MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE NEL TRIVENETO - ESPERIENZE A CONFRONTO - MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI Maurizio Zilli S.O.C. Gastroenterologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine Udine, 6 marzo 2009

IL RUOLO DELL’ENDOSCOPISTA SCREENING E DIAGNOSI Endoscopia standard + istologia Nuove tecniche endoscopiche TERAPIA ENDOSCOPICA Polipectomia EMR ESD FOLLOW-UP

“any screening test is better than no screening test” Winawer, BMJ 2003

SCREENING PAZIENTI A MEDIO RISCHIO Popolazione normale ASGE 2006

SCREENING PAZIENTI AD ALTO RISCHIO Storia familiare di CCR o adenomi Sdr. Ereditarie Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc) ASGE 2006

TERAPIA ENDOSCOPICA …”Actually there is almost no colorectal polyp that cannot be removed endoscopically”… Repici - Tech Coloproctol - 2004

PEDUNCOLATI Peduncolo Corto o lungo Sottile o spesso

SESSILI Marble-type: sferici con base stretta Mountain-type: con base d’impianto larga e margini distinti (di solito polilobulati) Clamshell: avvolti attorno alle austrae Carpet polyp: piatti anche molto estesi Extended polyps: polipi molto estesi che hanno caratteristiche miste

ISTOLOGIA POLIPO IPERPLASTICO ADENOMA PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU) POLIPO AMARTOMATOSO

SEQUENZA ADENOMA-CANCRO Mucosa colica normale Iperplasia epiteliale Cancro invasivo Adenoma (polipo)

DISTRIBUZIONE DEL CCR 10% 15% 30% 25% 20%

PERCHE’ LA COLONSCOPIA? Riduce la mortalità per CCR Visione completa del colon-retto Esame unico per diagnosi e terapia Gold standard diagnostico (sensibilità e specificità elevate) Riduce la mortalità per CCR Previene > 80% delle neoplasie (stima) Protegge per dieci anni

COLONSCOPIA PRO CONTRO La piu’ sensibile tra le metodiche disponibili Evidenze di efficacia indirette Diagnosi e trattamento in una sola sessione Richiede preparazione intestinale Cost-effective (soprattutto nelle pop. poco complianti) Rischi piu’alti rispetto alle altre strategie (perforazione e sanguinamento) Lungo intervallo di protezione (10 aa) Richiesti alti standards di qualità sforzo organizzativo Effettuata con sedazione (alta compliance alla ripetizione) Expertise Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCR Alti costi

NUOVE TECNICHE ENDOSCOPICO-BIOPTICHE CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE Endoscopia con magnificazione Blu di metilene Indaco-carminio Altri FLUORESCENZA 5-ALA Ab anti CEA marcato con fluorescina NARROW-BAND IMAGING (NBI) OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)

CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICENZA E POLIPI DEL COLON Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di tutti i polipi* TUTTAVIA Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi può sfuggire all’endoscopia tradizionale LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE AGEVOLA IL RICONOSCIMENTO DI TALI LESIONI GRAZIE ALLA VISUALIZZAZIONE DEL PATTERN GHIANDOLARE** * Rembacken BJ - The Lancet – 2000 ** Kudo - J Clin Patol - 1994

PIT-PATTERN CLASSIFICATION I “pits” sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn Identificabili con l’endoscopia con magnificenza Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano con alta sensibilità e specificità con il tipo istologico PIT PATTERNS TIPO DI LESIONE SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ I e II Polipi iperplastici o pseudopolipi 92% 93% IIIs IIIL e IV adenomi V Carcinoma invasivo Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO I E II PIT PATTERN TIPO I PIT PATTERN TIPO II Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO III PIT PATTERN TIPO IIIL PIT PATTERN TIPO IIIS Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO IV E V PIT PATTERN TIPO IV PIT PATTERN TIPO V Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERN CLASSIFICATION Sempre utilizzati endoscopi con magnificenza + indaco-carminio o blu di metilene Sensibilità del 92% e specificità del 93% nel distinguere le lesioni I-II dalle III-IV-V LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE IN COLON INDENNI, NON PER L’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI POLIPI DEL COLON Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede e sottoposti a sorveglianza a seconda dell’età del paziente e della presenza di lesioni concomitanti Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%) Polipi tipo IV e V vanno biopsiati  rischio di Ca invasivo Weston - Am J Gastroenterol – 1995 Huang - Gastrointest Endosc - 2004

ENDOSCOPIA VS CHIRURGIA + economica - invasiva - morbidità - mortalità

Argon plasma coagulator Laser POLIPECTOMIA Strumentazione Sala endoscopica Elettrobisturi Argon plasma coagulator Laser

Kit per legatura elastica Aghi da infiltrazione Resettori speciali POLIPECTOMIA ATTREZZATURA Anse Endo-loop Endo-clip Endo-cup Kit per legatura elastica Aghi da infiltrazione Resettori speciali

POLIPECTOMIA ESPERIENZA Abilità Affiatamento Esperienza

TECNICHE DI POLIPECTOMIA A seconda delle dimensioni e delle caratteristiche morfologiche del polipo: Polipectomia con ansa e diatermia Mucosectomia endoscopica dopo infiltrazione sottomucosa di blu di metilene

POLIPECTOMIA CON ANSA

MUCOSECTOMIA SUCK AND CUT

MUCOSECTOMIA LIFT AND CUT Blu di metilene diluito

MUCOSECTOMIA EN BLOC APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti)

MUCOSECTOMIA PIECEMEAL (POLIPI SESSILI)

COMPLICANZE Perforazione 0.2% Sanguinamento 0.11% COLONSCOPIA Mortalità 0.02-0.06% COLONSCOPIA DIAGNOSTICA Perforazione 0.04-0.5% Mortalità 0.04% COLONSCOPIA OPERATIVA Sanguinamento 0.4-3.3%

PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO Endoloop (polipi sessili 1,2) Iniezione sottomucosa di adrenalina alla base del polipo prima della resezione (polipi sessili 3,4) Clippaggio: potenzialmente utile nei peduncolati; non utile nei sessili 5 Ecografia endoscopica non si è dimostrata utile nel prevenire il sanguinamento6 (5) Clippaggio su ulcera post EMR vs non clippaggio: incidenza di sanguinamento = al gruppo non trattato (6) Identificazione di vasi con US. Sanguinamento di polipi con vasi = sanguinamento di polipi senza vasi (39 paziente) 1)Haschiu et al. Surg Endosc 1991 2)Rey et al. GE 1997 3)Hsieh et al. Hepatogastroenterology 2001 4)Folwaczny et al. Endoscopy 1997 5)Shioji et al. GE 2003 6)Polkowsky et al. Endoscopy 2003

APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti)

TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche) APPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACI Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o termocoagulazione (anche in combinazione1) Legatura elastica 2 Clips 3 Endoloop 4 Ansa (strozzatura) Colla di fibrina (no studi disponibili) 1)Alberti-Flor et al. AJG 1992 2)Slivka et al. GE 1994 3)Parra-Blanco et al. GE 2000 4)Pfanffenbach Gastroenterol 1996

RESEZIONE INCOMPLETA Trattamento EMR addizionale Laser terapia1 Laser terapia + EMR Iniezione di etanolo Heat probe Iniezione di etanolo + heat probe APC2,3 APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti) 1) De Palma et al. GE 1995 2) Regula et al. Endoscopy 2003 3) Zlatanic et al. GE 1999

ENDOSCOPIA O CHIRURGIA? COSA C’E’ NEL MEZZO? Mucosa colica normale Iperplasia epiteliale Cancro invasivo Adenoma (polipo)

TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, … TERAPIA ENDOSCOPIA TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, … Adenocarcinoma intramucoso (neoplasia intramucosa) (neoplasia Intraepiteliale Carcinoma in situ ad alto grado) (early colorectal cancer) Polipo maligno APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti) Mucosa Tis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0 muscolare sottomucosa

CARCINOMA IN SITU (neoplasia intraepiteliale ad alto grado) Displasia d’alto grado che non supera la membrana basale Capacità di dare metastasi linfonodali  0% La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa Sopravvivenza a 5 anni  100% APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti) Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336

ADENOK INTRAMUCOSO (neoplasia intramucosa) Displasia d’alto grado che supera la membrana basale ed arriva alla muscularis mucosae senza invadere la sottomucosa Capacità di dare metastasi linfonodali  ~ 0% La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa Sopravvivenza a 5 anni  100% APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti) Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology 1985, 89:328-336

POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer) Carcinoma invasivo che supera muscularis mucosae limitandosi ad infiltrare la sottomucosa Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei casi e dipendono da: Infiltrazione linfo-vascolare Grado di differenziazione Carcinoma invasivo prossimo ad i margini di resezione APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti) Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080

POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer) ALLORA SI OPERA??? APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti)

POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer) CARATTERISTICHE METASTASI LINFONODALI POLIPO A BASSO RISCHIO Margine di resezione almeno a 2 mm dall’infiltrazione Non infiltrazione linfo-vascolare Non infiltrazione dei margini di resezione G1 o G2 Polipi peduncolati: 0.3% Polipi sessili: 1.5% POLIPO AD ALTO RISCHIO Margine di resezione < 2 mm dall’infiltrazione Infiltrazione linfo-vascolare Infiltrazione dei margini di resezione G3 (poco differenziato) Polipi peduncolati: 8.5% Polipi sessili: 14.4% APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti) ~ 2% 0.2% > 5% giovani anziani MORTALITA’ OPERATORIA PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE)

QUANDO RITIRARSI? Polipo in prossimità di cancro Polipo degenerato in soggetto operabile Polipo ampio in zona cieca Polipo troppo grosso Polipo recidivo Piccolo cancro Mancato lift

Ritirarsi oggi non significa non poter ritentare domani!!! QUANDO RITIRARSI? Scarsa conoscenza del terreno Attrezzatura incompleta Risorse troppo limitate Volontà del paziente Ritirarsi oggi non significa non poter ritentare domani!!!

Guarigione del paziente VITTORIA FINALE!!! Guarigione del paziente EXERESI COMPLETA ASSENZA DI RECIDIVA

Affidare un polipo al chirurgo non è una sconfitta! E’ LA VITTORIA DELLA RAGIONE

FOLLOW-UP LINEE GUIDA ASGE 2006 APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti) ASGE 2006

CONCLUSIONI La colonscopia rappresenta il gold standard nella diagnosi e nel trattamento della maggior parte degli adenomi del colon Nuove tecniche possono aumentare la predittività endoscopica della diagnosi istologica APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti)

CONCLUSIONI Polipectomia endoscopica, EMR ed ESD, ove possibili, rappresentano la metodica d’elezione per l’asportazione degli adenomi colici Eventuali complicanze possono essere prevalentemente prevenute e/o trattate endoscopicamente L’istologia delle lesioni asportate condiziona la successiva condotta terapeutica APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE APC: il trattamento immediato o differito (nel dubbio di non radicalità) di 1-3 mesi riduce la recidiva (circa una settantina di pazienti)