Progetti di ricerca Centro Universitario "Cure palliative nelle malattie inguaribili e terminali" (Bando 2005) Titolo: Revisione sistematica della letteratura relativa agli interventi atti al miglioramento della qualità della vita di pazienti inguaribili e terminali con particolare riferimento al confronto fra medicina occidentale e medicine complementari alternative (CAM): valutazione di efficacia, tollerabilità, interazioni Responsabile del progetto: Slide Note Here are today’s learning objectives. Anna Maria Di Giulio Cattedra di Farmacologia Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria Polo San Paolo Facoltà di Medicina e Chirurgia

Cosa sono le CAM? Un gruppo di differenti medicine, sistemi di cura, pratiche e prodotti che attualmente non sono considerati essere parte della medicina convenzionale (NCCAM) Due tipi: Pratiche curative generalmente utilizzate Pratiche utilizzate specificatamente da gruppi etnici o religiosi Slide Note CAM is an umbrella term for a number of medical systems, practices, treatments, and products that are not traditionally available in hospitals or taught in medical schools here in the United States. While scientific evidence exists regarding some CAM therapies, well-designed scientific studies that answer questions about the safety of most CAM treatments and their efficacy for specific symptoms or diseases have yet to be conducted. The list of what is considered to be CAM changes continually, as those therapies that are proven to be safe and effective become adopted into the conventional health care system in the United States, and as new approaches to health care emerge. Complementary medicine is used together with conventional medicine. An example of a complementary therapy is using acupuncture to help lessen a patient's nausea associated with anti-retroviral therapy. Alternative medicine is used in place of conventional medicine. An example of an alternative therapy is using immune boosting herbs and supplements in place of antiretrovirals that have been recommended by a conventional doctor. In addition, CAM can be divided into two typologies—those used by the general public, and those practiced by specific ethnic or religious groups. Kaptchuk; 2001, Ann Intern Med 135(3): 196-204

I 5 domini delle CAM Sistemi medici alternativi (es. omeopatia, ayurveda, naturopatia) Interventi Mente-Corpo (es. ipnoterapia, rilassamento, visualizzazione, yoga) Trattamenti che hanno fondamenti biologici (es. erbe, aromaterapia, fiori di Bach) Terapie manipolative (es. massaggi, riflessologia, chiropratica) Terapie energetiche (es. reiki, shiatsu, Qi Gong, Tai Chi) Un glossario completo dei termini è disponibile su http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/ Slide Note The National Center for Complementary & Alternative Medicine defines CAM based on these five domains. Alternative medical systems are organized medical movements with distinct theories, practices, and institutions. These include homeopathy and naturopathy that have developed in Western culture, as well as medical systems developed in specific non-Western cultures, such as Ayurvedic medicine which has been practiced in India for 5000 years and traditional Chinese medicine which consists of acupuncture and herbal treatments. Mind-Body interventions include meditation, prayer and other spiritual healing practices, mental healing, visualization, affirmations, and music therapy. Biologically-based treatments use substances found in nature such as herbs, vitamins, nutritional supplements, and foods, as well as the use of conventional pharmaceuticals in unconventional way. Manipulative therapies, also known as bodywork, include chiropractic and massage therapy, lymph drainage therapy, as well as rolfing, feldenkris, and cranial sacral therapies. Energy therapies involve the use of energy fields and include Reiki, acupuncture, therapeutic touch, and bioelectric fields. We will talk more in detail later about the most commonly used of these therapies in both HIV/AIDS care and in palliative care.

Perchè è importante conoscere le CAM? Negli ultimi 10 anni l’uso delle CAM è aumentato del 47% Si spendono diversi miliardi di dollari per le CAM Le CAM possono interferire o interagire con le terapie convenzionali Slide Note Why should conventional or allopathic health care providers learn about CAM? The first and most important reason is that a lot of our patients are using alternative therapies. To provide safe, effective, and coordinated treatment for our patients, we need to know about the ways in which they are choosing to treat themselves. Also, as the popularity of CAM has increased and many CAM therapies have entered the mainstream, consumers have lobbied heavily for health care insurance carriers to cover these treatments. Today, many insurers cover chiropractic, acupuncture, massage therapy, and naturopathy. Many of our patients are not talking to us about the alternative treatments they use. In one study that asked people with HIV about their use of CAM, 74 out of 184 respondents indicated they had used at least one alternative treatment; almost 40% of this group had not told their clinician. This can have life threatening implications if the therapy they are using is contraindicated for their condition or if it has negative drug interactions with a medication they are currently taking. Wetzl, Ann Intern Med 2003; 138: 191-6

Perchè si usano le CAM? Precario stato di salute Ultima risorsa Sollievo dei sintomi Meno effetti collaterali delle terapie convenzionali Coerenza con il credo religioso o con la cultura - Solo il 4.4% degli utlizzatori di CAM non usa le terapie convenzionali. L’insoddisfazione verso le cure convenzionali non è preddittiva dell’uso delle CAM. Trainer Suggestion: Show the slide with just the title, then ask: “In your experience, why do people use complementary or alternative therapies?” After participants have offered their answers, show the rest of the slide. Slide Note Is there a typical CAM user? Studies have shown that a slight majority of CAM users are female, but this is also true of conventional medicine use. They often have a higher level of education than non-CAM users and a holistic perspective about their health. Patients use CAM for a variety of reasons. While some patients use CAM for health promotion and disease prevention, CAM is more often sought by patient’s in poor health, and sometimes by patients whose conventional therapy has failed or who have run out of treatment options. CAM is used to relieve symptoms and side effects, and because CAM treatments can sometimes have less adverse effects than conventional therapy. One example of this is using an alternative for pain relief because opioids can cause constipation, nausea, delirium, or sedation. Patients also choose CAM because it is consistent with their health beliefs or because a particular treatment or medical system is part of their culture or religion. While we might think that another reason patients turn to CAM is dissatisfaction with conventional medicine, this was not indicated by these studies. While patients may be dissatisfied with some aspects of conventional medicine, they do not reject it entirely. Most people use a combination of CAM and conventional medicine. Astin; JAMA, 1998; 279:1548-1553 Pan; J Pain & Symptom Mgmt 2000; 20: 374-897

Obiettivi del progetto proposto Identificare la popolazione di pazienti inguaribili che usano le CAM (UE, IT) Indentificare i criteri di scelta: criteri razionali, metodologia pianificata Identificare prove di efficacia, inefficacia, tollerabilità, interazioni con altre terapie Identificare eventuali meccanismi biologici implicati nell’azione delle CAM Slide Note Herbs and supplements are the most common form of CAM used in the United States. Many are readily available in drug stores and natural food stores, and patients will often self-prescribe these remedies. While some vitamins and supplements have been shown to improve health and well-being, it is always important to check out the potential interactions between supplements and between supplements and other medications the patient is taking. There are very few randomized clinical trials on many of these substances, although more are being done all the time.

Metodologia Analisi della letteratura 1995-2005 PubMed, Cochrane Parole chiave (complementary/alternative medicine, herbal medicine, traditional medicine, Traditional Chinese Medicine, ayurveda, chiropratic, osteopathy, massage, yoga, relaxion therapy, aromatherapy, therapeutic thouch, palliative care, quality of life, crhonic pain, nausea, vomiting, homeopathy) Valutazione della letteratura in ambito preclinico Analisi dei modelli sperimentali Metodologie utilizzate Eventuali meccanismi biologici Elementi di caratterizzazione farmacocinetica e farmacodinamica (erbe mediche) Valutazione della letteratura in ambito clinico Adeguatezza degli interventi e riproducibilità Adeguatezza dei gruppi controllo Adeguatezza dei metodi utilizzati per la valutazione degli effetti Presenza di eventuali bias Favorevole rapporto rischi/benefici Congruità tra costi e benefici Slide Note The common use of herbs and supplements by our patients has resulted in some problems and concerns. Although many herbal treatments seem to have no immediate or visible adverse effects, some do not become evident until studies have been performed. Keep in mind the case we began this session with – the patient was interested in taking garlic to boost immune function.

Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (1) Paesi n % uso di CAM non-uso di CAM [n (%)] Spagna Isreale Turchia Scozia Grecia Svizzera Svezia Italia Rep. Cecha Serbia Danimarca Belgio Islanda Inghilterra 115 111 100 93 81 72 59 52 51 50 45 43 34 12 11.6 10.5 9.7 8.5 7.5 6.2 5.4 5.3 5.2 4.7 4.5 3.6 34 (29.8) 36 (32.4) 37 (37) 27 (29) 12 (14.8) 35 (48.6) 18 (30.5) 38 (73.1) 30 (58.8) 16 (32) 18 (36) 18 (40) 13 (30.2) 10 (29.4) 81 (70.2) 75 (67.6) 63 (63) 66 (71) 69 (85.2) 37 (51.4) 41 (69.5) 14 (26.9) 21 (39.2) 34 (68) 32 (64) 27 (60) 30 (69.8) 24 (70.6) Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663 As studies of alternative therapies are being conducted more and more, we can see that some treatments are being shown to be effective. Here is an example of a randomized controlled trial in which topical capsicum was administered on a small piece of tape to acupuncture points on the hand or wrist. Points were identified based on both the traditional Korean acupuncture system and the Chinese acupuncture system. The study showed that for both the Korean acupuncture point and the Chinese point, the capsicum plaster significantly reduced post-operative nausea and vomiting, as well as reducing the use of anti-emetics in patients who underwent hysterectomies. This intervention has not been studied for nausea and vomiting related to other causes.

Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (2) 36% dei pazienti oncologici europei ricorre a pratiche terapeutiche non convenzionali (14,8% Grecia - 73% Italia) 58 tipi diversi di pratiche Durata: 27 mesi Costi: 123-4140 euro/mese PERCHE’: 40% aumentare il benessere fisico 35,2% per migliorare il benessere emotivo 22% ha giudicato le terapie capaci di controllare la malattia Slide Note Let’s look now at some specific complementary and alternative therapies that are commonly used in HIV/AIDS care and in palliative care. Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663

Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione Metodologia (1) Lo studio si è limitato a trial controllati e randomizzati Ricerca in pubmed di articoli in lingua inglese che rispondevano alle a parole chiave (palliative care, end of life, hospice, cancer, bone marrow, congestive heart failure) in associazione con i termini: a) massage, meditation, imagery e b) clinical trials 84 articoli trovati (di cui 2 quasi duplicati)

Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione Metodologia (2) 83 studi trovati 27 selezionati 56 scartati 16 non trattavano argomento di meditazione o massaggio 13 mancavano di gruppo controllo 10 rilegavano la meditazione e il massaggio ad una piccola frazione di interventi più ampi 3 studi senza risultati finali 9 studi su pazienti terminali 5 studi con scarsi risultati dovuti a complicazioni chirurgiche o drenaggio linfatico 5 16 su meditazione 11 su massaggio Sebbene tutti i 27 studi fossero randomizzati, molti di essi erano disegnati come studi pilota o studi di fattibilità con un campione numericamente ridotto.

Risultati (1) Clinical trial sul massaggio terapeutico Degli 11 studi che valutavano il massaggio: 2 comprendevano pazienti in ospedale per trapianto di midollo 2 comprendevano pazienti che avevano ricevuto chemoterapia palliativa o trattamento radio-terapico 4 valutavano il massaggio su una casistica varia di pazienti con cancro ricoverati in ospedale i 3 più interessanti coinvolgevano pazienti a termine vita che ricevevano cure palliative nell’ospizio o in ricovero day-hospital 1 studio è stato condotto in Australia, 2 in Inghilterra, i rimanenti negli Stati Uniti

45 min/sett di assistenza premurosa per Esempi di risultati (1) Autore Campione analizzato Trattamento Controllo Effetti a breve termine Effetti a lungo temine Athles, US, 1999 Smith, US, 2003 Post White, US, 2003 ↓pressione sanguigna ↓ansia ↓stress emotivo ↓nausea ↓frequenza cardiaca ↓frequenza respiratoria ↓fatica ↓dolore 33 pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo durante le 3 settimane di ricovero ospedaliero (trattamento e controllo casuale) 20 min di massaggio della parte superiore del corpo per 9 sedute 20 min di riposo ↓depressione ↓ansia ↓disturbi dell’umore ↓complicazioni neurologiche ↓altre complicazioni ↓disturbi dell’umore - migliora la sfera affettiva e lo stato di benessere 30 min di visita parenti durante ricovero ospedaliero 63 pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo (trattamento e controllo casuale) 30 min di massaggio ogni 3 giorni durante ricovero ospedaliero 45 min/sett di assistenza premurosa per 4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard ↓ansia risposta alle cure ↓nausea la soddisfazione dell’assistenza ↓fatica ↓dolore 45 min/sett di massaggio per 4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard 164 pazienti sottoposti a 8 settimane di chemioterapia (trattamento e controllo casuale) ↓pressione sanguigna ↓nausea ↓frequenza cardiaca ↓dolore

Risultati (2) Massaggio terapeutico e miglioramento Massaggio terapeutico e trattamento del dolore 9 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento del dolore. 6/9 studi dimostrano una associazione significativa tra massaggio e riduzione del dolore sia immediatamente dopo il massaggio che a lungo termine (anche se in minor percentuale). Massaggio terapeutico e miglioramento dell’aspetto emotivo 8 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento dell’ansia, dello stress emotivo, della depressione, dei cambiamenti affettivi, e dei disturbi dell’umore. 4/8 studi dimostrano un effetto positivo statisticamente significativo.

Risultati (3) Clinical trial sulla meditazione guidata I 16 studi valutavano l’effetto psicolologico della meditazione guidata: sugli effetti collaterali del trapianto del midollo osseo (1) sull’effetto post intervento radio- e chemioterapico (8) sulla riduzione dello stress e della resistenza al trattamento in pazienti con diversi tipi e stadi tumorali (6)

Meditazione guidata e miglioramento Risultati (4) Meditazione guidata e trattamento del dolore 2 studi erano destinati alla valutazione della meditazione nel trattamento del dolore. Entrambi gli studi dimostrano una associazione significativa tra meditazione guidata e riduzione del dolore Meditazione guidata e miglioramento dell’aspetto emotivo 12 studi erano destinati alla valutazione della meditazione guidata nel trattamento dell’ansia, dello stress emotivo, della depressione, dei cambiamenti affettivi, e dei disturbi dell’umore. 10/12 studi dimostrano un’associazione positiva statisticamente significativa

Qualità dei trial clinici Problemi riscontarti durante i trial clinici presi in considerazione campione in studio ridotto pazienti troppo gravi per proseguire il trial clinico scarsa compliance a seguire adeguatamente il trial clinico problemi di organizzazione e raccolta dati

Qualità dei trial clinici Problemi riscontrati nei trial clinici su effetto del massaggio e della meditazione guidata Non specificato in molti studi Problemi N° studi Peggioramento delle condizioni fisiche del paziente 16 Scontentezza della distribuzione casuale del trattamento 7 Difficoltà organizzative 1 Bassa sensibilità dei parametri di misurazione delle risposte 10 Problemi nella raccolta dati ottenuti 5 Grado di qualifica del personale Scelta del protocollo in funzione del paziente 7 Attenzione alle condizioni di controllo 15

Problemi riscontarti nei trial clinici su massaggio terapeutico e meditazione guidata In alcuni studi un’unica persona effettuava massaggio o meditazione guidata e raccoglieva i dati: no studio in cieco 2) Solo 3 studi erano effettuati in ospedale e gli altri no: differenze tra le popolazioni in studio portano a risultati diversi 3) Esperimenti in doppio cieco sono impossibili da condurre 4) Molti degli studi condotti non erano multicentrici 5) I trial clinici valutati erano solo quelli pubblicati in pubmed e quindi mancano quelli presentati in abstract e congressi

Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali della chemioterapia in pazienti oncologici Recenti miglioramenti nell’agopuntura nella riduzione degli effetti collaterali indotti da chemioterapia Condizioni cliniche autore Risposta principale Effetti collaterali avversi Caratteristiche della popolazione in studio Vomito e nausea Roscoe et al., 2003 ↓nausea significativa nel giorno trattamento chemioterapico No effetti avversi Pazienti con tumore alla mammella (65%) e neoplasie ematologiche (10%) dolore Alimi et al., 2003 ↓dolore del 35% dopo 2 mesi di agopuntura Pazienti oncologici con dolore neuropatia centrale o periferica leucopenia Chen et al., 2004  Conta WBC Pazienti con NSCLC o cancro nasofaringeo sottoposti a chemioterapia fatica Vickers et al. Diminuzione del 31,3% Pazienti oncologici con chemioterapia completata da 3 settimane che lamentano fatica persistente Secchezza fauci Johnstone et al., 2001 Diminuzione del 10% nel 48% pazienti Pazienti con xerostomia resistente alla pilocarpina chemioterapia completata dopo trattamento chemioterapico del cancro del collo e testa insonnia Spence et al., 2004 Significativo aumento della qualità (p=0.002) e della durata del sonno (0.001) Pazienti non oncologici con insonnia da almeno 2 anni

Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali della chemioterapia in pazienti oncologici Conclusioni L’agopuntura potrebbe fornire alcuni benefici ai pazienti oncologici sottoposti a trattamento chemioterapico, riducendo la nausea, il vomito, il dolore, la leucopenia, la fatica post-chemioterapia, la secchezza delle fauci, l’insonnia e l’ansia.