ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG O EKG) NORMALE Giuseppe Biondi Zoccai Divisione di Cardiologia, Università di Torino gbiondizoccai@gmail.com

Che cos'è un ECG? Electrocardiography is the graphical display of electrical potential differences of an electric field originating in the heart as recorded at the body surface. ECG continues to be the most commonly used laboratory procedure for the diagnosis of heart disease. The procedure is safe, simple, and reproducible; the record lends itself to serial studies; and the relative cost is minimal. Circulation 2001;104:3169 –3178

Registrazione Galvanometro: strumento che registra la differenza di potenziale tra 2 elettrodi (positivo e negativo) Derivazione: l’insieme di 2 elettrodi applicati in un campo elettrico Asse della derivazione: linea immaginaria che unisce i due elettrodi Derivazione bipolare: entrambi gli elettrodi sono situati nel campo Derivazione unipolare: l’elettrodo negativo (chiamato indifferente) è a potenziale zero; l’elettrodo positivo è chiamato esplorante

POSIZIONE DEGLI ELETTRODI ELETTROCARDIOGRAFIA POSIZIONE DEGLI ELETTRODI

V1 4° SPAZIO INTERCOSTALE, MARGINOSTERNALE DESTRA V2 4° SPAZIO INTERCOSTALE, MARGINOSTERNALE SINISTRA V3 A META’ TRA V2 E V4 V4 5° SPAZIO INTERCOSTALE, EMICLAVEARE V5 STESSO LIVELLO DI V4, ASCELLARE ANTERIORE V6 STESSO LIVELLO DI V4, ASCELLARE MEDIA

Derivazioni bipolari e unipolari Friedman 1-4

ECG 4 REGOLE ELETTRODI IN SEDE CORRETTA BUON CONTATTO CON CUTE (sfregare la cute sino ad arrossamento, no “pasta”) NO “FILTRI “ COGNOME NOME, DATA, ORA

ELETTROCARDIOGRAMMA STANDARD 12 Derivazioni 6 dagli arti “periferiche” (piano frontale): 3 bipolari: D1, D2, D3 3 unipolari: aVR, aVL, aVF 6 precordiali unipolari (piano orizzontale): V1, V2, V3, V4, V5, V6

Derivazioni Bipolari D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro (positivo) D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra

Derivazioni Unipolari aVR registra il potenziale dal braccio destro aVL registra il potenziale dal braccio sinistro aVF registra il potenziale dalla gamba sinistra

Derivazioni Precordiali (unipolari)

DENOMINAZIONI DELLE ONDE P: la deflessione prodotta dalla attivazione atriale. QRS: l’insieme delle deflessioni prodotte dall’attivazione dei ventricoli; si dividono in: Q ogni deflessione iniziale negativa R ogni deflessione positiva S ogni deflessione negativa che segue l’onda R. R’ una eventuale seconda deflessione positiva. QS una unica deflessione negativa Si utilizzano lettere maiuscole (Q,R,S) per indicare le deflessioni di ampiezza superiore ai 5 mm, lettere minuscole (q,r,s) per quelle di ampiezza inferiore. T: la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione ventricolare. U: la deflessione che può seguire la onda T.

DENOMINAZIONI DEGLI INTERVALLI P-Q o P-R: dall’inizio della P, all’inizio del QRS S-T dalla fine del QRS all’inizio della T Q-T dall’inizio del QRS alla fine della T

Il segnale elettrico è proporzionale alla massa di cellule miocardiche ECG Il segnale elettrico è proporzionale alla massa di cellule miocardiche  la P è piccola in confronto al QRS perché la massa atriale è molto minore di quella ventricolare

25 mm al secondo, il che significa che ECG: REGISTRAZIONE Il segnale può venire amplificato a piacere, ma lo standard è 1 mm (1 quadratino) = 0,1 mV Lo scorrimento della carta (monitor) è regolabile a piacere, ma lo standard è 25 mm al secondo, il che significa che 1 mm (1 quadratino) = 0,04 sec.

PERCHE’ ONDE POSITIVE e NEGATIVE?

PROCESSO DI ATTIVAZIONE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + - FASE 4 (quiescenza) corrente + + + + + + + + - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + - DURANTE DEPOLARIZZAZIONE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + - FIBRA COMPLETAMENTE DEPOLARIZZATA

Quando la depolarizzazione si muove verso il polo positivo, lungo la stessa direzione dell’asse della derivazione, sull’ecg si osserva una deflessione positiva

Quando la depolarizzazione ha una direzione obliqua rispetto all’asse della derivazione, sull’ecg si avrà una deflessione positiva meno marcata

Se la depolarizzazione ha direzione perpendicolare non si osservano deflessioni

Quando infine la depolarizzazione è diretta verso il polo negativo, avrò deflessioni più o meno negative in relazione alla direzione della depolarizzazione rispetto all’asse della derivazione.

Rapporto tra processo di depolarizzazione (attivazione) di atri e ventricoli e onde dell’ECG

Tempi (in centesimi di secondo) di depolarizzazione (attivazione) di atri e ventricoli

ATTIVAZIONE (depolarizzazione) ATRIALE

ATTIVAZIONE (depolarizzazione) DEI VENTRICOLI

Come si legge un ECG Onde atriali s/n Sinusali s/n Durata, ampiezza, forma Rapporto onde atriali /QRS (1/1 2/1 , nessun rapporto…) Intervallo P-Q: durata QRS durata, asse onde Q anomale, ampiezza onde R/S Segmento S-T isoelettrico? Onda T positiva dove QRS positivo? Intervallo QT: durata Onde U?

a = ampiezza (mV) d = durata (sec.) MISURE ELETTROCARDIOGRAFICHE Linea isoelettrica 0.20 msec varia con FC 0,08 msec a = ampiezza (mV) d = durata (sec.)

Asse QRS

L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (1) Rappresenta la direzione del fronte di attivazione “media” delle fibre cardiache Come si determina: Stabilire in quale derivazione frontale la somma algebrica delle deflessioni del QRS si avvicina maggiormente a zero  l’asse sarà all’incirca ad angolo retto rispetto a questa derivazione Esaminare il QRS nella derivazione perpendicolare rispetto a quella in cui la somma algebrica era prossima allo zero; dovrà avere una deflessione dominante positiva o negativa  se è positiva, l’asse si dirigerà in questa derivazione, se è negativa, si dirigerà in senso opposto Ritornare alla prima derivazione: la somma algebrica è precisamente zero? Se è leggermente positiva, l’asse dovrà in parte dirigersi verso questa derivazione  modificare la stima iniziale di circa 15° verso la direzione considerata per prima Se è leggermente negativa, l’asse dovrà in parte dirigersi in direzione opposta  modificare la stima iniziale di circa 15° in direzione opposta rispetto a quella considerata per prima Se è esattamente zero, l’asse è corretto.

L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (2) Normale: compreso tra –30° e +90°

RIPOLARIZZAZIONE NORMALE

Intervallo QT e Frequenza Cardiaca: QT corretto (QTc) QTc > 440ms M, > 460 F QTc = QT RR (in sec.) Formula di Bazett:

NOMOGRAMMA DURATA INTERVALLO QT in rapporto a FREQUENZA

SORGENTI DI ERRORE POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI (IN PARTICOLARE PRECORDIALI) FATTORI DI CALIBRAZIONE ERRATI (Mv e sec.) INTERFERENZE ELETTRICHE (50 HZ E POTENZIALI MUSCOLARI) OSCILLAZIONI DELLA LINEA ISOELETTRICA

ARTEFATTI: TREMORI MUSCOLARI

ARTEFATTI: INTERFERENZA DA 50 Hz

ARTEFATTI: cattivo contatto elettrodo-cute

DESTROCARDIA TECNICA

Aritmia sinusale fasica VARIANTI NORMALI Aritmia sinusale fasica anni 15

VARIANTI NORMALI Wandering pacemaker

ESERCIZI

Derivazioni bipolari D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro, designato come polo positivo

Derivazioni bipolari D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra

Derivazioni bipolari D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra

Derivazioni unipolari aVR registra il potenziale tra il braccio destro e il punto medio della linea che unisce il braccio sinistro e gamba sinistra

Derivazioni unipolari aVL registra il potenziale tra il braccio sinistro e il punto medio della linea che unisce il braccio destro e la gamba sinistra

Derivazioni unipolari aVF registra il potenziale tra la gamba sinistra e il punto medio della linea che unisce il braccio sinistro e il braccio destro

Standard settings of 25 mm per sec and 10 mm per mV should be used Operators recording ECGs should ensure that chest leads are placed in the proper position and electrodes make good skin contact to minimize artifacts. Standard settings of 25 mm per sec and 10 mm per mV should be used Circulation 2001;104:3169 –3178

velocità carta 25 mm/sec 1mm = 40 msec velocità carta 50 mm/sec 1mm = 20 msec velocità carta 10 mm/sec 1mm = 100 msec

PER SAPERNE di PIU’

La cellula a riposo è polarizzata (interno neg. , esterno pos La cellula a riposo è polarizzata (interno neg., esterno pos.) Membrana cellulare: alta resistenza Friedman 1-1

Se la cellula viene stimolata, la resistenza della membrana si abbassa Se la cellula viene stimolata, la resistenza della membrana si abbassa. Le cariche elettriche + migrano all’interno e le cariche - all’esterno: Depolarizzazione o Attivazione Friedman 1-2

Durante la depolarizzazione, istante per istante c’è un “confine”tra porzione di fibrocellula a riposo e porzione depolarizzata. Al fronte di attivazione avremo una serie di dipoli lungo tutta la superficie cellulare (tridimensionale!). Questa serie di dipoli può essere rappresentata da un singolo dipolo equivalente Friedman 1-2

Depolarizzazione o Attivazione di una fibrocellula o fascio muscolare Friedman 1-2

Depolarizzazione o Attivazione di un fascio muscolare Friedman 1-2

Ripolarizzazione di un fascio muscolare Friedman 1-3

Registrazione Galvanometro: strumento che registra la differenza di potenziale tra 2 elettrodi (positivo e negativo) Derivazione: l’insieme di 2 elettrodi applicati in un campo elettrico Asse della derivazione: linea immaginaria che unisce i due elettrodi Derivazione bipolare: entrambi gli elettrodi sono situati nel campo Derivazione unipolare: l’elettrodo negativo (chiamato indifferente) è a potenziale zero; l’elettrodo positivo è chiamato esplorante

Registrazione Elettrogramma: registrazione di forze elettriche generate da più cellule muscolari (fascio muscolare –strip) Elettrocardiogramma: registrazione dell’attività elettrica generata dal cuore Per convenzione, le forze positive generano una deflessione all’insù; quelle negative, all’ingiù

Derivazioni bipolari e unipolari Friedman 1-4

Potenziali registrati da derivazioni unipolari durante depolarizzazione e ripolarizzazione EEN elettrodo endocardico EEP elettrodo epicardico Friedman 1-5

Effetto della distanza tra elettrodo esplorante e ampiezza della deflessione registrata Friedman 1-6

Relazione tra asse della derivazione e grandezza della deflessione registrata Friedman 1-7

Stimolazione simultanea di 2 fasci muscolari nella stessa direzione Friedman 1-8

Stimolazione simultanea di 2 fasci muscolari in direzione opposta Friedman 1-9

Deflessione intrinseca Friedman 1-10

Fattori che alterano la ripolarizzazione Friedman 1-11

Ischemia Friedman 1-12

Lesione subepicardica Friedman 1-13

Lesione subepicardica Friedman 1-14

Lesione subendocardica Friedman 1-15

Thank you for your attention For any correspondence: gbiondizoccai@gmail.com For these and further slides on these topics feel free to visit the metcardio.org website: http://www.metcardio.org/slides.html