“Considerazioni su un caso clinico di trauma pancreatico” Società Triveneta di Chirurgia Padova, 9 Febbraio 2007 “Considerazioni su un caso clinico di trauma pancreatico” C. DOBRINJA, M. ROSEANO, M. PRAVATO, G. LIGUORI Istituto di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica Direttore: Prof. Gennaro Liguori Università degli Studi di Trieste

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO Ragazzo di 26 anni Trauma addominale (partita di calcio) Ricoverato in altra sede e dimesso 24 h dal trauma: dolore trafittivo continuo, localizzato in epigastrio e irradiato alla regione sovrascapolare sinistra nausea, vomito chiusura dell’alvo a feci e gas

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO P.A.: 110/65 mmHg; F.C.: 120 bpm; ES.LAB.: Leucocitosi neutrofila; Iperamilasemia (1228U/L); E.O.: Addome acuto.

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO TC ADDOME con m.d.c.*: “Disomogeneità parenchimale al passaggio tra corpo e coda del pancreas con soluzione di continuità del profilo ghiandolare, modico versamento libero nei settori peri-pancreatici adiacenti.” *Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO RMN ADDOME *: “Disomogeneità di segnale al passaggio fra corpo e coda del pancreas, incremento del versamento liquido segnalato alla TC.” *Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO INTERVENTO CHIRURGICO - Resezione corporo-caudale del pancreas in tessuto sano a livello della vena mesenterica superiore Splenectomia di necessità Drenaggio della loggia splenica e pancreatica.

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO OPERATORIO - PANCREAS: “Sezioni di parenchima pancreatico con aree emorragiche e di steatonecrosi” MILZA: “Sezioni di parenchima splenico privo di lesioni di rilievo”

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO DECORSO POST-OPERATORIO dimesso in 18° giornata p.o. in buone condizioni generali con il tubo di drenaggio in sede di raccolta in loggia pancreatica riaccolto due giorni dopo per la comparsa di febbre con importante leucocitosi necrosectomia e drenaggio sia della raccolta peripancreatica sottodiaframmatica sinistra sia di un consensuale versamento pleurico sinistro drenaggio TC guidato di un’ulteriore raccolta nell’ipocondrio sinistro e terapia antibiotica ed antimicotica dimissione in 24° giornata p.o.

TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO FOLLOW-UP Il follow-up a distanza di 12 mesi conferma il pieno benessere del Paziente

TRAUMA DEL PANCREAS - Sono rari 3% di tutti i traumi chiusi dell’addome nella popolazione adulta Mortalità e morbilità molto elevate Il danno parenchimale è direttamente responsabile del decesso solo nel 5-10% dei casi Ritardo diagnostico causato dall’estrema variabilità del quadro clinico

TRAUMA DEL PANCREAS Non univoche indicazioni sul trattamento in situazioni di trauma pancreatico isolato in cui non vi è indicazione alla laparotomia per gravi emorragie o per lesione di altri organi od apparati L’indicazione viene posta sull’esistenza o meno di una lesione del dotto di Wirsung L’integrità del dotto di Wirsung non può essere sempre documentata con sicurezza dalle indagini preoperatorie

TRAUMA DEL PANCREAS QUADRO CLINICO - Dolore di tipo trafittivo, irradiato posteriormente, che può presentarsi subito dopo il trauma o con qualche ora di ritardo

TRAUMA DEL PANCREAS ES. LABORATORIO - Iperamilasemia Iperlipasemia Leucocitosi neutrofila

TRAUMA DEL PANCREAS ES. STRUMENTALI TC multislice con m.d.c: ingrossamento della ghiandola, la presenza di frattura pancreatica ipodensa, liquido peripancreatico e infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico e/o delle fasce anteriori pararenali PRM: la rottura del Wirsung viene messa in evidenza con un’ interruzione focale e con una dilatazione prossimale. Utile anche per visualizzare raccolte peripancreatiche o peritoneali - ERCP: nel trattamento delle lesioni duttali mediante il posizionamento di stent nel dotto pancreatico

TRAUMA DEL PANCREAS INDICAZIONI AL TRATTAMENTO Nei soggetti emodinamicamente instabili la laparotomia esplorativa, effettuata con l’intento di controllare l’emorragia Nei Pazienti stabili, dopo aver attuato la diagnosi con tecniche di imaging, va presa in considerazione il tipo di lesione, la sede e l’estensione della stessa, che va classificata in base all’eventuale coinvolgimento del dotto di Wirsung e del duodeno.

CLASSIFICAZIONE sec. LUCAS Classe I Contusione o lacerazione del pancreas con un limitato coinvolgimento del parenchima. Wirsung integro. Assenza di coinvolgimento del duodeno Classe II Lacerazione, perforazione o sezione completa del corpo e della coda con coinvolgimento del dotto di Wirsung. Assenza di coinvolgimento del duodeno Classe III Schiacciamento, perforazione o sezione completa della testa del pancreas. Assenza di coinvolgimento del duodeno Classe IVa Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas. Compromissione limitata del pancreas Classe IVb Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas. Compromissione grave del pancreas (rottura del dotto di Wirsung)

TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO - CONSERVATIVO CHIRURGICO

TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CONSERVATIVO - In tutti i casi in cui non vi è interessamento del Wirsung e non vi sono lesioni addominali che impongano la laparotomia Sorveglianza e monitoraggio del Paziente in ambiente chirurgico

TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CHIRURGICO Laparotomia esplorativa: controllo dell’emorragia conseguente il trauma Attenta valutazione della lesione pancreatica che deve mirare all’individuazione della presenza o meno di rottura del Wirsung e all’associazione o meno di una lesione duodenale.

TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CHIRURGICO - Lesioni di Classe II (rottura Wirsung certa o altamente probabile) e la lesione pancreatica è localizzata a livello del corpo o della coda: - Asportazione distale del pancreas, evitando possibilmente la splenectomia - Trattamento conservativo, drenaggio pseudocisti pancreatica - Posizionamento endoprotesi all’interno del Wirsung per via endoscopica

CONCLUSIONI Pazienti con trauma all’addome superiore e sintomatologia dolorosa tipica, devono far pensare ad un trauma pancreatico (amilasemia). La tempestività nel riconoscimento della lesione, nella determinazione della sede e dell’estensione della stessa e, se necessario, il tempestivo trattamento chirurgico risultano indispensabili. La ricerca di lesioni gravi con compromissione duttale o lesioni associate del duodeno rappresenta la chiave decisionale per il trattamento.