UN CASO DI RECIDIVA DI LEISHMANIOSI VISCERALE Scuola di specializzazione in pediatria Universita’ Federico II Napoli Casi clinici Mercoledì 28 Novembre 2012 UN CASO DI RECIDIVA DI LEISHMANIOSI VISCERALE AIF Dott.ssa Paola Di Martino Dott. Daniele De Brasi Dott. Paolo Siani Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria Sistematica e Specialistica AORN Santobono-Pausillipon

L. C. Età: 1 anno e 2 mesi Peso: 11 Kg (50°pc) Altezza: 78 cm (50°pc) P/A: 75°pc Giunge alla nostra osservazione per febbre persistente da circa 10 giorni… Nato a termine da PS PN:3,150 Kg Sviluppo psicomotorio nella norma Allattamento materno per un mese poi latte in formula Svezzamento a 6 mesi Calendario vaccinale secondo legge. Anamnesi Personale

Leishmaniosi viscerale Anamnesi patologica remota 8 mesi  1° ricovero presso AORN Santobono-Pausillipon per febbre persistente Splenomegalia Epatomegalia Anemia normocromica Piastrinopenia Leucopenia con linfocitosi Aumento indici di flogosi IgG Aspirato Midollare: numerose Leishmaniae in sede intra ed extra cellulare Sierologia per Leishmaniae: 1/160 Amfotericina B liposomiale e.v. : 3 mg/kg/die per 5 giorni con richiami al 14° e al 21°giorno Leishmaniosi viscerale

Linfoistocitosi emofagocitica (LE) Febbre persistente dopo Ambisome Ulteriore anemizzazione trasfusione di EC Piastrinopenia Ipertransaminasemia (AST 267 U/l; ALT 325 U/L) Ipertigliceridemia (469 mg/dl) Iperferritinemia (1717 ng/ml) Linfoistocitosi emofagocitica (LE)

2° ricovero presso AORN Santobono- Pausillipon per febbre persistente Esame Obiettivo Discrete condizioni cliniche generali TC: 39,5°C Cute e mucose idratate e di colorito roseo-pallido Attività cardiaca valida e ritmica MV normo-trasmesso su tutto l’ambito polmonare Sensorio integro Fegato nei limiti e milza palpabile a 4 cm dall’arco costale

PRELIEVI EMATICI Emocromo Emostasi VES PCR Immunoglobuline GB 7.006 (N7,5%, L79,9%) GR 3.790.000 Hb 8,6 MCV 70,2 fl Plt 68.000 PRELIEVI EMATICI Emocromo Emostasi VES PCR Immunoglobuline Profilo Lipidico Emocoltura PT 77% APTT 29,1 sec Fibrinogeno 591 mg/dl D-dimero 3970 ng/ml 95 mm 126,6 mg/L IgA 0,6 g/L IgG 19,6 g/L IgM 1,11 g/L Colesterolo totale 140 mg/dl Trigliceridi 301 mg/dl sterile

Leishmaniosi Viscerale Recidiva Ecografia Addome Fegato di volume nei limti della norma a margini ad regolare; ecotessitura parenchimale fine normoecogena. Colecisti normodistesa alitiasica. Vie biliari non dilatate. Vena porta non ectasica. Milza di volume aumentato (DL 116 mm) ad ecostruttura omogenea. Leishmaniosi Viscerale Recidiva Aspirato Midollare Cellularità ricca. Serie eriroide presente, con segno di diseritropoiesi. Serie mieloide presente, lievemente iperplastica con segni di dismilelopoiesi. Serie megacariocitica ridotta. Quota istiocitaria aumentata; si osservano istiociti contenenti numerose leishmanie. Si segnalano numerose ombre nucleari. Sierologia per Leishmaniae: 1/160

Leishmaniosi Malattia infettiva provocata da protozoi del genere Leishmania, parassiti dell’uomo e di numerosi animali domestici e selvatici

Leishmaniosi Nell’uomo l’infezione può determinare forme generalizzate (leishmaniosi viscerale ) o quadri clinici localizzati alla cute e alle mucose (leishmaniosi cutanea e muco-cutanea) Inoculazione Promastigote che viene fagocitato dai macrofagi cutanei, si trasforma in amastigote e si replica. Migrazione di altri macrofagi. Propagazione dell’infezione al sistema reticolo-endoteliale. Nelle forme disseminate generalmente non sono presenti lesioni nel sito di inoculazione. L’entità delle manifestazioni e l’esito dell’infezione dipende dalla risposta immunitaria dell’ospite e da fattori ambientali.

Leishmaniosi nel mondo La leishmaniosi è diffusa in tutto il mondo, tranne che in Australia, Oceania, Antartide L'OMS-WHO stima 12 milioni di persone infettate nel mondo, 600.000 nuovi casi / anno Leishmania Infantum e Chagasi nel bacino del Mediterraneo Leishmania Donovani in Africa ed Asia

L’esperienza di reparto (2010-2012) Persistenza della febbre PZ Probabile contagio Persistenza della febbre Pallore Splenomegalia Hb g/L PLT x 103/mmc GB VES I ora PCR mg/L Ab anti-Leishmania Esame del MO LC Ischia ~ 1 mese + 5,06 38.0 7,06 91 109 NC n.d. 5 63.0 2.43 59 90 A Positano 10 giorni 7.8 143.0 3.36 - AD 6 giorni 6.9 76.0 5.80 62 CA 15 giorni 7.7 183.0 8.70 106 147

Leishmaniosi Viscerale Incubazione: 3-8 m. (range 10gg - 34m) Decorso:acuto, subacuto, cronico Esordio: subdolo, insidioso Lesione iniziale: vescico-papulosa , spesso misconosciuta poi Febbre remittente-intermittente , con picchi biquotidiani, ben tollerata, andamento bizzarro Tosse, diarrea, fenomeni emorragici (epistassi) Splenomegalia ingravescente, epatomegalia, cute secca, sottile, grigiastra, ± linfoadenopatia

Esami di laboratorio: VES elevata (> 100) Anemia normocromica normocitica plurifattoriale (emolisi, emorragie,sequestro splenico) Leucopenia con neutropenia, trombocitopenia Ipergammaglobulinemia policlonale Exitus: superinfezioni batteriche (setticemie, polmoniti), TBC, emorragie, anemia, cachessia Diagnosi : Esame diretto striscio midollo osseo Esame del midollo osseo in terreno NNN (Novy-Mac Neal- Nicolle) oppure PCR Test sierologici : Elisa, IFA D.D. : leucemia, linfoma, tifo, brucellosi, sepsi

TERAPIA E POSOLOGIA (Food and drug Administration) Amfotericina B 3 mg/kg e.v. per 5 giorni, con due ulteriori somministrazioni il 14° e 21° giorno (dose liposomiale totale: 21 mg/kg) Amfotericina B 0.25-1 mg/kg/die e.v. in infusione lenta a giorni alterni per un periodo di 30-40 giorni Stibogluconato di Sodio 20 mg/kg/die (massimo 850 mg) per 28 giorni i.m. o e.v. Miltefosine 2,5 mg/kg/die per 28 giorni frazionato in 3 dosi dopo i pasti e il nostro paziente? Amfotericina B liposomiale e.v. : 3 mg/kg/die per 10 giorni consecutivi

Follow-up a 3 mesi Sierologia per Leishmaniae: negativa Emocromo Profilo Lipidico Emostasi VES PCR Nella norma PT 95% APTT 30,62 sec Fibrinogeno 605 mg/dl D-dimero 504 ng/ml ↓ 75 mm ↓ 33,1 mg/L ↓ Sierologia per Leishmaniae: negativa

Perché la recidiva?

Ab anti-HIV Assenti Sottopopolazioni Linfocitarie % CD3 72 CD3/CD4 42 22 CD19 19 CD16 4 Immunoglobuline IgA g/L 0,6 IgG g/L 19,6 IgM g/L 1,11 Ab anti-HIV Assenti

Cosa imparare… La recidiva di Leishmaniosi Viscerale è un evento piuttosto raro, visto che la terapia con Ambisome ® risulta usualmente molto efficace. I In caso di recidiva è raccomandato anche uno studio immunologico accurato. L’assenza di condizioni predisponenti non esclude il rischio di recidiva soprattutto in presenza di un’elevata carica parassitaria e di un quadro clinico-laboratoristico complesso.