Visti di schiena…quando le curve non sono quelle giuste Università degli Studi di Napoli “Federico II” DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA Direttore: prof. R. Troncone Visti di schiena…quando le curve non sono quelle giuste AIF Dott.ssa Carmen Mercogliano Tutor Dott.ssa Nicoletta Gasparini

Irene 20° 10 anni 2 mesi P 41 Kg (75°-90°pc) A 149 cm (90°-95° pc) SOSPETTO ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO valutazione clinica e con scoliometro: angolo di rotazione del tronco > 5° rx rachide in toto: “Non segni di lesioni ossee a focolaio e/o diffuse né di tipo malformativo. Conservati gli spazi intersomatici. Moderata scoliosi del rachide dorsale, destroconvessa.” 20°

Irene 13 anni P 55 Kg (75°-90° pc) A 160 cm (90° pc) valutazione clinica e con scoliometro: angolo di rotazione del tronco > 5° rx rachide in toto: “Marcata scoliosi ad ampio raggio destroconvessa (angolo di Cobb 40°) del rachide dorsale, con conseguente asimmetria della gabbia toracica” 40° Non pratica controlli ambulatoriali per più di 2 anni Menarca all’età di 11 anni e 3 mesi Gioca a tennis 3 volte a settimana

SOSPETTO ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO Bianca 11 anni 7 mesi P 44 Kg (50°-75°pc) A 152 cm (50°-75°pc) SOSPETTO ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO valutazione clinica e con scoliometro: nella norma Rx rachide in toto: “ lieve deviazione laterale del rachide dorso-lombare, destroconvessa” Pratica controlli ambulatoriali ogni 4 mesi Menarca all’età di 10 anni e 5 mesi Pratica ginnastica artistica Rx rachide in toto a distanza di 30 mesi: “…entità della curva scoliotica invariata rispetto al precedente controllo ” 10° 10° 11 anni 7 mesi 13 anni

COLONNA VERTEBRALE-FISIOLOGIA LORDOSI CERVICALE CIFOSI DORSALE LORDOSI LOMBARE PIANO FRONTALE Qualunque curva sul piano frontale è patologica! PIANO SAGITTALE

La scoliosi è una deformità vertebrale tridimensionale SCOLIOSI: definizione La scoliosi è una deformità vertebrale tridimensionale caratterizzata da una curvatura laterale della colonna sul piano frontale PIANI: Frontale, orizzontale, sagittale NORMALE SCOLIOSI

ATTEGGIAMENTI SCOLIOTICI DEFORMITA’ VERTEBRALE: strutturale evolutiva clinica: gibbo costale o lombare rx: rotazione vertebrale SCOLIOSI DISORDINI POSTURALI: non strutturali non evolutivi clinica: no gibbo costale o lombare rx: no rotazione vertebrale ATTEGGIAMENTI SCOLIOTICI

Atteggiamenti scoliotici DA DIFETTI POSTURALI Frequente nell’adolescente curve di entità minima scompare con la flessione della colonna o in posizione prona DA DISMETRIA ARTI INFERIORI Lievi differenze di lunghezza degli arti inferiori e/o piccole asimmetrie di bacino creano normalmente piccole curve di compenso significativa se >2-3 cm scoliosi statica scomparsa totale della scoliosi con applicazione di un plantare

SCOLIOSI STRUTTURATA: classificazione etiologica IDIOPATICA - infantile - giovanile - dell’adolescente CONGENITA - mancata formazione (vertebre cuneiformi,emivertebre) - mancata segmentazione (barra unilaterale, vertebra a blocco, mista) NEUROMUSCOLARE NEUROPATIE - motoneurone superiore: paralisi cerebrale, atassia di Friederich, m.di Charcot-Marie-Tooth, siringomelia - tumore o trauma del midollo spinale - motoneurone inferiore: poliomielite, atrofia muscolare spinale MIOPATIE: - distrofia muscolare di Duchenne - artrogriposi - altre distrofie muscolari SINDROMI: Neurofibromatosi, S. di Marfan OSTEOCONDRODISPLASIE: Osteogenesi imperfetta TUMORI TRAUMI INFEZIONI OSSEE: TBC

Incidenza simile tra maschi e femmine per piccole curve non evolutive SCOLIOSI IDIOPATICA Scoliosi strutturata che colpisce una popolazione altrimenti sana Diagnosi di esclusione Alterazione dell’aspetto estetico, occasionalmente dorsalgia Diagnosi durante uno screening in ambito scolastico o medico Si classifica in: INFANTILE dalla nascita a 3 anni GIOVANILE da 3 a 10 anni DELL’ADOLESCENTE ≥ 10 anni 5% 95% Incidenza simile tra maschi e femmine per piccole curve non evolutive Rischio 10 volte superiore per le ragazze di sviluppare una curva evolutiva

SCOLIOSI IDIOPATICA: etiologia Ipotesi fattori neurologici fattori endocrini: melatonina fattori biochimici :composizione tessuto osseo vertebrale, dischi intervertebrali, legamenti gialli, parti molli paravertebrali alterazioni funzioni vestibolare, oculare, propriocettiva Fattori genetici EREDITARIETÀ: AD multifattoriale dominante x linked a penetranza variabile *concordanza del 73% in gemelli monozigoti

Diagnosi CLINICA RADIOLOGICA

Diagnosi CLINICA EO eseguito con paziente in posizione eretta solo con gli slip senza scarpe a piedi uniti con gli arti superiori lungo i fianchi

Diagnosi clinica: elementi da valutare ASIMMETRIA ALTEZZA SCAPOLE CURVA DELLA LINEA DELLE SPINOSE PROMINENZA SCAPOLA Deve essere valutato il livello delle spalle, che nel normale è in equilibrio: il paziente affetto da scoliosi dorsale ha invece una sopraelevazione della spalla situata dal lato della convessità della curva.  

Diagnosi clinica: elementi da valutare DISASSAMENTO C7-S1 un filo a piombo dal centro dell’occipite dovrebbe cadere nella piega interglutea ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA Il triangolo della taglia è formato dal profilo interno del braccio e dal contorno del fianco. In presenza di scoliosi dorsolombare, il progressivo spostamento del fianco comporta una riduzione di questo triangolo, spia della esistenza o del peggioramento della scoliosi.  l’allineamento tra la protuberanza occipitale e la linea interglutea: normalmente l’utilizzo di un filo a piombo agevola a questo scopo ed esso, di norma deve posizionarsi esattamente al centro della linea interglutea. L’allontanamento del filo a piombo dal centro della linea (verso destra o verso sinistra) può essere spia di scoliosi, ma anche di dismetria degli arti inferiori, con conseguente differenza di livello del bacino.

Diagnosi clinica FORWARD BENDING TEST TEST DI ADAMS Si invita il paziente a flettersi in avanti tenendo le ginocchia distese e chinando prima la testa e poi il tronco con le braccia distese e le mani unite Il paziente va osservato dorsalmente (gibbi dorsali) e frontalmente (gibbi lombari)

Quantificazione clinica del gibbo Misurazione dell’ angolo di inclinazione del tronco: Lo scoliometro viene posizionato sul dorso del paziente flesso in avanti in corrispondenza dell’altezza maggiore del gibbo in modo che la concavità dell’apparecchio dove si trova la “O” della scala graduata corrisponda all’apofisi spinosa. Il punto dove si ferma la pallina indica l’ART (angolo di rotazione del tronco). SCOLIOMETRO di Bunnel Si eseguono 2 misurazioni facendo ritornare in posizione eretta il bambino tra una misurazione e l’altra Cut-off:≥ 5°

Valutazione radiologica ANGOLO DI COBB : angolo formato dall’intersezione delle perpendicolari alle linee tangenti le vertebre limitanti superiore ed inferiore della curva Cut-off ≥10°= SCOLIOSI 2-3% della popolazione a rischio (bambini e adolescenti da 10 a 16 anni) 0,3% curva evolutiva > 20° Rischio 10 volte superiore per le ragazze di sviluppare una curva >30° Nelson. Textbook of Pediatrics 18th edition

Fattori prognostici di evolutività di una curva ETÀ ALLA DIAGNOSI B) ETÀ AL MENARCA C) ETÀ SCHELETRICA PIÙ IMMATURO È IL PAZIENTE DA UN PUNTO DI VISTA SESSUALE E SCHELETRICO MAGGIORE E’ LA POSSIBILITÀ DI PROGRESSIONE DELLA CURVA Weinstein SL et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet 2008; 371: 1527–37

Fattori prognostici di evolutività di una curva D) GRANDEZZA DELLA CURVA PERCENTUALE DI PROGRESSIONE DELLA CURVA NELLE DIVERSE FASCE DI ETÀ ANGOLO DI COBB E) POSIZIONE ALL’APICE DELLA CURVA in sede toracica maggiore prevalenza di progressione della curva, dal 58 al 100% Weinstein SL et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet 2008; 371: 1527–37

PICCO DI ACCRESCIMENTO PUBERALE CON EVOLUZIONE DELLA CURVA SCOLIOTICA Evolutività della curva e maturazione scheletrica PICCO DI ACCRESCIMENTO PUBERALE CON EVOLUZIONE DELLA CURVA SCOLIOTICA

Irene Bianca 20° 40° 10° 10° 10 anni 2 mesi 13 anni 11 anni 7 mesi PREPUBERE MENARCA DA UN ANNO

Quando controllare Nella fase di accrescimento soprattutto durante la poussée puberale STADIO 2 DI TANNER FREQUENZA CONTROLLI AMBULATORIALI Paziente giovanissimo e scheletricamente immaturo ogni 4 mesi Paziente più grande con minore rischio di progressione: ogni 6 mesi Paziente con curve stabili senza segni di progressione: a 9-12 mesi

Bianca Irene TRATTAMENTO 0° 20° 40° A)ETÀ DEL PAZIENTE B)ETIOLOGIA DELLA CURVA C)GRAVITÀ DELLA CURVA OSSERVAZIONE CONSERVATIVO CHIRURGICO 0° 20° 40° Bianca Irene

NESSUNA EFFICACIA PROVATA TRATTAMENTO 0° 20° WAIT AND SEE Valore angolare CINESITERAPIA/GINNASTICA CORRETTIVA/ESERCIZI SPECIFICI - miglioramento del controllo neuromotorio e posturale del rachide dell’equilibrio e della propriocezione rinforzo della funzione tonica della muscolatura del tronco NESSUNA EFFICACIA PROVATA

SCOLIOSI ED ATTIVITA’ SPORTIVA Nessuna ginnastica, per quanto eseguita in maniera intensiva e prolungata, ha la capacità di arrestare l’evoluzione della scoliosi L’attività sportiva contribuisce ad uno sviluppo corporeo armonico ed al tonotrofismo muscolare Il nuoto non è la panacea delle curve patologiche Gli sport molto mobilizzanti e/o asimmetrici, a meno che non vengano esercitati per molte ore al giorno (livello agonistico), non sono in grado di influenzare negativamente l’evoluzione della scoliosi Linee Guida nazionali SIMFER Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da deformità del rachide

Trattamento CONSERVATIVO 40° 20° CORSETTI ORTOPEDICI Il più usato in -scoliosi dorsali -dorso lombari -cifoscoliosi -Scoliosi dorso lombari -lombari -Trattamento postoperatorio

Corsetti ortopedici I SEGRETI DEL SUCCESSO OBIETTIVO: correggere la deformità ed evitare la progressione della curva EFFICACIA: diversa a seconda dell’età di applicazione e dell’epoca di sviluppo ORE DI TRATTAMENTO: Tempo pieno: 23 ore al giorno part time: 16 ore al giorno di notte ( 8 ore) I SEGRETI DEL SUCCESSO 1)Una curva flessibile in un soggetto in accrescimento 2)Un corsetto ben costituito 3)Un paziente diligente

Trattamento CHIRURGICO 40°

Nell’ambulatorio del Pediatra Come? Cosa? CONTROLLARE Quando? Perché? 40° 20°

“Il vantaggio che l’uso dello scoliometro offre, rispetto al solo esame clinico, è quello di una gestione in prima persona di tale problematica da parte del pediatra, perché con la misura dell’ART permette di selezionare i casi davvero meritevoli di approfondimento radiologico e/o di invio allo specialista” F.Panizon

Grazie