Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini Foto TRIESTE Il GIST dello stomaco. GIST des Magens: Il ruolo della resezione laparoscopica Die laparoskopische Resektion Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo, Michela Giuricin Neoplasie dello stomaco:argomenti selezionati. Magentumore: ausgewaelthe Themen Bolzano / Bozen, 3-3-2007

Esperienza personale nov 2003 - feb 2007 3007 interventi di chirurgia generale 980 patologia neoplastica 22 neoplasie gastriche 7 GIST: 3 extragastrici 4 gastrici : 2 chirurgia open 2 chirurgia laparoscopica

Storia naturale del GIST < 3% di tutte la neoplasie del tratto gastrointestinale Le più comuni neoplasie gastrointestinale di origine mesenchimale (cell. Interstiziali del Cajal) 40 – 70% localizzati allo stomaco In 2/3 dei casi è interessato lo stomaco prossimale Incidenza maggiore 6a-7a decade, solo 10% al di sotto dei 40 aa Sintomi: dispepsia, emorragia, anemia,dolore addominale

Storia naturale del GIST Rare metastasi linfonodali Diffusione ematica (fegato), per continuità per contiguità (peritoneo)

Diagnostica Endoscopia TAC Ecoendoscopia Biopsia con ago sottile (positività per CD117)

Fattori prognostici Dimensioni della neoplasia (50 mm) Indice mitotico Necrosi Cellularità Indice di proliferazione (MIB 1) Otani, Surgery 2006

Dimensioni, mitosi e malignità Dimensioni mitosi comportamento <5 cm 0-4/50 benigna >5 cm bassa malignità >5/50 maligna Iwahashi, World J Surg, 2006

Dimensione della neoplasia e categoria di “rischio” Rischio molto basso (<2cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) Rischio basso (2cm<T<5cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) Rischio intermedio (<5cm, da 6 a 10 mitosi/50 HPF; 5cm<T<10cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) Alto rischio (>5cm, più di 5mitosi/50 HPF; >10cm, più di 10 mitosi/50 HPF) Iwahashi, World J Surg, 2006

Indicazioni alla chirurgia Bisogna operare tutti i GIST? Anche i piccoli tumori(<2cm) dovrebbero essere trattati in maniera aggressiva piuttosto che osservati attentamente. Nguyen, Surg Endoscop 2006

Criteri di radicalità chirurgica Margini di sezione macroscopicamente liberi da neoplasia (DeMatteo, Ann. Surg.2000) Asportazione della neoplasia integra senza disseminazione di tessuto tumorale

Terapia chirurgica: Chirurgia open Chirurgia miniinvasiva Endoscopia operativa Laparoendoscopia Chirurgia laparoscopica

Indicazioni alla laparoscopia Dimensioni < 5 cm Massa ben identificabile ecolaparoscopia Assenza di invasione degli organi attigui Sede? …se vicino al cardias o al piloro indicazione solo alla chirurgia open (Otani et al, Surgery 2005)

Resezione laparoscopica: posizione dei trocars

Resezione laparoscopica e sede della neoplasia Parete gastrica anteriore: resezione atipica con stapler Parete gastrica posteriore: resezione atipica con stapler lineare come per la precedente o previa gastrotomia anteriore in corrispondenza della lesione Piccola e grande curva: resezione atipica con stapler lineare (Novitsky et al, Ann. Surg. 2006) No Touch technique (Nguyen Surg. Endosc 2006)

Resezione atipica

Resezione gastrica

Gastrectomia totale?

Risultat:Laparoscopia vs Open Tempo operatorio sovrapponibile (169 vs 160 min) Sanguinamento intraoperatorio sovrapponibile (106 vs 129 cc) Complicanze sovrapponibili (9,5 vs 8,3%) < degenza postoperatoria (3,8 vs 6,2 giorni) Matthews, Surg Endosc., 2002

Tasso di conversione medio Cause di conversione Sanguinamento intraoperatorio non controllabile Infiltrazione della neoplasia agli organi contigui Dimensioni della massa Impossibilità ad identificare il tumore Sede difficile da aggredire Tasso di conversione medio 8%

Risultati della chirurgia laparoscopica Autore Pazienti Conversioni Recidive Complicanze Otani(2000) 34 1 Nausea prolungata(n=1) Matthews(2002) 21 Reintervento per ampliamento margini(n=2) Bouillot(2003) 65 11 Sanguinamento(n=2); gastroparesi(n=1) Hindmarsh(2005) 30 7 2 - Nguyen(2006) 28 3 Sanguinamento(n=1); Eviscerazione(n=1); IMA(n=1); Polmonite(n=1) Novitsky(2006) 50 4 Bedard(2006) 14

Casistica personale 4 GIST gastrici: 2 resezioni atipiche open 2 resezioni atipiche laparoscopiche

Algoritmo per i tumori della sottomucosa gastrica Endoscopia, TC, ECO Tumore solido che origina dalla parete gastrica T<2cm 2cm≤T≤5cm T>5cm Laparoscopia assistita/chirurgia open Resezione laparoscopica atipica Follow-up (ogni 6-12 mesi) Otani, Surgery 2006

Follow-Up. Comportamento biologico incerto Follow up stretto, linee guida poco chiare Novitsky, Ann of Surg, 2006

Conclusione Le indicazioni alla resezione laparoscopica dipendono da: Dimensioni e sede della neoplasia Esperienza laparoscopica ……..buon senso