimg) L’azzeramento delle giustificazioni

Due innovative guide all’azione: Segue L’azione rapida Due innovative guide all’azione: Veloce e grezzo, non lento ed elegante Fare e fare subito

Segue L’azione rapida Il Trystorming Invece di fare una valutazione teorica sulla efficacia di una prova si preferisce metterla in atto e lasciare parlare i fatti. Se la prova fallisce se ne fa un’altra e così di seguito, con la logica della quantità. Da qui l’espressione “tempesta delle prove”.

L’azzeramento delle giustificazioni Segue L’azione rapida L’azzeramento delle giustificazioni Il procedere nell’azione si basa sulla seguente affermazione: “Se non riesci a ottenere un miglioramento rilevante in tre giorni significa che stai sbagliando qualche cosa”.

Il perseguimento della perfezione Nel momento in cui le aziende cominciano: a definire accuratamente il valore, a identificare l’intero Flusso del Valore, a far sì che i diversi passaggi della creazione di valore fluiscano con continuità, a permettere ai clienti di “tirare” il valore dall’impresa comincerà ad accadere qualcosa di molto strano.

I diretti interessati si accorgono che Segue Il perseguimento della perfezione I diretti interessati si accorgono che non c’è fine al processo di riduzione: degli sforzi del tempo degli spazi dei costi e degli errori se si ha costantemente l’attenzione al cliente.

Noi non possiamo che superarli Noi otteniamo risultati brillanti da persone di medie capacità che operano e migliorano processi brillanti I nostri concorrenti ottengono risultati mediocri da persone brillanti che operano con processi difettosi Quando loro incontrano difficoltà cercano di assumere persone ancora più brillanti Noi non possiamo che superarli Toyota

Due Strumenti Fondamentali 1. La Settimana Kaizen 2. La Mappa del Flusso del Valore

Taiichi Ohno

Il FILO CONDUTTORE CACCIA AGLI SPRECHI

I SETTE SPRECHI DI TAICHI OHNO Sovrapproduzione Prodotti Difettosi Tempo MUDA Trasporto Movimenti Perdite di processo Scorte

LA SETTIMANA KAIZEN

La Settimana Kaizen RISULTATI INCREDIBILI

La Settimana Kaizen Aumenti della produttività dal 20% al 40% Riduzione del work in progress dal 30% al 50% Riduzione dei difetti dal 20% al 50% Riduzione dei tempi di set-up dal 40% al 60% Riduzione dei metri percorsi dal 40% al 60%

ALCUNI ESEMPI DEI 7 SPRECHI IN SANITA’

Sovrapproduzione Fornire più informazioni di quelle necessarie Fornire più informazioni in anticipo Analisi anticipate per favorire le esigenze del laboratorio Fornire copie di un rapporto a persone che non lo hanno richiesto e che non lo leggeranno

Tempo Attesa del paziente (dalla chiamata all'arrivo) per problemi di reparto; Attesa per tempo di cambio paziente (pulizia sala, cambio strumentario, preparazione chirurgo); Attesa di materiale sterilizzato per variazione lista; Attesa per materiale di impianto per variazioni intervento; Attesa per trasporto del paziente a causa di variazioni della sequenza operatoria

Trasporto Spostamenti pazienti per trattamenti Spostamenti pazienti da un posto all’altro Spostamenti campioni Recupero e trasporto sacche di sangue non programmate da Centro Trasfusionale (per le urgenze)

Perdite di processo Cambio di posizionamento del paziente Apertura di più kit per mancanza di uno standard Eccessiva produzione di documenti cartacei Procedure non necessarie.

Scorte Eccessivo immagazzinamento di materiali Obsolescenza materiali e medicinali Documenti in attesa di elaborazione Provini in attesa di analisi

Recupero strumenti non inclusi nel set chirurgico Movimenti Recupero strumenti non inclusi nel set chirurgico Recupero strumenti da altra sala operatoria Ricerca pazienti Gestire documenti cartacei

Errori nelle medicazioni Informazioni mancanti Prodotti difettosi Errori nelle medicazioni Informazioni mancanti Ripetizione anestesia per problemi Ripetizione interventi

I 7 SPRECHI IN UN BLOCCO OPERATORIO

Dettaglio sprechi rilevati in un blocco operatorio Tipo di Muda Descrizione Attese Ritardo inizio operazioni per attesa del chirurgo (in media 30-45 minuti dopo l'apertura prevista delle sale) Attesa per equipe chirurgica in caso di politraumi Attesa del tecnico di radiologia (in media 15 minuti)

Dettaglio sprechi rilevati (segue) Tipo di Muda Descrizione Attese Attesa dell'induzione dell'anestesia in pre-sala Attesa dell'anestesista perché impegnato con altro paziente Attesa del paziente (dalla chiamata all'arrivo in sala) per problemi organizzativi di reparto

Dettaglio sprechi rilevati (segue) Tipo di Muda Descrizione Attese Attesa per cambio paziente (pulizia della sala, cambio dello strumentario, preparazione del chirurgo. In media 10/15 minuti) Attesa di materiale sterilizzato a causa di variazioni nella lista interventi Attesa per materiale di impianto a causa di variazioni di intervento Allungamento del tempo di cambio paziente per indisponibilità di personale (impegnato altrove)

Dettaglio sprechi rilevati (segue) Tipo di Muda Descrizione Perdite di processo Cambio di posizionamento del paziente Rinvio degli interventi per le attività di studio (presso Università o Scuola Professionale Infermieri) degli specializzandi in anestesia e ortopedia e per corsi di formazione in genere Apertura di più kit operatori per mancanza di uno standard Scarti Ripetizione dell'anestesia per problemi Ripetizione interventi (es. fratture al polso)

Dettaglio sprechi rilevati (segue) Tipo di Muda Descrizione Scorte Mancanza materiali (attrezzeria, strumentario) con eventuale esigenza di sollecito ai fornitori Movimenti Recupero strumenti non inclusi nel set chirurgico da parte dell'OSSS (Operatore sociosanitario specializzato) Recupero video (amplificatore di brillanza) da altra sala operatoria

Dettaglio sprechi rilevati (segue) Tipo di Muda Descrizione Trasporti Attesa per trasporto del paziente a causa di variazioni nella sequenza operatoria Tempo perso per il trasporto di pazienti (da parte di infermieri o OSSS) in radiologia o ai reparti per ulteriori esami Recupero e trasporto dal Centro Trasfusionale di sacche di sangue non programmate (per le urgenze) Sovrapproduzione Non riscontrati

ORGANIZZAZIONE DELLA SETTIMANA LA SETTIMANA KAIZEN ORGANIZZAZIONE DELLA SETTIMANA

Lancio dell’Iniziativa Attività: Selezione dell’area/linea dell’intervento Definizione degli obiettivi perseguibili con l’intervento in termini di: riduzione del lead-time riduzione degli stock e degli spazi riduzione delle operazioni uomo riduzioni di scarti e sprechi Riduzione dei tempi di set-up Eventuali vincoli

Lancio dell’Iniziativa (Segue) Definizione del Gruppo di Lavoro (6-10 persone) Nomina del Leader del gruppo Incontri della Direzione con le persone che verranno coinvolte Pianificazione della Settimana Kaizen; è necessario che la settimana si svolga a produzione attiva del reparto interessato

Preparazione Operativa Attività: Raccolta dei dati necessari per fotografare la situazione attuale: Lay-out dell’area prescelta Descrizione dei flussi più rilevanti Lavoro standard Operazioni standard Carico degli operatori

Preparazione Operativa (Segue) Predisposizione del materiale necessario ai membri del gruppo durante la settimana: Modulistica Materiali vari (cronometro, matite, lucidi, cartone, legno…) Preparazione del materiale per la formazione dei membri del Team Predisposizione dei luoghi di incontro dei gruppi Organizzazione di una riunione finale di presentazione del lavoro da parte del gruppo alla Direzione

Preparazione Operativa (Segue) Redazione del piano dettagliato delle attività della settimana Kaizen Validazione degli obiettivi della settimana con i team leader Comunicazione ed informazione alle persone selezionate per il Team sul programma di lavoro

Esecuzione della Settimana Gemba Kaizen Lavoro operativo dei gruppi in reparto dal lunedì al giovedì Brevi riunioni ad inizio e fine giornata Consuntivazione dei risultati e presentazione finale dei lavori il venerdì

Follow Up Intervento di verifica delle implementazioni residue a 15-20 giorni di distanza dalla settimana Valutazione del consolidamento dei risultati Definizione del piano di sviluppo

LA SETTIMANA KAIZEN PUNTI IMPORTANTI

Sommario Il metodo L’approccio I Fil-rouge delle settimane Kaizen Il programma delle settimane Il ruolo del sindacato Conclusioni

Il Metodo (Segue) LA FOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI: Tutte le settimane devono iniziare presentando al gruppo di lavoro degli obiettivi chiari, quantificabili ed ambiziosi: alla fine di ciascuna giornata della settimana il gruppo di lavoro deve indicare chiaramente a che punto è nel raggiungimento di quegli obiettivi.

Il Metodo (Segue) LA “FISICITÀ”: Tutte le attività di miglioramento devono essere svolte in ufficio osservando i materiali, gli uomini, le informazioni e le attrezzature: Es.: Le fasi di lavoro vengono definite disponendo fisicamente tutto il materiale secondo la sequenza di lavoro Il layout e la posizione delle attrezzature viene definito spostandole fisicamente I tempi ciclo vengono migliorati provando diverse soluzioni spostando fisicamente documenti, attrezzature ed operazioni

Il Metodo (Segue) LA RIGOROSITA’: Tutta le attività devono essere svolte e documentate utilizzando la modulistica standard sviluppata per la settimana kaizen: Spaghetti-Chart per l’analisi del flusso degli uomini Standard Work Combination Sheet e Percent Load Chart per l’analisi del flusso delle operazioni Scheda Idea Kaizen per rappresentare le proposte di miglioramento Kaizen News per indicare le attività da completare dopo la settimana Target Sheet per rappresentare i risultati ottenuti giorno per giorno

Il Metodo (Segue) ed inoltre: Ciascun gruppo deve dire al termine della giornata 3 cose che ha fatto oggi, 3 cose che ha imparato e 3 cose che farà domani Tutti i componenti del gruppo devono presentare qualcosa durante la riunione con la Direzione al termine della settimana

L’Approccio La gestione corretta del gruppo di lavoro è la leva più importante che si ha a disposizione durante la settimana.

L’Approccio (Segue) JUST DO IT Più importante e difficile del “cosa fare” è il “come fare”: quindi prova, prova e prova ancora….. ERRARE HUMANUM EST Durante la settimana non esistono idee buone o cattive: l’importante è provare. Se hai sbagliato oggi hai meno possibilità di sbagliare domani. TEMPUS FUGIT Se pensi che un’attività del gruppo richiede un’ora per essere portata a termine, chiedi al gruppo di farla entro mezz’ora.

I Fil-rouge (Segue) Come fluiscono i materiali lungo il processo? 1. L’ANALISI DEI FLUSSI Per vedere correttamente le attività bisogna chiedersi: Come fluiscono i materiali lungo il processo? Come fluiscono gli uomini durante il processo? Come fluiscono le informazioni durante il processo? Come fluiscono le operazioni durante il processo? Come fluiscono le attrezzature durante il processo? Come fluisce la qualità durante il processo? Come fluisce…………durante il processo?

Come fluisce il valore del prodotto lungo il processo? I Fil-rouge (Segue) In sintesi: Come fluisce il valore del prodotto lungo il processo?

I Fil-rouge (Segue) 2. LA STANDARDIZZAZIONE “Dove non c’è standard non può esserci miglioramento” (T. Ohno) Al termine di ciascuna settimana kaizen bisogna standardizzare tutte le attività oggetto del miglioramento. Per standardizzare occorre: “Vedere” le attività Individuare le diverse attività da standardizzare Standardizzare ciascuna attività

I Fil-rouge (Segue) 3. LA GESTIONE A VISTA La standardizzazione del processo deve essere realizzata attraverso sistemi visivi ed immediati. Solo così il processo può avere la “built-in quality” e quindi essere un processo standard: Tabelloni in ufficio per il takt-time, il lay-out e le regole della linea Standard Work Combination Sheet a vista in ogni fase della linea Un posto per ogni cosa

Il Programma Delle Settimane Il programma delle settimane kaizen non deve indicare solo le aree degli interventi, ma deve definire anche e soprattutto le linee guida dell’intervento e la “visione” finale dell’ufficio/servizio interessato alla trasformazione, almeno in termini di layout e di “flusso” per ciascuna famiglia di prodotti.

Il Ruolo Del Sindacato I rappresentanti sindacali devono essere coinvolti in prima persona nelle attività di miglioramento. E’ auspicabile inserirli nei gruppi di lavoro durante le settimane kaizen.

Conclusioni La definizione ed il successo di un programma di settimane kaizen dipende fin da subito da quanto la Direzione dell’azienda fa “suo” il modello lean. La singola settimana kaizen è sicuramente un segnale forte sulle potenzialità dell’approccio “lean”, ma di per sé non è sufficiente per una vera trasformazione dell’azienda. I risultati rilevanti che si possono ottenere durante una settimana kaizen rischiano di andare persi se non si mantiene alta la pressione attraverso il presidio di quanto già ottenuto ed il lancio di altre settimane.

SETTIMANA KAIZEN IN UN REPARTO DI ECOCARDIOGRAFIA

ECO-CARDIOGRAFIA: CARATTERISTICHE REPARTO Attività distribuita su due piani, in uno si effettua l’esame (L3), nell’altro l’interpretazione e la diagnosi (H11). Il personale non è dedicato al 100 % all’ecocardiografia ma viene condiviso con altri flussi. Lamentele da parte dei pazienti per i tempi di attesa durante l’erogazione della prestazione e per ottenere il referto. Lamentele da parte del personale per i continui spostamenti all’interno della struttura (da L3 a H11). Attività ad elevato margine di profitto.

Il lay out di una sala esami

Dettaglio di una strumentazione ecocardiografica

Obiettivi della settimana Migliorare l’efficienza delle prestazioni della sezione eco-cardiografia Ridurre il tempo di non valore aggiunto nel Flusso del Valore per gli addetti all’echo (tecnici e medici) Livellare il carico delle giornate di seduta dei medici cardiologi

Criticità rilevate Percorsi del personale lunghi Percorsi dei documenti lunghi Lead Time lungo Accumuli tra le fasi del Flusso Problemi di non qualità su alcune fasi del flusso Produttività scarsa Tempi di Set-up miglIorabili

DETTAGLIO SPRECHI RILEVATI Tipo di Muda Descrizione Attese Attesa per il tecnico Attesa per il cardiologo Attesa per il trasporto del paziente Attesa per il set-up della strumentazione Movimenti Spostamenti di specialisti e tecnici da un piano all'altro e da altri reparti dell'ospedale Spostamenti di attrezzature

DETTAGLIO SPRECHI RILEVATI (Segue) Tipo di Muda Descrizione Trasporti Trasporto paziente Trasporto referti e documenti Perdite di processo Set-up critico dovuto ad una forte componente umana Scarti Duplicazione di documenti a causa della loro necessaria presenza su entrambi i piani dell'ambulatorio Referti duplicati

DETTAGLIO SPRECHI RILEVATI (Segue) Tipo di Muda Descrizione Scorte Non riscontrati Sovrapproduzione Produzione di documenti e informazioni ridondanti a causa della loro necessaria presenza su entrambi i piani dell'ambulatorio

OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO Area Valore di partenza Obiettivo Percorsi del personale medico 3540 metri 1770 metri Percorsi del personale tecnico 1834 metri 917 metri Percorsi dei documenti 322 metri 161 metri

OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO (Segue) Area Valore di partenza Obiettivo Lead Time 73 minuti 36 minuti Work in Progress 12 1 Ritardo nella redazione dei referti (% media di ritardo) 17% 0%

OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO (Segue) Area Valore di partenza Obiettivo Ritardo nel trasporto di documenti (tempo medio di ritardo) 18 minuti Meno di 5 minuti Tempo sprecato al giorno (media) dai medici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi 72 minuti 20 minuti

OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO (Segue) Area Valore di partenza Obiettivo Tempo sprecato al giorno (media) dai tecnici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi 16 minuti 12 minuti Tempi di set-up 19 minuti 5 minuti

Lunedì ore 8,00-16,00 I partecipanti sono stati impegnati per la maggior parte della giornata nell’apprendimento degli strumenti e dei principi del Sistema Toyota. Il Team ha esaminato come riconoscere ed eliminare gli sprechi, come osservare e documentare i processi, come ottenere processi a prova di errore e a creare “flussi”. La parte rimanente della giornata è stata impegnata nell’esaminare i dati e a produrre nuove idee. Nota: Tutti i dati del reparto sono documentati in moduli standard.

Martedì ore 8,00-16,00 La giornata è cominciata con un esame di quanto svolto il giorno precedente e la revisione del “modulo idee” già compilato. Il Team è stato suddiviso in due piccoli gruppi ed è andato in reparto per misurare i percorsi degli specialisti tra i due edifici e tra gli 11 piani, una media di 6.000 piedi per giorno. Essi hanno anche misurato i percorsi dei medici, una media di 12.000 piedi per giorno. Un gruppo ha messo a punto un programma che consente di ottenere la massima efficienza del tempo dei dottori e ha mosso la stazione ECHO per ridurre la distanza percorsa dai dottori.

Martedì (segue) ore 8,00-16,00 Team Leader e Workshop Leader hanno preparato il rapporto giornaliero con lo Sponsor ed il Responsabile del Processo. A queste due figure sono state presentate le attività del Team svolte nella giornata e, attraverso l’uso dei moduli con i dati raccolti, come le attività impattano sugli obiettivi. Lo Sponsor ha fatto i suoi commenti e i suoi suggerimenti.

Mercoledì ore 8,00-16,00 All’inizio della giornata sono stati presentati ai partecipanti i commenti dello sponsor. Il Team seguendo gli specialisti ha messo a punto un processo standard per redarre la preparazione del referto. Il Team si è poi riunito successivamente per relazionare sui risultati ottenuti e avere un feed-back dagli altri membri del Team.

Mercoledì (segue) ore 8,00-16,00 I gruppi sono tornati a Gemba per testare nuovamente le loro idee. Il Team si è riunito alle 15,00 e ciascun gruppo ha relazionato sui progressi fatti e ha condiviso il programma per il giorno successivo. Come il giorno precedente Team Leader e Workshop Leader hanno preparato la relazione giornaliera con lo Sponsor ed il Responsabile del Processo.

Giovedì ore 8,00-16,00 Come i giorni precedenti la giornata è iniziata con un esame della giornata precedente. Attraverso un ulteriore raffinamento del nuovo processo, il Team è stato in grado di aumentare il numero di test che i medici possono leggere, eliminando il numero di esami in attesa, stabilendo un flusso continuo. I percorsi dei medici sono stati ridotti del 60% e quelli dei tecnici del 65%. Il Lead Time dei pazienti è stato ridotto a 37 minuti rispetto ai 73 impiegati precedentemente.

Giovedì (segue) ore 8,00-16,00 I difetti dovuti al ritardo dei risultati sono stati eliminati. Alle 15,00 il Team si è riunito per preparare il rapporto finale. Tutti gli strumenti standard sono stati utilizzati per ottener i miglioramenti del flusso e nei percorsi, Lead Time, WIP e Produttività.

Venerdì Ore: 10,00-10,30 Il Team ha riesaminato lo svolgimento della settimana e completato i moduli di valutazione. Ore 10,30-12,00 Il Team ha fatto le prove per presentare il rapporto finale. Ore 12,00-13,00 Ogni sottogruppo ha presentato la sua relazione in 20 minuti. Dopo la relazione finale i Team Leaders e gli workshop Leaders hanno discusso con lo Sponsor ed il Responsabile del Processo i risultati del lavoro esaminando in dettaglio i suggerimenti presentati e valutato i problemi che possono nascere dai cambiamenti realizzati.

I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA Posizionamento di una stazione di lavoro in H11 (area di lettura e diagnosi). Creazione di un programma (disponibile in H11 e L3) che consente la massima efficienza dell’uso del tempo. Standardizzazione dell’attività dei medici attraverso la definizione di protocolli diagnostici. Standardizzazione dell’attività dei tecnici per il completamento del referto in H11. Standardizzazione del processo di trasporto del paziente.

I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA Area Valore di partenza Obiettivo Risultato Variazione Percorsi del personale medico 3540 metri 1770 metri 1191 metri - 66% Percorsi del personale tecnico 1834 metri 917 metri 644 metri -65% Percorsi dei documenti 322 metri 161 metri 48 metri -85%

I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA (Segue) Area Valore di partenza Obiettivo Risultato Variazione Lead Time 73 minuti 36 minuti 40 minuti -45% Work in Progress 12 1 -92% Ritardo redazione referti (% media ritardo) 17% 0% 100% Ritardo nel trasporto di documenti (media rit.) 18 minuti Meno di 5 minuti 7 minuti -61%

I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA (Segue) Area Valore di partenza Obiettivo Risultato Variazione Tempo sprecato al giorno (media) dai medici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi 72 minuti 20 minuti 27 minuti -63%

I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA (Segue) Area Valore di partenza Obiettivo Risultato Variazione Tempo sprecato al giorno (media) dai tecnici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi 16 minuti 12 minuti 8 minuti -50% Tempi di set-up 19 minuti 5 minuti -58%

DEFINIZIONE E OBIETTIVI VALUE STREAM MAP DEFINIZIONE E OBIETTIVI

La Value Stream Map Il Value Stream (Flusso del Valore) è l’insieme di tutte le attività a valore aggiunto che realizzano un processo a partire dall’ inizio fino ad arrivare al Cliente La Value Stream Map è la sua rappresentazione grafica Le Mappe sono sempre accoppiate Attuale Futura

Obiettivi della Value Stream Map Evidenziare l’esistenza di un Flusso (anche se non “teso”) e vederlo nella sua globalità Vedere dove è lo spreco e quali sono le sue cause Visualizzare gli effetti dei miglioramenti pensati per implementare il Flusso Costituire la base di un piano di azioni, evitando scelte tecniche casuali, come: potenziare inutilmente acquistare software complessi istituire inutili controlli di qualità …

UN ESEMPIO DI PROCESSO ANALISI DENTISTICA IN UN OSPEDALE FASI: Accoglienza del paziente Svolgimento dell’esame Data entry nel sistema informativo Analisi dati da parte dell’odontotecnico Analisi dati da parte del dentista Decisione Preparazione diagnosi e spedizione CONDIVISIONE: risorse e persone delle fasi 2 e 3 svolgono attività anche per altri processi

dentista accoglienza esame data entry odonto tecnico decisione altro altro ANALISI DENTISTICA accoglienza esame altro altro data entry odonto tecnico dentista decisione altro spedizione

ANALISI DENTISTICA: LA VALUE STREAM MAP stato attuale

ANALISI DENTISTICA: LA VALUE STREAM MAP stato futuro

IL KAIZEN PROMOTION OFFICE (KPO)

IL KAIZEN PROMOTION OFFICE E’ L’ENTE CHE ASSISTE I VARI SETTORI AZIENDALI PER APPLICARE GLI STRUMENTI DEL SISTEMA TOYOTA

Ruoli del KPO Analizzare i processi ed individuare i muda Pianificare le azioni di eliminazione dei muda Supervisionare Settimane Kaizen Fare de ponte tra le attività di reparto / ufficio e gli obiettivi manageriali (riduzione dei costi) Sviluppare le risorse umane in ottica snella fornendo l’opportuna formazione teorica e applicativa Sviluppare specialisti del Sistema Toyota Promuovere il Sistema Snello

LA NUOVA STRUTTURA ORGANIZZATIVA

La necessità di una nuova struttura organizzativa La priorità assoluta è quella di « canalizzare » il flusso del valore Necessità di organizzare l’azienda per famiglie di prodotto/servizio

La priorirtà prodotto Essenza della gestione aziendale: Flusso dei materiali/pratiche Flusso di informazioni Flusso delle attività di progettazione

La nuova struttura aziendale

Il ruolo dell’ agente del cambiamento E’ il massimo dirigente dell’azienda o un dirigente ad altissimo livello (per le aziende più grandi). Questo dirigente deve mantenere una continua pressione per realizzare i cambiamenti rivoluzionari necessari per introdurre il Sistema Toyota. L’importanza della Linea o Settore Modello.

Introduzione del Sistema Toyota in azienda Formazione necessaria per un manager: seguire 12 Settimane Kaizen in un anno diventare un convinto sostenitore: 4 anni In sintesi lunga curva di apprendimento

Segue Introduzione del Sistema Toyota in azienda Nuovi ruoli del personale Operai tecnici Tecnici manager Manager psicologi

IL SISTEMA TOYOTA Alcuni riferimenti

Galileo La regola 4 Ogni miglioramento deve essere realizzato sulla base del metodo scientifico, al più basso livello dell’organizzazione, sotto la guida di un coacher

comunità di scienziati La Toyota ha creato una comunità di scienziati

I dirigenti e i quadri devono sapere come “costruire” attività lavorative come “esperimenti”, in grado di creare un continuo apprendimento e nello stesso tempo dare progressivi miglioramenti.

Michelangelo La perfezione è fatta di dettagli (è il miglioramento continuo)

Socrate L’empowerment del personale si ottiene con l’arte maieutica

Aristotele Quello che dobbiamo imparare lo dobbiamo imparare facendo

Leonardo La progettazione guardando la natura (l’approccio 3P – Production Preparation Process)

Giulio Cesare Veni Vidi ! Vici