Casi Clinici di FPIES Dott.ssa Lisa Pecorari Università degli Studi di Ferrara

CASO 1 Giada 7 mesi Nata a termine da PS, buon adattamento post-natale PN 3460 gr, accrescimento ponderale regolare Allattamento al seno esclusivo Familiarità per atopia (madre rinocongiuntivite allergica) A 5 mesi di età inizia lo svezzamento Introdotto nella dieta e ben tollerati: crema di riso, mais e tapioca, semolino, patata, zucchine, carota, sedano

La madre fa assaggiare ″un po’ di gelato ″ alla bambina con comparsa poco dopo di orticaria al volto e al collo, non altri sintomi associati. Qualche ora dopo risoluzione spontanea dei sintomi La settimana successiva orticaria diffusa sia dopo aver provato il formaggino nella pappa, sia dopo aver assaggiato ricotta. Non vengono somministrati farmaci ed in qualche ora la sintomatologia regredisce spontaneamente Da allora dieta priva di latte e latticini

A 7 mesi di età, viene messa carne di pollo nella pappa, preparato dalla madre Dopo 2 ore circa → vomito a getto (3 episodi) Successivamente la bambina appare pallida e poco reattiva e la madre decide di andare in PSP Al triage la pz appare pallida ed ipotonica ANAMNESI → verso le 14.00 del giorno stesso trauma cranico in seguito a caduta accidentale dalle braccia della madre mentre si trovava seduta sul divano EO → condizioni generali discrete, tendente al sonno ma risvegliabile. A riposo la pz presenta ipotono generalizzato Restante ob nella norma Posta in infusione con SF ed eseguito prelievo ematico GB 22.720; N 13.500; L 6.320; M 2.570; E 320, elettroliti nella norma, PCR <0.4 mg/dl

Viene tenuta in osservazione in OBI Durante l'osservazione alcune scariche di feci molli Vengono ripetuti gli esami a circa 12 ore dalla comparsa di vomito GB 19.420; N 5.240; L 12.550; PCR negativa Inviata a domiclio con diagnosi di “Trauma cranico minore. Verosimile virosi intercorrente” Due giorni dopo viene somministrata nuovamente pappa con pollo 1 ora e mezzo dopo comparsa di vomito a getto (3 episodi) Condotta nuovamente in PSP; al triage pz poco reattiva EO: condizioni generali discrete, pz iporeattiva. Un vomito biliare durante la visita Tenuta in osservazione per alcune ore, idratazione per os Inviata a domicilio con diagnosi di “probabile FPIES causata da carne di pollo”

In ambulatorio di allergologia: -SPT positivi per latte e frazioni del latte uovo negativo per carne di pollo Raccomandiamo dieta priva di latte e latticini, continuare LM Escludere dalla dieta carne di pollo e tacchino Mantenere nella dieta gli alimenti tollerati, tra i quali carne di vitello e manzo, crema di riso e semolino, legumi Torna per effettuare pbyp con carne di pollo → negativo Prelievo per molecolari….

IgE totali 36.70 Albume 7.54 Tuorlo 0.37 Ovoalbumina 7.02 Ovomucoide <0.1 Latte 3.32 Alfalattoalbumina 3.62 Betalattoglobulina Caseina 0.71 Carne di pollo

Torna per TPO con uovo Prima mattina TPO con uovo sodo: tuorlo ben tollerato Seconda mattina TPO con albume: dopo l’assunzione della IV dose comparsa di orticaria al tronco e qualche elemento al volto Somministrata cetirizina ed interroto scatenamento La settimana successiva si decide di ritentare TPO con uovo con prodotti da forno (Pavesini) In questo caso ben tollerato Prosegue a domicilio somministrazione quotidiana dei biscotti

Giada presenta Allergia IgE-mediata per latte e uovo FPIES per carne di pollo Attualmente … Dieta priva di latte e latticini. Prosegue LM Prosegue introduzione quotidiana di uovo con prodotti da forno Dieta priva di pollo Ad Aprile prossimo controllo clinico ed eventuale TPO con latte Introduzione carne di pollo a 12-18 mesi dalla reazione

CASO 2 Arianna 16 mesi Nata a termine da PS. Alla nascita buon adattamento cardiorespiratorio Allattamento con LM fino ad 11 mesi Successivamente introdotto LV ben tollerato Svezzamento al 5° mese senza problemi riferiti Al 7° mese introdotto nella dieta il pesce: nasello, merluzzo e sogliola Ad 8 mesi ½ gastroenterite infettiva febbrile durata 1 settimana 1° episodio: la settimana successiva, 2 ore circa dopo il pasto, comparsa di vomito a getto (4 episodi), ipotonia e letargia

Condotta in PSP in altra sede Condotta in PSP in altra sede. Tenuta in osservazione qualche ora con idratazione per os Inviata a domicilio con diagnosi di “ vomito epidemico “ Scariche liquide comparse tardivamente 2° episodio: a 9 mesi, a 2 ore dal pasto, comparsa di vomito a getto ripetuto, ipotonia, letargia Condotta in PS pediatrico: ricovero per idratazione ev diagnosi di disidratazione in corso di gastroenterite infettiva Gli esami ematici al momento del ricovero mostravano -leucocitosi neutrofila

3° episodio: a 10 mesi di età, 2 ore dopo il pasto all’asilo Nido presenta vomito a getto. In tale occasione la bambina aveva assaggiato crocchette di pesce Numerose scariche liquide a domicilio La madre a questo punto ricorda che anche nei precedenti episodi la figlia aveva sempre mangiato pesce (primo episodio con omogeneizzato di nasello e secondo episodio con sogliola fresca) Decide di non somministrare più pesce La curante, nel sospetto di allergia, effettua RAST per alimenti (negativi per pesce e positivi per latte)

IN AMBULATORIO DI ALLERGOLOGIA SPT per alimenti e per pesce → negativi Attualmente dieta priva di pesce Tollera tutti gli altri alimenti, tra cui latte e latticini Prossimo controllo a 3 aa di età per reintrodurre il pesce nella dieta

FPIES: food protein-induced enterocolitis syndrome Ipersensibilità alimentare non IgE-mediata caratterizzata da vomito profuso e a volte accompagnata da diarrea Alimenti prevalentemente coinvolti Latte di mucca e formule di soia Riso, grano, orzo, mais, avena Manzo, pollo, tacchino Spigola, merluzzo, crostacei, molluschi Legumi (piselli, lenticchie) Uova, frutta secca FISIOPATOLOGIA Severa forma di ipersensibilità non IgE mediata, riconducibile ad un meccanismo cellulo-mediato -infiammazione intestinale tramite rilascio di citochine ( TNF-α, cellule mononucleate, TGF-β) -Aumento permeabilità intestinale e passaggio di liquidi Neutrofilia dovuta al rilascio ti TNF-alfa. Piastrinosi dovuto al rilascio di epinefrina in seguito allo stress. Eosinofili nella mucosa intestinale. Aumento delle IgG ed IgA contro l’alimento. Mancanza di IgG4 Ruolo della serotonina? Buona risposta dopo somministrazione di ondansetron (antagonista dei recettori serotoninergici) Feuille E. et al Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:222-228

SINTOMI Forma acuta: Vomito a getto e ripetuto(95-100%% dei casi) dopo 2-3 ore dall’ingestione dell’alimento Pallore e letargia, ipotermia fino a shock (40-100%) Diarrea (20-50%) dopo 6 ore circa dall’ingestione dell’alimento. Meno frequente la diarrea ematica Neutrofilia, trombocitosi Acidosi metabolica, metaemoglobinemia Forma cronica: Vomito intermittente Diarrea cronica (+/- sangue) Calo ponderale, ridotto accrescimento Anemia, linfocitosi, eosinofilia Ipoalbuminemia, acidosi metabolica, metaemoglobinemia Feci: leucociti, eosinofili, GR Alimenti più spesso coinvolti: latte di mucca e latte di soia Shikha K et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:217-221

Diagnosi principalmente clinica Il “gold standard” → TPO con l’alimento sospetto Sicherer, tuttavia, sostiene che un challenge confermatorio non dovrebbe essere necessario quando manifestazioni tipiche della sindrome ricorrono dopo ingestione dell’alimento sospetto (particolarmente più di una volta) e non ci sono spiegazioni diverse dei sintomi Reintroduzione dell’alimento in causa: LV tra i 18-24 mesi; per gli altri alimenti non prima di 12-18 mesi dall’ultima reazione Il 18-30% dei pazienti con FPIES possono sviluppare forme IgE-mediate verso lo stesso alimento durante il decorso clinico Effettuare sempre SPT ed IgE specifiche per l’alimento in causa, in particolare se si decide per challenge La FPIES si può presentare con manifestazioni cliniche severe dopo un periodo di dieta di eliminazione Sicherer. J Allergy Clin Immunol 2005;115:149-56 Feuille E. et al Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:222-228 Sopo S et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:240-245

CONCLUSIONI • la FPIES rappresenta una sindrome non ancora perfettamente conosciuta e ciò spiega il numero elevato di indagini che vengono eseguite in PS e di diagnosi errate prima che sia posta la diagnosi corretta • la diagnosi è prevalentemente clinica • un TPO diagnostico è superfluo nei casi “tipici”. Il TPO, allorquando se ne valuti l’opportunità di esecuzione, va effettuato in ambiente attrezzato e con personale esperto a fronteggiare eventuali gravi reazioni • l’acquisizione della tolleranza totale verso l’alimento responsabile si verifica nella stragrande maggioranza dei casi

Grazie per l’attenzione