Ematuria: cause a confronto Scuola di specializzazione in Pediatria Ematuria: cause a confronto Casi Clinici 19 dicembre 2012 AIF Tutor dott.ssa M.R.Pirozzi Prof. C. Pecoraro 1

AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici” “Il Sangue o il Pus nella urina indica ulcerazione del rene o della vescica” All figures courtesy of Uptodate in Medicine, BDR Inc., v 6.1, 1998 AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici”

1°caso: Martina, 8 anni Maggio 2012: All’ EO Urine color coca-cola accesso c/o PS Osp. Santobono ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO P: 23.300 kg (10-25° ct), A 125 cm (25 ° ct) FC 90 bpm, FR 20 apm, P.A. 95/55 mmHg Colorito roseo, assenza di edemi Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: Faringotonsillite 15 gg prima del ricovero Anamnesi patologica remota: negativa 3

2°caso: Mara, 9 anni Marzo 2012: All’ EO Anamnesi patologica prossima: Urine color coca-cola accesso c/o PS Osp. Santobono ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO P: 33.200 kg (75° ct), A: 135 cm (50-75° ct) FC 90 bpm, FR 16 apm, P.A. 100/60 mmHg Colorito roseo, assenza di edemi Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: vomito e diarrea qualche gg prima del ricovero Anamnesi patologica remota: negativa 4

3°caso: Gaetano, 8 anni Marzo 2012: All’ EO Urine rosso vivo accesso c/o PS Osp. Santobono ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO P: 28,200 (50-75° ct) , A: 123 (10-25° ct) FC 100 bpm. FR 30 apm . P.A. 105/50 mmHg Colorito roseo, assenza di edemi Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: dolore sovrapubico e disuria nei gg precedenti il ricovero Anamnesi patologica remota: negativa 5

4°caso: Matteo, 8 anni Febbraio 2012: All’ EO Urine rosso vivo accesso c/o PS Osp. Santobono ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO P: 23,800 (25-50° ct) , A: 127 (50-75° ct) FC 100 bpm. FR 30 apm . P.A. 110/60 mmHg Colorito roseo, assenza di edemi Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: dolore intenso al fianco sx 15 gg prima del ricovero Anamnesi patologica remota: negativa 6

1°caso: Martina 2°caso: Mara EMATURIA 3°caso: Gaetano 4°caso: Matteo

EMATURIA Macroematuria: presenza di sangue nelle urine, riconoscibile ad occhio nudo Microematuria: ≥ 5 RBCs/hpf (40x) nel sedimento di urine centrifugate Dipstik urinario riconosce da ≥2 RBCs/hfp (40X) (sensibilità 100%, specificità 99%) Causa di importante preoccupazione dei genitori e del pdf

EMATURIA Prevalenza: 0.5-2% in età scolare Ematuria macroscopica: prevalenza 0.13% (studio retrospettivo c/o Children’s Boston Hospital) Ematuria macroscopica: causa di 0,9/1000 accessi c/o PS dell’Osp. Santobono tra Gennaio 2001 e Maggio 2002 Ematuria microscopica: prevalenza 1% J.R. Ingelfinger et al. Pediatrics 1977 Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition

Quali indagini abbiamo effettuato: Stick urine Sedimento urinario Urea, Crea, albumina Elettroliti sierici EAB Emocromo PT, PTT VES, PCR Urinocoltura 1°caso: Martina 2°caso: Mara 1.LABORATORIO 3°caso: Gaetano 4°caso: Matteo

Quali indagini abbiamo effettuato: 2. LABORATORIO C3, C4 ADNasi TAS Tampone faringeo Screening autoimmunitario (ANA, AntidsDNA, ANCA) IgG, IgA, IgM, IgE Proteinuria 24h Metaboliti urinari 24h (Na, K, Ca, Cl, P, ac. Urico, ossalati, aa)

Quali indagini abbiamo effettuato: 3. ES. STRUMENTALI  Ecografia renale deve essere effettuata in tutti i pazienti che presentano ematuria riconosce anomalie strutturali a carico dei reni e delle vie urinarie, masse, nefrolitiasi Gattinemi J.:International J Ped, 2012

PIGN 1°caso: Martina, 8 anni Faringotonsillite 15 gg prima della comparsa dell’ematuria Bld ++++, urine color coca-cola Emazie dismorfiche all’es. del sedimento urinario Creatinina: 0.9 mg/dl C3 ridotto (0.34 g/dl) ADNasi positivo (2070 IU/ml) TAS: 750 IU/ml PIGN Amoxicillina/ac.clavulanico per 15 gg (50 mg/kg/die) Progressiva scomparsa dell’ematuria Progressivo miglioramento della funzionalità renale 13

2°caso: Mara, 9 anni IgA Nephropathy Gastroenterite acuta pochi giorni prima della comparsa dell’ematuria Bld ++++, urine color coca-cola Ematuria persistente Emazie dismorfiche con numerosi acantociti all’es. del sedimento urinario Creatinina: 1.23 mg/dl C3 nella norma Eco-reni: Iperecogenicità corticale bilaterale IgA Nephropathy Biopsia renale Metilprednisolone: 3 boli e.v. a gg alterni (2 mg/kg/die) Prednisone per os: 1 mg/kg/die per 1° mese, poi 0,5 mg/kg/die dal 2-6° mese Progressiva scomparsa dell’ematuria Progressivo miglioramento della funzionalità renale 14

IVU 3°caso: Gaetano, 8 anni Dolore sovrapubico e disuria nei giorni prima della comparsa dell’ematuria Bld +++, urine rosso vivo Emazie non glomerulari all’es. del sedimento urinario Leucocituria Urinocoltura: positiva per E.coli Creatinina: nella norma C3: nella norma IVU Cefixima per os per 7 gg (8 mg/kg/die) Scomparsa dell’ematuria dopo pochi gg 15

ipercalciuria 4°caso: Matteo, 8 anni Dolore intenso al fianco sx 15 gg prima della comparsa dell’ematuria Bld +++, urine rosso vivo Emazie “spinose” all’es. del sedimento urinario Creatinina: nella norma C3 nella norma uCa/uCr: 0.33, uCa : 9.16mg/kg/die Eco addome negativo per calcoli e/o dilatazioni calico-pieliche ipercalciuria Dieta iposodica Idratazione 16

EMATURIA NON GLOMERULARE EMATURIA GLOMEURLARE EMATURIA NON GLOMERULARE Patologie renali Infezioni . M. Berger . S. Alport . TGBM nefropatia . GN postinfettiva . GN membranoproliferativa . Nefropatia membranosa . GN rapidamente progressiva . Glomeruloscelori focale segmentale . Cistite . uretrite Patologie tubulointerstiziali Urolitiasi . Pielonefrite . Nefrite interstiziale . Necrosi papillare . Necrosi tubulare acuta Trauma Patologie multisistemiche Coagulopatie . Nefrite lupica . Nefrite da SH . SEU . Granulomatosi di Wegner . S. Goodpasture Sforzo Patologie vascolari Tumori . Trombosi . Malformazioni . Emoglobinopatie (sickle cell disease) Cause fittizie Cause anatomiche . ADPK, ARPK, rene multicistico . Tumori . trauma Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition

Ematuria: principali cause IVU Trauma Ipercalciuria Coagulopatie Tumori Patologie glomerulari . Glomerulonefrite postinfettiva . IgA nephropathy . Nefrite da SH . S. Alport . TGBM . Nefrite lupica Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition

Cause di macroematuria in 97 bambini giunti c/o PS dell’Osp Cause di macroematuria in 97 bambini giunti c/o PS dell’Osp. Santobono tra Gennaio 2001- Maggio2002 Pecoraro et al.

Individuazione della fonte della Ematuria ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Esame Urine Anamnesi Esame Clinico

Non glomerulare The – coca cola + + + Rosso vivo + + + Coaguli - ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE The – coca cola Rosso vivo Coaguli Proteine Cilindri Cristalli Glomerulare + + + - Non glomerulare + + + -

Familiarità IR Malattia sistemica Urolitiasi Trauma Sintomi minzionali ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Familiarità IR Malattia sistemica Urolitiasi Trauma Sintomi minzionali Glomerulare + - Non glomerulare - +

Arrossamento genitali + + + ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Segni sistemici Ipertensione Edema Massa addominale Arrossamento genitali Glomerulare + + + - Non glomerulare - + - +

Tipizzazione Emazie Urinarie Es. microscopico del sedimento urinario Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare Tipizzazione Emazie Urinarie Emazie glomerulari al microscopio a contrasto di fase Emazie non glomerulari al microscopio ottico ingrandimento (100X)

1°caso: PIGN Una delle prime patologie renali conosciute Attualmente l’incidenza > nei paesi non industrializzati In Italia l’incidenza è del 3.7% 39% degli accessi per macroematuria c/o PS dell’ Osp. Santobono tra il 2001-2002 Infezione da GAS (faringe, cute) precede di circa 15 gg la comparsa della nefrite Recentemente epidemie di PIGN secondarie ad infezioni da S.GruppoC; altri patogeni responsabili Staph., Gram neg., virus Glomerulonefrite mediata da immunocomplessi Due antigeni (NAPIr e zSPEB/SPEB) sono potenzialmente responsabili, attivando la via alternativa del complemento Tipico reperto all’immunofluorescenza: “humps” (depositi subepiteliali di C3) Prognosi eccellente in età pediatrica

2°caso: IgA nephropathy Più frequente glomerulonefrite primitiva in bambini ed adulti Descritta nel 1968 dal Dr. Berge 40-50% dei casi: macroematuria all’esordio, solitamente a seguito di un’infezione delle alte vie aeree 30-40% dei casi: microematuria e proteinuria non nefrosica all’esordio <5% dei casi: sindrome nefrosica all’esordio 20% dei casi in età pediatrica progrediscono verso ESKD molto lentamente Elevati livelli sierici di “IgA1 anomale” (difetto di galattosidazione) provocano la produzione di autoanticorpi; gli IC risultanti si depositano a livello mesangiale Diagnosi: biopsia renale con immunoistochimica Terapia: ACE inibitori, steroidi, immunosoppressori Ronald J. :Pediatr Nephrol 2010 Boyd et al.:Kidney International 2012

3°caso: IVU Una delle principali cause di macroematuria in età pediatrica In America rappresenta la prima causa di macroematuria in età pediatrica (50%) 17,5% degli accessi per macroematuria c/o PS dell’ Osp. Santobono tra il 2001-2002 L’ematuria spesso si accompagna a pollachiuria, disuria, dolore addominale La presenza di febbre è espressione di pielonefrite L’eziologia è batterica nella maggior parte dei casi (70% E.coli) La cistite emorragica è solitamente di origine virale (adenovirus, BK virus) Dipstik urine per la ricerca di nitriti ed esterasi leucocitaria è un test rapido, facile da effettuare, buona specificità e sensibilità Urinocoltura è diagnostica (>100.000 ufc su urine del mitto intermedio) Eco-renale è la metodica strumentale più rapida e sicura per individuare anomalie strutturali Terapia antibiotica è indicata (cefixima, amoxicillina/ac.clavulanico) Leonad G. et al: Ped in Rew 2010 Pecoraro et al.

4°caso: ipercalciuria Principale causa di urolitiasi in età pediatrica (calcoli di calcio ossalato nel 70-80% dei casi) Normali i livelli sierici di calcio nella maggior parte dei casi L’ematuria (macroscopica e microscopica) è il principale sintomo in età pediatirca (30-90% dei casi) Dolore al fianco, addominale e pelvico si riscontrano nel 50% dei bambini L’ipercalciuria idiopatica familiare è la principale causa Disfunzioni tubulari renali, endocrinopatie, alterazioni metaboliche tra le altre cause di ipercalciuria uCa/uCr >0.2 e uCa >4mg/kg/24h sono patologici L’ecografia renale è l’indagine strumentale di prima scelta Un’adeguato intake di liquidi e una dieta iposodica sono sono la terapia di prima scelta Leonard et al.:Pediatr Rew 2004 McKey : Pediatr Rew 2010

Altre cause di urine “scure” Urine rosse Mioglobinuria Emoglobinuria Porfiria Cristalli di urato Cibi (barbabietole, more, rabarbaro, coloranti) Farmaci (clorochina, deferoxamina, fenolftaleina, fenopiridina, ferro sorbitolo) Urine gialle/arancioni Urine concentrate Farmaci (rifampicina, piridio) Urine marroni Pigmenti biliari Metemoglobina Melanina Acido omogentisico (alcaptonuria) Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition

MACROEMATURIA: management URINE ROSSE Anamnesi Striscia reattiva Es. clinico Es. urine EMATURIA Glomerulare Non glomerulare Urinocultura, Emocromo, pCreat, ES, albumina, C3, Ecografia, uCa/uCr, uUa/uCr Urinocultura, Emocromo, pCreat, ES, Ecografia, uCa/uCr, uUa/uCr, uCa 24h, uUa 24h Diagnosi No diagnosi No diagnosi Diagnosi Trattamento persiste >1sett persiste >1sett Trattamento Guarigione Persiste No diagnosi No diagnosi Persiste Guarigione Nefrologo Pediatra

TAKE HOME MESSAGES L’ematuria in età pediatrica è un sintomo comune a numerose condizioni patologiche, non solo di pertinenza renale PIGN e IVU sono le principali cause di macroematuria in età pediatrica L’anamnesi, la clinica e le caratteristiche delle urine sono di fondamentale importanza nell’approccio al bambino con ematuria Queste ultime, assieme ad esami routinari, consentono al pediatra di individuare l’eziologia di buona parte dei casi di ematuria