IL LABORATORIO NELL’IPERTENSIONE Finalità dei test diagnostici Identificare eventuali cause di ipertensione secondaria. Stratificare il rischio cardiovascolare del singolo paziente.

Accertamenti di laboratorio nel paziente con ipertensione DI ROUTINE RACCOMANDATI Glicemia Colesterolemia totale e HDL Trigliceridi Uricemia Creatinina Kaliemia Emoglobina e ematocrito Esame urine ECG Ecocardiogramma Ecografia carotidi o femorali Proteina C reattiva Microalbuminuria (essenziale nei diabetici) Proteinuria quantitativa (in presenza di stick positivo) Fundus oculi (nell’ipertensione grave) Linee guida ESH ESC 2003

Prevalenza di lieve insufficienza renale 24.6 12.1 3822 47 Ambulatori per l’Ipertensione in Spagna 36.4 10.5 9173 HOPE 29.1 3.1 6321 INSIGHT 12.3 2.5 18790 HOT % Pz. Con Clcreat < 60-70 ml/min % Pz. Con Creat.  N° Pz. ( da Ruilope J Am Soc Nephrol 2002)

Prevalenza della microalbuminuria nell’ipertensione Autore (Anno) Tipo di studio Prevalenza Definizione Agewall (1993) Serie di casi 25 % 17-100 mg/12 ore Redon (1994) 22 % 30-300 mg/24 ore Mimran (1994) 31,6 % 14-200 g/min Summerson (1995) 20 % > 30 g/min Agrawal (1996) Epidemiologico 30 % Semiquantitativo Horner (1996) 10% ACR > 2 mg/mMol Cerasola (1996) 25,8 % > 20 g/min Pontremoli (1997) 6,7 % ACR > 2,38 (M) o 2,96 (F) mg/mMol Jensen (1997) 4,7% > 15 g/min Hoegholm (1998) 14,1 % ACR > 95° percentile Palatini (1998) 6,1 % Bigazzi (1998) 38% Calvino (1999) 40% Pedrinelli (2000) 32% > 15-200 g/min

Notturna minuta (mg/min) * Valori di riferimento della microalbuminuria Proteinuria 24-ore (mg) Albuminuria 24-ore (mg) Notturna minuta (mg/min) * Spot ACR* * U <22 mg/g D <31 mg/g Normale <150 <30 <20 U >22 mg/g D >31 mg/g Microalbuminuria <500 30-300 20-200 Nefropatia conclamata U >220 mg/g D >310 mg/g ³500 >300 >200 * Notturna minutata: Raccolta segnando l’ora dell’ultima minzione serale (che si getta) e della prima mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti ** Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (g/L) e creatinina urinaria (mg/ml) = ACR mg/g: è un indice accurato di albuminuria Mangili Acta Diabetol 1992; 29: 156-166 Pontremoli et al Hypertension 1997; 30:1135-1143

Relazione fra l’escrezione di albumina (g/min) e il rapporto albumina/creatinina in 312 pazienti consecutivi 3,5 mg/mmol 10 000 (da Reboldi, Gentile, Angeli, Verdecchia, Minerva Med 2005)

Valore prognostico della microalbuminuria nella popolazione (EPIC-Norfolk)* All-cause 5,3 5,2 6,3 8,7 18,4 CVD 1,6 1,7 2,1 4,3 12,6 Non-CVD 3,7 3,5 4,2 4,4 5,8 n./1000 Pz.-anno (da Yuyun et Al, Int J Epidemiol 2004) * 20911 soggetti con follow-up = 6,3 anni

Effetti della misurazione dell’albuminuria sulla classificazione del rischio (da Pontremoli et Al, J Am Soc Nephrol 2002)

Interazione fra pressione, PCR e microalbuminuria (Studio PREVEND) 8592 soggetti con e senza microalbuminuria selezionati fra la popolazione di Groninghen (da Stuveling et Al, Hypertension 2004)

Test per l’identificazione di cause secondarie di ipertensione Da riservare a sottogruppi di pazienti identificati sulla base di “indizi” raccolti con le procedure di routine (anamnesi, es. obiettivo, esami di base, ecc..) Di fronte al sospetto generico di ipertensione secondaria, in considerazione della maggiore prevalenza occorre considerare in prima istanza l’ipertensione renovascolare e l’iperaldosteronismo primitivo

Principali cause di ipertensione secondaria 1. Renale Patologia parenchimale (glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico, nefropatia diabetica, idronefrosi) Patologia vascolare (stenosi dell’arteria renale, vasculite renale) Tumori secernenti renina Renopriva 2. Endocrina Acromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo Patologia surrenale corticale (sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo, iperplasia corticosurrenale congenita) Patologia surrenale midollare (feocromocitoma) Tumori cromaffini extrasurrenalici Carcinoidi 3. Coartazione aortica 4. Gravidanza 5. Patologie neurologiche 6. Da farmaci

VALUTAZIONI STRUMENTALI E DI LABORATORIO IN FORME SECONDARIE DI IPERTENSIONE: misurazione di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidi, catecolamine, Esecuzione di arteriografia; ecografia renale e surrenalica, TC, RMN.

Prevalenza di iperaldosteronismo nei diversi stadi dell’ipertensione 609 pazienti ipertesi 63 pazienti con iperaldosteronismo primitivo Classificazione JNC VI (da Mosso et Al, Hypertension 2003)

Identificazione dell’iperaldosteronismo primario; importanza del dosaggio contemporaneo di aldosterone ed attività reninica plasmatica

SCREENING PER L’IPERALDOSTERONISMO Aldosterone plasmatico (ALDO) (pg/dl) Attività Reninica Plasmatica (PRA) (ng/ml/h) ALDO  PRA  ALDO/PRA  100 ALDO  PRA  ALDO/PRA  300-500 ALDO  PRA  PSEUDO S. da apparente eccesso di mineralcorticoidi Esposizione all’ac. glicerrizinico (liquirizia) S. di Cushing. Iperplasia corticosurrenale congenita (deficit 11 e 17 idrossilasi). Tumori secernenti Deossicorticosterone. Produzione ectopica di ACTH. Apparente eccesso di mineralcorticoidi. Mutazioni del recettore dei mineralcorticoidi. SECONDARIO Ipertensione renovascolare. Tumore renale secernente renina. Ipertensione trattata con diuretici K-disperdenti. Ipertensione “maligna” o “accellerata” che causa ischemia renale. PRIMARIO