Dr.ssa Rosalba Bergamaschi I DOLORI ADDOMINALI Dr.ssa Rosalba Bergamaschi

Anamnesi SEDE DEL DOLORE TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, gravativo, trafittivo) INTENSITA' MOMENTO DI COMPARSA (rapporti con i pasti o eventuali farmaci), DURATA e RITMO SINTOMI ASSOCIATI : febbre, vomito, caratteristiche dell'alvo (stipsi o diarrea, presenza di muco o sangue), disturbi urinari FATTORI MODIFICANTI ALIMENTI E LIQUIDI ASSUNTI

Sede del dolore Epigastrio Ipocondrio dx Ipocondrio sn Mesogastrio Fossa iliaca dx Fossa iliaca sn Ipogastrio

Epigastrio e mesogastrio Gastrite, esofagite, reflusso gastro-esofageo Ulcera gastrica e/o duodenale Pancreatite (ad es. in corso di parotite) Infarto intestinale (ad es. in corso di panarterite)

Ipocondrio destro Cause epatiche: epatiti, ascessi epatici, colangiti, colecistiti, calcolosi biliare Pancreatite Cause toraciche: broncopolmonite dx, pleurite dx, insuff. ventricolare dx Cause renali: pieliti, calcolosi Cause intestinali: coliti, volvolo del colon, appendicite

Ipocondrio sinistro Cause spleniche: splenomegalie a rapida insorgenza (malattie infettive, leucemie), infarto splenico (in corso di leucemie, emoglobinopatie, ecc) Pancreatiti Cause intestinali: coliti Cause renali: pieliti, calcolosi Cause toraciche: broncopolmoniti sn, pleuriti sn

Ipogastrio Cistiti Ritenzione vescicale acuta

Fossa iliaca destra Appendicite acuta (altre cause intestinali piu’ rare: ileite di Crohn, diverticoliti) Cause renali: cisto-pieliti, calcolosi Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovariche

Fossa iliaca sinistra Coliti Rettocolite ulcerosa Diverticoliti (appendicite sinistra) Volvolo del sigma Cause renali: cistopieliti, calcolosi, idronefrosi Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovariche

ADDOME ACUTO Si tratta di affezioni intra-addominali in genere con interessamento peritoneale, in cui l'aggettivo "acuto" sottolinea l'importanza e l'urgenza della situazione. Cause chirurgiche: - appendicite e diverticolite del Meckel - peritonite - invaginamento (80% in sede ileo-cecale, nel 1° anno di vita) - volvolo - torsione dell’ovaio o del testicolo - ernie strozzate

L’appendicite acuta Clinica: dolore a livello della fossa iliaca dx (all’inizio anche periombelicale); febbre (in genere modesta) vomito alvo chiuso a feci e gas obiettività: accentuazione del dolore alla pressione e segno di Blomberg; positività del test dell’ileo-psoas; Laboratorio: leucocitosi neutrofila Rx addome: livelli idro-aerei (Rx torace) Ecografia zona appendicolare

Semeiotica Ispezione: espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito pallido o itterico, occhi incavati, labbra aride); posizione in genere immobile (peritonite) con ginocchia sollevate oppure irrequietezza; tachipnea; febbre (peritonite, appendicite); presenza di petecchie (peliosi reumatica); valutazione dei genitali (torsione del testicolo).

Semeiotica Palpazione: polso rapido e filiforme; iperestesia cutanea addominale (dermografismo); contrattura della parete addominale (anche durante l'espirazione); esame delle sedi di possibile ernia; dolore di "rimbalzo" (segno di Blomberg); test del muscolo ileo-psoas (il paziente viene invitato a flettere la coscia contro la resistenza opposta dall'esaminatore che con la mano la mantiene estesa); epato-splenomegalia; esplorazione rettale

Semeiotica Percussione: scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso di perforazione intestinale (raccolta di aria nel quadrante superiore). Ascoltazione: scomparsa dei normali rumori peristaltici (ileo paralitico)

Indagini di laboratorio e strumentali - emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C); - esame delle urine - quadro elettrolitico - amilasemia - funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcaline, gamma-GT) - funzionalita' renale (creatininemia, azotemia) - rx addome (senza e con mezzo di contrasto) - rx torace - ecografia addominale

Dolori addominali ricorrenti (DAR) Definizione: secondo Appley (1975) si definiscono DAR almeno tre distinti episodi dolorosi comparsi in un periodo minimo di tre mesi e che abbiano interferito sulle abituali attività del bambino Frequenza: 9-15 % della popolazione pediatrica

DAR: cause 1) ORIGINE FUNZIONALE O PSICOGENA (90 %) 2) INFEZIONI DELLE VIE URINARIE 3) STIPSI 4) INFEZIONI E INFESTAZIONI INTESTINALI (elminti, giardia) 5) ALTRE CAUSE GASTRO-ENTERICHE: gastriti, duodeniti, ulcere, esofagite da reflusso, intolleranza alle proteine del latte vaccino, appendicite ‘bianca’, presenza di aderenze post-interventi chirurgici addominali, colon irritabile, diverticolo di Meckel, adenite mesenterica (virale o tbc), malattie infiammatorie croniche dell’intestino (m. di Crohn) 6) CAUSE EPATICHE (colecistiti, calcolosi) e PANCREATICHE (pancreatiti) 7) CAUSE GENITALI: flogosi degli organi pelvici, cisti ovariche, ecc 8) CAUSE METABOLICHE: crisi acetonemiche, diabete, iperlipidemie, porfiria, saturnismo, deficit dell’inibitore della C1q-esterasi 9) CAUSE EMATOLOGICHE: talassemie, drepanocitosi, leucemie, linfomi 10) PELIOSI REUMATICA e CONNETTIVITI 11) CAUSE NEUROLOGICHE: epilessia addominale

DAR da cause psicosomatiche - Frequenza: 90 % dei casi di DAR - Epidemiologia: bambini di ambo i sessi specie dopo i 4-5 anni - Patogenesi: disordine del SN autonomo o dei meccanismi neuro-ormonali della motilita'; abbassamento della soglia per la sensibilita' dolorifica; intolleranza al lattosio (10-15%) legata al fisiologico declino dell'attivita' della lattasi dopo i 4-5 anni - Anamnesi: ansia della famiglia; frequenti situazioni stressanti nella famiglia o nella scuola - Sintomi: dolori in sede periombelicale di tipo crampiforme o sordo o vago (di intensita' e frequenza variabile) accompagnati a volte da nausea, vomito, pallore, con durata di minuti o alcune ore, non in relazione ai pasti e alla posizione e con alvo regolare;

DAR di natura psicosomatica - Diagnosi: clinica dopo aver escluso le cause organiche, specie: infezioni vie urinarie, parassitosi (ossiuriasi, giardiasi), stipsi, ecc ; gli esami di laboratorio sono nella norma - Prognosi: buona, specie se l'esordio e' tardivo (dopo i 6 anni) e la diagnosi precoce (si tranquillizzano i genitori); sec. alcuni AA 1/4-1/3 dei casi sviluppera' da adulto sintomi da colon irritabile; - Terapia: rassicurare i genitori; cercare di eliminare i fattori di stress; regolarizzare l'alvo (dieta ricca di fibre ed eventualmente lassativi come il lattulosio); psicoterapia.

DAR: indagini strumentali e di laboratorio Di 1° livello: - sangue: indici infiammatori (emocromo, VES, proteina C), funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma- GT) e pancreatica (amilasi), funzionalita' renale (creatininemia, azotemia) IgE, prick test, RAST anticorpi anti-helicobacter pylori AGA-EMA e antitransglutamidasi - urine: esame completo, test di Addis, urinocoltura - feci : coprocoltura, ricerca virus, parassitologico (Giardia), scotch test (uova di ossiuri), sangue occulto nelle feci

DAR: indagini strumentali e di laboratorio Di 2° livello: - curva da carico con lattosio (glucosio+galattosio); - breath test : si valuta l'escrezione polmonare di idrogeno (H2) dopo somministrazione orale del carboidrato; il test ha valore limitato : a) se c’è terapia antibiotica che altera la flora batterica intestinale; b) se c’è diarrea acuta che provoca pH acido; c) in certi soggetti (2%) che non sono capaci di produrre H2 - ecografia addominale - rx addome, tubo digerente, clisma del tenue, clisma opaco a doppio contrasto - urografia e cistografia minzionale - colecistografia - scintigrafia con Tc99 (diverticolo del Meckel) scopie: esofago-gastroscopia (con biopsia) e colon-rettoscopia (con biopsia) Laparotomia esplorativa

Coliche del lattante Incidenza: dal 20 al 40 % secondo i vari Autori. Si manifestano nei primi 3-4 mesi con pianto intenso, pugni serrati, gambe flesse sull'addome (a volte pallore e subcianosi periorale); a volte meteorismo e flatulenza. Incidenza: dal 20 al 40 % secondo i vari Autori. Da notare che un lattante sano di tale eta' piange per 2 ore e 3/4 al giorno (mediana). Diagnosi differenziale: bisogna escludere cause organiche e soprattutto: - reflusso gastro-esofageo (rigurgito, vomito) - infezioni delle vie urinarie

Coliche del lattante: patogenesi a) teoria psico-ambientale: le coliche sono piu' frequenti nei lattanti con "temperamento difficile" e in caso di madri ansiose; b) teoria organica: - meteorismo (c.d. coliche gassose; in realta' gas escluso con rx); - iperperistalsi intestinale: aumento della motilina (specie negli allattati artificialmente) e quindi dei complessi motori migranti (Lothe e coll., 1987) - ipersensibilita' alimentare (IPLV): spesso le coliche scompaiono togliendo il latte vaccino alla madre (Lothe e coll, 1989) e spesso coesistono eczemi; possono essere interessati altri allergeni; la diagnosi puo' essere fatta con la ricerca di sangue occulto nelle feci e degli eosinofili fecali

Coliche del lattante: terapia Eliminare il latte e i derivati nella madre; Cambiare il latte usando formule contenenti idrolisati di caseina; Farmaci antispastici come la diciclomina (se la dieta non fa effetto).

STIPSI Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure"   Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure" - allungamento del transito oro-anale e diminuzione della massa fecale - ridotta frequenza dell'alvo: il numero delle evacuazioni giornaliere dipende dal singolo individuo, dalla dieta (allattamento naturale o artificiale) e dall'eta'.

Patogenesi - educazione intestinale troppo precoce e troppo coercitiva; - distrazione durante il gioco; - mancanza di privacy; - errori dietetici quali l'eccessivo uso di latte vaccino (alimento ricco di proteine e con scarsi residui) o uno scarso apporto di fibre vegetali; - errori psicologici da parte della famiglia per eccessiva "drammatizzazione“ del sintomo stipsi con soppressione dello stimolo.  

1) Norme igienico-dietetiche: Terapia 1) Norme igienico-dietetiche: a) misure per aumentare la massa fecale: uso di alimenti ricchi di fibre vegetali (legumi, verdure, frutta, pane e pasta integrali) o aggiunta di crusca alla dieta. Le fibre vegetali sono contenute in tutti i vegetali anche se in diversa percentuale: ad es. 10 g di crusca equivalgono a 140 g di carote o a 300 g di mele. b) "toilet training": l'educazione degli sfinteri va fatta con costanza e fermezza (senza esagerare!) abituando il bambino ad evacuare o a tentare di evacuare tutti i giorni alla stessa ora (preferibilmente dopo i pasti) e in un ambiente con adeguata "privacy".

Terapia 2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un rammollimento delle feci: i piu' usati sono quelli osmotici, in particolare il lattulosio (Laevolac, Epalfen, Portolac), un disaccaride non assorbibile che va usato a dose crescente nei primi giorni, poi mantenuto per 2-3 mesi e infine ridotto gradatamente. Talvolta all'inizio della terapia farmacologica puo' essere utile praticare, anche piu' volte, un clistere evacuativo a base di soluzione salina (isotonica o ipertonica), soprattutto in caso di fecalomi oppure lubrificanti locali come la glicerina. Non sono invece indicati i purganti veri e propri.