Malattie croniche Il diabete (tipo 1 o tipo 2) pregestazionale Diapositive rivedute e corrette il 27 Aprile 2011

Diabete pre-gestazionale Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Tutte le donne in età fertile con diabete devono essere incoraggiate a pianificare la gravidanza, a gestire in modo ottimale la malattia e ad assumere 4-5 mg/die di acido folico Le donne che desiderano una gravidanza devono tenere sotto stretto controllo la glicemia e controllare periodicamente l’HbA1c (obiettivo = 6,1%) Perché Il corretto controllo della glicemia (valutata con dosaggio HbA1c) prima del concepimento riduce il rischio di malformazioni e di altri esiti avversi della gravidanza ai livelli di quelli delle donne non diabetiche. Commento Il diabete pre-gestazionale è in aumento. La sua frequenza è dell’ordine 0,3-0,5% e raggiunge lo 0,7% in alcune fasce di popolazione e dopo i 35 anni. Riferimento bibliografico. Bell R, and Northern Diabetic Pregnancy Survey Steering Group. Trends in prevalence and outcomes of pregnancy in women with pre-existing type I and type II diabetes. BJOG. 2008;115:445-52 Annuario statistico ISTAT 2006 Riferimenti bibliografici generali American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S76-8. Allen VM, et al. Teratogenicity associated with pre-existing and gestational diabetes. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:927-44 Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):714-7. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 2

Principali esiti avversi della riproduzione associati al diabete pre-gestazionale (tipo 1 o tipo 2) Esito avverso Rischio relativo Rischio assoluto Aborto spontaneo, gravidanza ectopica Non ben definito Mortalità perinatale 3.8 (IC 3.0 – 4.7) Parto cesareo <> 3.0 67 % (vs 22%) Parto prematuro <> 5.0 36 % ( vs 7%) Neonato con peso > 4.000 g <> 2.0 21 % (vs 11%) Neonato con paralisi brachiale <> 10 > 50% (vs 6%) Distress respiratorio; Ipertrofia settale interventricolare; Ipo-Ca e ipo-Mg Malformazioni 3.5 (IC 1.7-7.3) * 5.4 (IC 2.0-15.1)** Questa tabella riassume i principali esiti avversi della riproduzione associati a diabete pregestazionale, di tipo 1 o di tipo 2. Non vi sono differenze sostanziali tra i due tipi di diabete sugli esiti avversi della riproduzione. Riferimenti bibliografici Weindling AM Offspring of diabetic pregnancy: Short-term outcomes. Sem Fet Neonat Med 14:111-118; 2009 Correa A, Gilboa SM, Besser LM, Botto LD, Moore CA, Hobbs CA, Cleves MA, Riehle-Colarusso TJ, Waller DK, Reece EA. Diabetes mellitus and birth defects. Am J Obstet Gynecol. 2008 Sep;199(3):237.e1-9. * Diabetiche normopeso, ** Diabetiche sovrappeso

Malformazioni nei figli di donne con diabete pre-gestazionale Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Rischio di malformazioni con ampia variabilità (tra il 3 e il 12% vs 2-3%) dovuta al controllo glicemico ottenuto prima del concepimento e durante le prime settimane di gravidanza e alla concomitante presenza di obesità. Le malformazioni più tipicamente associate a diabete (RR elevato) sono quelle che si verificano nelle fasi iniziali dello sviluppo embrionale: sindrome da regressione caudale, oloprosencefalia, agenesia renale, malformazioni multiple; quelle più comuni (3-4%) sono le cardiopatie congenite. Riferimenti bibliografici Reece EA, Homko CJ. Prepregnancy care and the prevention of fetal malformations in the pregnancy complicated by diabetes. Clin Obstet Gynecol. 2007;50:990-7 Correa A, Gilboa SM, Besser LM, Botto LD, Moore CA, Hobbs CA, Cleves MA, Riehle-Colarusso TJ, Waller DK, Reece EA. Diabetes mellitus and birth defects. Am J Obstet Gynecol. 2008 Sep;199(3):237.e1-9. Commento Queste sono le malformazioni che risultano più frequenti nelle donne con diabete (per lo più di tipo1). I rischi relativi forniti sono del tutto indicativi perché riferiti da uno o più studi specifici. I punti essenziali sono: le cardiopatie hanno una frequenza di 4-5 volte maggiore a quella delle donne non diabetiche quindi invece che dell’8 per mille sarà intorno al 30-40 per mille (3-4%), la disgenesia caudale è talmente più frequente nelle donne con diabete che va considerato un difetto tipico, tutte le altre malformazioni sono un po’ più frequenti. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 4

Il rischio di malformazioni può essere azzerato 6,5 % 2,1 % Prevalenza malformazioni N=1459 N=1192 1.00 0,36 Media di HbA1c = 10,6% Media di HbA1c = 8,3% Meta-analisi di 14 studi Ray et al. 2001 RR controllo preconcezionale SI vs NO 0.20 0.40 0.60 0.80 Controlli preconcez. NO Controlli preconcez. SI Commento Sin dal 1993 (Greene, 1993) era noto che l’incremento della frequenza degli aborti spontanei e delle malformazioni era correlato positivamente al livello di emoglobina glicosilata, indicatore di un cattivo controllo glicemico. Lo studio di Greene evidenziava 269 casi di malformazioni su 4475 gravidanze, pari al 6%. Stante una frequenza di anomalie congenite, nella popolazione generale, attorno a valori del 3% ne deriva che il rischio relativo associato alla condizione di diabete materno è, circa, pari a 2. Una contemporanea condizione di obesità aumenta il rischio di malformazione. Il fatto che le malformazioni associate al diabete materno si verifichino nelle fasi precoci dello sviluppo embrionale sottolinea l’importanza di un buon controllo della patologia in epoca pre-concezionale. Più recentemente è stata pubblicata una meta-analisi di 7 studi di coorte che mette in evidenza in modo più preciso che il rischio assoluto di malformazioni aumenta all’incremento dell’HbA1c. Infine l’informazione più rilevante. Una meta-analisi di 14 studi di coorte ha messo in evidenza che nel gruppo di donne(n=1192) che aveva eseguito il counselling pre-concezionale la frequenza di malformazioni maggiori era del 2.1% versus il 6.5% del gruppo di donne (n=1459) che non aveva effettuato il counseling preconcezionale, RR 0.36;IC 95% 0.22-0.59. Da sottolineare che il tasso di malformazioni nel gruppo trattato è analogo a quello osservabile nella popolazione generale. A conferma di quanto riferito nella precedente diapositiva il valore medio dell’emoglobina glicosilata era inferiore nel gruppo delle donne che ha eseguito il counselling pre-concezionale (8.3 vs. 10.6) Riferimenti bibliografici. Greene MF. Prevention and diagnosis of congenital anomalies in diabetic pregnancies. Clin Perinatol. 1993;20:533-47. Ray et al. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis. Q J Med 2001; 94:435-44 Guerin A et al. Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes. Diabetes Care 2007;30;1920-5

Efficacia delle cure preconcezionali Wahabi et al Efficacia delle cure preconcezionali Wahabi et al. Metanalisi BMC Preg Childb 2010 Esito N studi Risk Ratio (IC 95%) Malformazioni congenite 11 0.25 (0.15-0.42) Mortalità perinatale 5 0.35 (0-15-0.82) Macrosomia 3 1.03 (0.81-1.30) Taglio cesareo 1.08 (0.96-1.22) Parto pretermine 4 0.70 (0.55-0.90) Pre-eclampsia 0.92 (0.62-1.35) Esito N studi Risk Ratio (IC 95%) Ipoglicemia neonatale 3 0.65 (0.39-1.08) Ipoglicemia materna 2 1.51 (1.15-1.99) Aborto spontaneo 7 0.78 (0.55-1.11) Distress respiratorio 0.55 (0.26-1.16) SGA 0.26 (0.05-1.41) HbA1c (%) differenza 4 2.43 (2.27-2.58) Riferimento bibliografico Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA, Alansari LA, Esmaeil SA. Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2010 Oct 14;10:63. Free full text BACKGROUND: Preexisting diabetes mellitus is associated with increased risk for maternal and fetal adverse outcomes. Despite improvement in the access and quality of antenatal care recent population based studies demonstrating increased congenital abnormalities and perinatal mortality in diabetic mothers as compared to the background population. This systematic review was carried out to evaluate the effectiveness and safety of preconception care in improving maternal and fetal outcomes for women with preexisting diabetes mellitus. METHODS: We searched the following databases, MEDLINE, EMBASE, WEB OF SCIENCE, Cochrane Library, including the CENTRAL register of controlled trials and CINHAL up to December 2009, without language restriction, for any preconception care aiming at health promotion, glycemic control and screening and treatment of diabetes complications in women of reproductive age group with type I or type II diabetes. Study design were trials (randomized and non-randomized), cohort and case-control studies. Of the 1612 title scanned 44 full papers were retrieved of those 24 were included in this review. Twelve cohort studies at low and medium risk of bias, with 2502 women, were included in the meta-analysis. RESULTS: Meta-analysis suggested that preconception care is effective in reducing congenital malformation, RR 0.25 (95% CI 0.15-0.42), NNT17 (95% CI 14-24), preterm delivery, RR 0.70 (95% CI 0.55-0.90), NNT = 8 (95% CI 5-23) and perinatal mortality RR 0.35 (95% CI 0.15-0.82), NNT = 32 (95% CI 19-109). Preconception care lowers HbA1c in the first trimester of pregnancy by an average of 2.43% (95% CI 2.27-2.58). Women who received preconception care booked earlier for antenatal care by an average of 1.32 weeks (95% CI 1.23-1.40). CONCLUSION: Preconception care is effective in reducing diabetes related congenital malformations, preterm delivery and maternal hyperglycemia in the first trimester of pregnancy.

Raccomandazioni in dettaglio – 1 Fornire alla donna con diabete un counseling completo: rischi associati a diabete non ancora sotto controllo ideale per la gravidanza, stretto controllo della fertilità finchè non è stato raggiunto il livello ideale di Hb1Ac sugli effetti benefici dell’esercizio fisico e di un BMI appropriato). La donna deve essere seguita da un team multidisciplinare: medico di famiglia, diabetologo, ostetrico, educatore e dietista. Eseguire una valutazione clinica e anamnestica completa (compresa possibilità di ipotiroidismo nel diabete insulino-dipendente). Valutare le complicanze e trattarle (es.: ipertensione, retinopatia). Commento La gestione corretta del diabete prima della gravidanza comprende: ottimizzare il controllo della glicemia mantenere un peso corporeo ottimale seguire un regolare programma di esercizio fisico escludere dalle proprie abitudini fumo e alcol valutare le eventuali complicanze vascolari modificare il trattamento farmacologico in vista della gravidanza (es.: ACE-inibitori e statine) ottenere un supporto psico-sociale se necessario Riferimento bibliografico con riassunto Mahmud M, Mazza D. Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations. BMC Womens Health. 2010 Jan 31;10:5. Free Full Text BACKGROUND: The prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) continues to rise worldwide. More women from developing countries who are in the reproductive age group have diabetes resulting in more pregnancies complicated by T2DM, and placing both mother and foetus at higher risk. Management of these risks is best achieved through comprehensive preconception care and glycaemic control, both prior to, and during pregnancy. The aim of this review was to compare the quality and content of current guidelines concerned with the preconception care of women with diabetes and to develop a summary of recommendations to assist in the management of diabetic women contemplating pregnancy. METHODS: Relevant clinical guidelines were identified through a search of several databases (MEDLINE, SCOPUSand The Cochrane Library) and relevant websites. Five guidelines were identified. Each guideline was assessed for quality using the AGREE instrument. Guidelinerecommendations were extracted, compared and contrasted. RESULTS: All guidelines were assessed as being of high quality and strongly recommended for use inpractice. All were consistent in counselling about the risk of congenital malformation related to uncontrolled blood sugar preconceptionally, ensuringadequate contraception until glycaemic control is achieved, use of HBA1C to monitor metabolic control, when to commence insulin and switching from ACE inhibitors to other antihypertensives. Major differences were in the targets recommended for optimal metabolic control and opinion regarding the usage of metformin as an adjunct or alternative treatment before or during pregnancy. CONCLUSIONS: International guidelines for the care of women with diabetes who are contemplating pregnancy are consistent in their recommendations; however some are more comprehensive than others. Having established current standards for the preconception care of diabetic women, there is now a need to focus on guideline implementation through an examination of the barriers and enablers to successful implementation, and the applicability of the recommendations in the local setting.

Raccomandazioni in dettaglio - 2 Valutare tutte le terapie in corso ed utilizzare quelle che hanno un maggior rapporto beneficio materno / rischio materno-fetale (ACE inibitori, diuretici, betabloccanti, statine). Valutare i livelli di HbA1c mensilmente fino a stabilizzazione dei valori desiderati (< 6,1%). Monitorare regolarmente la glicemia. La gravidanza va procrastinata con valori di HbA1c > 10%, creatinina > 0.2 mmol/L. Commento La gestione corretta del diabete prima della gravidanza comprende: ottimizzare il controllo della glicemia mantenere un peso corporeo ottimale seguire un regolare programma di esercizio fisico escludere dalle proprie abitudini fumo e alcol valutare le eventuali complicanze vascolari modificare il trattamento farmacologico in vista della gravidanza (es.: ACE-inibitori e statine dovrebbero essere evitati) ottenere un supporto psico-sociale se necessario Riferimento bibliografico con riassunto Mahmud M, Mazza D. Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations. BMC Womens Health. 2010 Jan 31;10:5. Free Full Text BACKGROUND: The prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) continues to rise worldwide. More women from developing countries who are in the reproductive age group have diabetes resulting in more pregnancies complicated by T2DM, and placing both mother and foetus at higher risk. Management of these risks is best achieved through comprehensive preconception care and glycaemic control, both prior to, and during pregnancy. The aim of this review was to compare the quality and content of current guidelines concerned with the preconception care of women with diabetes and to develop a summary of recommendations to assist in the management of diabetic women contemplating pregnancy. METHODS: Relevant clinical guidelines were identified through a search of several databases (MEDLINE, SCOPUS and The Cochrane Library) and relevant websites. Five guidelines were identified. Each guideline was assessed for quality using the AGREE instrument. Guideline recommendations were extracted, compared and contrasted. RESULTS: All guidelines were assessed as being of high quality and strongly recommended for use in practice. All were consistent in counselling about the risk of congenital malformation related to uncontrolled blood sugar preconceptionally, ensuring adequate contraception until glycaemic control is achieved, use of HBA1C to monitor metabolic control, when to commence insulin and switching from ACE inhibitors to other antihypertensives. Major differences were in the targets recommended for optimal metabolic control and opinion regarding the usage of metformin as an adjunct or alternative treatment before or during pregnancy. CONCLUSIONS: International guidelines for the care of women with diabetes who are contemplating pregnancy are consistent in their recommendations; however some are more comprehensive than others. Having established current standards for the preconception care of diabetic women, there is now a need to focus on guideline implementation through an examination of the barriers and enablers to successful implementation, and the applicability of the recommendations in the local setting.