Tumori delle Vie Biliari Verona 10 Giugno 2006 Diagnosi e Terapia dei Tumori delle Vie Biliari I Tumori della Papilla di Vater Terapia Chirurgica

Serio’ 94; Yeo ‘’98; Bettschert ‘01 Tumori Papilla / Epidemiologia 0.04%-0.12% di tutti i tumori (Studi Autoptici) 1% dei tumori Gastrointestinali Adenocarcinomi PeriAmpollari* (%) Testa Pancreas 62 - 78 Papilla Vater 13 - 19 Coledoco Terminale 6 - 12 Duodeno 2 - 7 * 10-30% delle DCP Serio’ 94; Yeo ‘’98; Bettschert ‘01

Tumori Papilla / Sintomi Frequenza (%) Ittero 61 – 71 Dolori Addominali 38 – 44 Perdita Peso 20 – 35 Pancreatite 6 – 25 Colelitiasi 10 – 17 Coledocolitiasi 13 – 28 Asintomatici 8 – 12 Santoro ’94; Branum ’96; Kimchi ’98; Heidecke ’02; Bettschart ’04; Di Giorgio ’06, Cordiano ’06.

Diagnosi EGDS + Biopsie Tumori Papilla / Terapia Chirurgica Tumori Papilla Diagnosi EGDS + Biopsie Adenoma Villoso Low Grade Dysplasia High Grade Dysplasia Adenocarcinoma

Lesione Preneoplastica Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Lesione Preneoplastica - Nel 55 -91 % dei casi presenza di residui di adenoma negli adenocarcinomi resecati - Nel 26 –29% presentano aree di degenerazione neoplastica - Sequenze Adenoma –Carcinoma sostenuta anche da biologia Molecolare Durata e tipo di sintomi sovrapponibili agli adenoK Papilla Dimensioni non consentono discriminare malignità e benignità Kozuka ’81; Sellner ’90; Santoro’94 Scarpa ’93;Sero’94; Beger ’99, Heidecke ’92

Chappuis ’89; Yamaguchi ’90; Pezet ’95; Rattner’96; Cahen ‘97 Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Diagnosi Istologica Accuratezza diagnosi istologica preoperatoria di Adenocarcinoma 70-80 % Sensibilità molto bassa (50-53% ) con elevato numero di Falsi Negativi (25-40% dei casi Cr su Adenoma non diagnosticato alla biopsia preoperatoria) Nel 40% dei casi Cr all’isto definitivo è Cr in situ Chappuis ’89; Yamaguchi ’90; Pezet ’95; Rattner’96; Cahen ‘97

Rattner ’96; Cahen ’97; Quirk ’97; Beger ‘99; Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Endosonografia - Accuratezza Globale nello Staging : circa 80% Buona Accuratezza nel differenziare tumori T1-T2 da quelli con invasione pancreatica (T3-T4) Non può sostituire l’Istologia e differenziare Tumori T1 (intraduttali limitati all’ampolla) da Adenomi - Overstaging: 1/3 degli adenomi / T1 sono sovrastadiati Rattner ’96; Cahen ’97; Quirk ’97; Beger ‘99;

25 Pz. ricoverati con Diagnosi di Adenoma Villoso Papilla Adenoma Villoso Papilla / Risultati 1988 - 2006 25 Pz. ricoverati con Diagnosi di Adenoma Villoso Papilla 2 casi Non Operati 16 Pz. Diagnosi Confermata Eta Media: 65 aa M/F: 10/6 Dimensioni :2.1 cm (range 1-3) 7 c. Diagnosi Preop. Adenocr DCP Intervento Chirurgico

16 casi Adenoma Villoso Papilla / Risultati 9 c. LGD 7 c. HGD 1 c. DCP Res. Locale 2 c. DCP 5 c. Res. Locale Adenocr T3 N+ 7 C. LGD Confermata 1 c. Cr T2 Adenocr T2 N+ T4 N+ 1 c. Cr T2 4 C. HGD Confermata DCP Non Operato: Rec. 8 m

Adenoma Villoso Papilla / Risultati In 5 /16 casi (31%) diagnosi definitiva istologica di AdenoCr. (Isto intraop 4/5 casi, 80%) 13 Resezioni Locali : No recidive locali nei 7 casi LGD 4 HGD : 1 Rec Adenocr dopo 2 anni Heidecke ’02: 18 c. dopo Res Locale: no recidive adenomi LGD; 7/12 rec HGD con 5 casi (42%) di adenocarcinoma

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Conclusioni In 1/3 dei casi diagnosi finale di Adenok e Istologia Intraop: errata nel 15 - 20% dei casi Resezione locale indicata: Adenomi villosi LGD confermati istologia definitiva Adenomi villosi HGD in pazienti che non hanno indicazione a DCP per età o comorbidità - DCP indicata: Adenomi Villosi con HGD in pazienti in buone condizioni

AdenoCr.Papilla di Vater / Stadiazione TNM / UICC 1997 T1 : Tumore confinato all’ampolla T2 : Invasione Parete Duodenale T3 : Invasione Pancreas < 2 cm T4 : Invasione Pancreas > 2 cm Yamaguchi 1987 T1 : Tumore entro lo Sfintere di Oddi T2 : Invasione Sottomucosa Duodeno T3 : Invasione Muscolare Propria Duodeno T4 : Invasione Pancreas

AdenoCr.Papilla di Vater Resecabilità % Testa Pancreas 21 - 26 Papilla 72 - 91 Coledoco Terminale 41 - 63 Duodeno 46 - 73 Serio ’94, Santoro ’94, Gazzaniga ’97; Howe ’98; Yeo ‘02 ; Betschart ‘04,

AdenoCr.Papilla di Vater Sopravvivenza 5 aa Tumori Periampollari dopo DCP con R0 Mediana (m.) 5 anni Testa Pancreas 12 15 Papilla 49 39 Coledoco Term. 22 27 Duodeno nr 59 Yeo et al ; Annals of Surgery 1998;

AdenoCr.Papilla di Vater / Risultati N°casi Mortality N+ Sopr. Sopr. (%T1) % % Mediana 5 anni Allema ‘95 67 6 52 ---- 50% Roder ‘95 66 (30) 4.5 42 41 35% Howe ‘98 101(22) 5 45 60 46% Talamini ‘98 106 4 39 46 38% Bettschart ’03 70 --- 40 42 36% Di Giorgio ’06 64 (26) 9.3 28 nr 64% Iacono ‘06 64 (4) 7.8 37 31 46%

AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici Il T della neoplasia fattore prognostico significativo : T1-T2 vs T3 T4 sopr. 5 aa 79% vs 24% (Beger ’99) T1-2 vs T4 sopr. 5 aa 71% vs 26% (Iacono 06) - Nelle varie casistiche anche il Grado di differenziazione rappresenta un fattore prognostico indipendente - Controverso il valore prognostico indipendente del coinvolgimento linfonodale Yeo ’98; Howe ’98; Todoroki’03; Duffy ’03; Betschart ‘04, Iacono ’06; Di Giorgio ‘96

AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici Iacono, Verlato et al; J Gastrointest. Surg in press

AdenoCr Papilla di Vater / Controversie Resezione Locale Tecnica a bassa Morbi-Mortalità Proposta per Adenocr T1 ben differenziati, < 3 cm (N+ nel 6-10% dei casi) Rattner – Warshaw ’96 Revisione : 68 Pz. (no DCP per rifiuto/Alto Rischio) : Sopr. a 5 aa 40% Tarazi ’86; Robertson ’87; Knox ’86; Goldberg ’87; Asbun ’93; Branum’96, Elevata Incidenza di margini di resezione + (R1 50-100%) Cahen ’97; Beger ‘99

AdenoCr Papilla di Vater / Controversie Linfadenectomia Standard vs Extended N+ nel 37/45% dei casi con coinvolgimento Lfn IPDA nel 30% dei casi e Lfn tronco AMS nell’8-17% (solo T3-T4) Nakao ’95;Shirai ’97; Kawarada ’93; Kayara ‘97 Risultati controversi nell’adenocarcinoma Pancreatico contro (Henne-Bruns Prosp.no RCT 72 c. 20000) o a favore (Pedrazzoli RCT 81 c. 1998) della Extended Solo adenoCr papilla: RCT Standard (35 c.) vs Extended (28 c.) sopravvivenza a 5 aa rispettivamente 56% e 60% (p=0.72) Yeo at al. Annals of Surgery 2002

AdenoCr Papilla di Vater / Conclusioni Elevata resecabilità rispetto agli altri tumori perampollari DCP trattamento di scelta con buone Sopravvivenze Resezione Locale limitata a T1 in pz. che non possono essere sottoposti a DCP causa Età/Comorbidità Controversa utilità Linfadenectomia allargata; svuotamento intorno tronco AMS potrebbe portare miglioramento nei tumori con infiltrazione del pancreas (T3-T4)