LA MALNUTRIZIONE INFANTILE FRA CONFUSIONE, ABBANDONO E INNOVAZIONE MILTON TECTONIDIS Medico Responsabile della Campagna di Nutrizione di Médecins sans Frontières

La malnutrizione severa è classicamente distinta in due forme: il marasma, o malnutrizione calorica (“bambino pelle-e-ossa”), definita da un deficit sia ponderale che staturale, con un rapporto peso/altezza <2 DS (-75%) il Kwashiorkor, o malnutrizione proteica, definito dalla presenza di edemi simmetrici. Questi due tipi “classici” di malnutrizione severa sono anche stati definiti come “strutturali” ovvero del II tipo (MH Golden)

Malnutrizione infantile Classificazione classica Fame (Macronutrienti) Carenza (Micronutrienti) Malnutrizione proteico-energetica (macronutrienti) Sotto peso – ritardo di crescita intra-uterina Sotto peso – deperimento e ritardo di crescita cronico Malnutrizione severa - marasma & kwashiorkor Malnutrizione dei micronutrienti Xerofthalmia, Anemia iposideremica, Pellagra, Scorbuto, Gozzo...

Accanto a queste due forme esistono anche numerose forme di malnutrizione legate a carenze specifiche di micronutrienti (vitamine o minerali), come lo scorbuto, la pellagra, la xeroftalmia, la sindrome da carenza di zinco eccetera. Queste forme di malnutrizione specifica vengono anche indicate come “funzionali”, ovvero di I tipo. In realtà la malnutrizione “pura” di tipo II non esiste perché si associa inevitabilmente anche a carenze specifiche, spesso multiple. Se non si correggono “anche” queste carenze concomitanti, la carenza di tipo II non potrà mai guarire.

Malnutrizione infantile Sindromi pluricarenziali Nutrienti essenziali squilibri metabolici sistemici immunità e infezione nutriente tipo I funzionale segni specifici di carenza nutriente tipo II strutturale arresto della crescita e deperimento ferro, rame, selenio, calcio, iodio, vitamine A, B, D, E, K azoto, aminoacidi essenziali, sodio, potassio, cloruro, fosforo, zolfo, zinco, magnesio

In una situazione di ipoalimentazione generalizzata, come in tutti i Paesi dell’Africa, la curva di crescita, dopo i primi 6 mesi, durante i quali l’alimentazione al seno preserva dalla malnutrizione, la gaussiana di peso e altezza si sposta a sinistra e il numero dei bambini con malnutrizione patologica (al di sotto del terzo centile o di 2 deviazioni standard) cresce di molte volte.

Malnutrizione infantile Soglie antropometrica e popolazione Sick Individual Sick Population The population mean predicts the number of deviant individuals Geoffrey Rose BMJ 1990 deviazione standard

Niger 2006 Sick Individual Sick Population Ritardo di crescita Sotto peso Deperimento DHS Niger 2006

ritardo di crescita deperimento sottopeso In Africa la percentuale di bambini sotto statura (stunted) è del 40%, dei bambini sottopeso per la statura (underweight) è del 21%, dei bambini severamente malnutriti (wasted) del 3,9%. Malnutrizione infantile Bilancio epidemiologico ritardo di crescita deperimento sottopeso

Techno-Physio Evolution Nutrizione infantile Maschi Italia 1860-1910 La situazione non doveva essere molto diversa nell’Italia del 1800: ne fa fede l’aumento staturale di ben 15 cm dal 1860 al 1980 Techno-Physio Evolution Robert Fogel Premio Nobel 1993 1860 162.5 cm 1880 163.5 cm 1900 164.5 cm 1910 165.0 cm 1950 172.5 cm 1960 175.0 cm 1980 177.0 cm

La terapia alimentare della malnutrizione severa di tipo II viene usualmente effettuata in regime di ricovero, iniziando con un latte OMS, a “normale” contenuto proteico e calorico (F-75, con 75 Kcal%ml) integrato dei micronutrienti necessari, per passare poi a un latte iperproteico/ipercalorico (F-100, con 100 Kcal%ml)

Malnutrizione infantile severa Latte terapeutico F-75 e F-100 approccio di stabilizzazione e recupero di latte, glucidi, grassi e nutrienti essenziali marasma & kwashiorkor

La disponibilità di un prodotto solido, non deteriorabile, con una densità calorica pari a 5 volte quella del F-100, composto essenzialmente di latte in polvere e di arachidi, arricchito di micronutrienti (Ready-to-Use Therapeutic Food o RUTF), somministrabile a domicilio a integrazione della dieta corrente, possibilmente già prima dell’evoluzione nella forma severa (acuta) di malnutrizione (definita anche come SAM o Severe Acute Malnutrition), ad alto rischio di morte, permette di ottenere risultati straordinariamente buoni, senza ricovero, su di un altissimo numero di bambini con malnutrizione moderata o moderata/grave

Malnutrizione infantile Panetto integrato (arricchito) Particolarità del prodotto Densità nutriente alta con latte (formula F-100) Densità calorica alta (5x F-100) Pronto da mangiare - senza acqua Resistente alla contaminazione Capacità e copertura migliorate Possibilità di terapia a domicilio Decentralizzazione e moltiplicazione Risultati migliorati Diagnosi precoce e prevenzione Riferimento e terapia intensiva anticipata

Niger 2006 Malnutrizione acuta (grave e moderata) 64,733 accettazioni 93.1% < 85 cm statura 89.6% (moderati), 58.2% (severi) diretto in cura esterna 95.5% guariti, 0.4% morti, 3.4% abbandoni, 32 g di soggiorno Niger 2006

La somministrazione preventiva di RUTF in una coorte di pazienti con malnutrizione moderata-grave permette di evitare la malnutrizione severa (o wasting) e di evitare il difetto staturale (stunting)

Deperimento grave e moderato Coorte longitudinale Gruppo d’intervento RUF 96 g Gruppo di controllo Niger 2006-07 Deperimento grave e moderato

Ritardo di crescita severo Coorte longitudinale Gruppo d’intervento RUF 96 g Gruppo di controllo Niger 2006-07 Ritardo di crescita severo

(valutata come diametro del braccio <110 mm) La somministrazione di 46 grammi al giorno di RUTF a livello di popolazione permette di curare e prevenire la comparsa di wasting (valutata come diametro del braccio <110 mm)

Niger 2007 Blanket feeding (distribuzione indirizzata) 63,000 bambini < 36 mesi 46 g RUF al giorno Perimetro brachiale mensile Niger 2007 Deperimento grave