HOT TOPICS sul Morbo di Crohn RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI Università degli Studi di Firenze SOD di Chirurgia dell’Apparato Digerente (Direttore: Prof. Francesco Tonelli)

RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI Reoperation rate 11-32% a 5 aa dalla resezione chirurgica * Fattori in grado di incidere sul numero delle recidive post-chirurgiche: solo il fumo è stato confermato quale significativo fattore di rischio specie nei forti fumatori e nelle donne - esiste evidenza, in vari trials randomizzati controllati, dell’efficacia del 5-ASA nel ritardare la comparsa di recidiva p.o. L’elevata incidenza di recidiva in sede pre-anastomotica pone il problema dell’eventuale ruolo dell’anastomosi stessa, o della sua configurazione, su tale recidiva *Michelassi, et al 1991; Gooldberg et al. 1993; Yamamoto, 2005i

Studi comparativi dal 1992 al 2005 tra le tecniche anastomotiche Dis Colon Rectum 2007; 50: 1674-87 Studi comparativi dal 1992 al 2005 tra le tecniche anastomotiche End points: complicanze post-operatorie, recidiva di malattia perianastomotica

Criteri di inclusione confronto tra anastomosi T-T ed altre tecniche anastomotiche in pz sottoposti a resezione per M di Crohn chiara indicazione del tipo di anastomosi utilizzata: termino-terminale, latero-laterale, termino-laterale, latero-terminale outcome di almeno una delle tecniche indicazione all’intervento chirurgico

Outcome Complicanze post-operatorie (mortalità, leak anastomotico, occlusione/stenosi, ileo paralitico, ascesso, suppurazione della ferita, infezione urogenitale, embolia polmonare) Durata della degenza postoperatoria Complicanze a lungo termine: recidiva perianastomotica reintervento per recidiva perianastomotica

8/72 studi inclusi nella meta analisi studio Tipo di Studio N° paz. T-T AT Quality scoring follow-up medio T-T AT Cameron et al, 1992 Non-randomizzato Retrospettivo 47 39 7 Caprilli et al,1992 Randomizzato, controllato Prospetico 55 43 5 Hashemi et al, 1998 27 42 52 23 Yamamoto et al,1999 78 45 9 92 34 Ikeuchi et al, 2000 33 30 Munoz –Juarez et al, 2002 29 29 8 70 46 Smedh et al, 2002 Non-randomizzato Prospettico 22 20 Resegotti et al, 2005 71 51 6 2 trial controllati, prospettici, randomizzati 1 studio prospettico 5 studi retrospettivi non randomizzati

Otto studi inclusi nella meta analisi 661 pazienti / 712 anastomosi: 383 (53,8%) T-T manuaIi 329 (46,2%) altra tecnica (AT): 259 L- L meccanica (t-t funzionale) 59 T- L o L-T meccanica 11 T-T con suturatrice circolare (resezioni coliche)

Anastomosi T-T manuale vs Altre Tecniche Outcome post-operatorio T-T A T P Mortalita op 0% 0,6% 0,72 Complicanze tot 21,2% 11,2% 0,22 Leak 6,7% 1,2% 0,02 Altre complicanze 14,5% 10,0% 0,49 Degenza post-op WMD 0,88; 95% CI, -1,43, 3,2 0,46 (eterogeneità p=0,009) CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference Risultati a lungo termine* p = 0,15 HR, 1,76; 95% CI, 0,81-3,83 Reinterventi per recidiva peri-anastomotica (Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez, Ikeuchi) p = 0,64 HR, 1,23; 95% CI, 0,52-2,92 Recidiva peri-anastomotica (Cameron, Caprilli, Munoz-Jurez) HR: Hazard Ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference * follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70) T-T manuali 58,7 mesi (range 46-78)

An L-L meccanica vs T-T manuale Outcome postoperatorio p = 0,007 WMD, 2,81; 95% CI, 0,79-4,84 degenza p.o. p =0,04 OR, 1,89; 95% CI, 1,01-3,54 altre complicanze p =0,02 OR, 4,37; 95% CI, 1,3-14,72 leak p <0,001 OR, 2,64; 95% CI, 1,49-4,67 complicanze p.o. OR= Odds ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference Risultati a lungo termine* Reinterventi per recidiva peri- anastomotica (Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez) Recidiva peri-anastomotica (Cameron, Munoz-Juarez) HR, 3,16; 95% CI 0,14-69,92 p = 0,47 p = 0,37 HR,1,67: 95% CI 0,55-5,12 HR: Hazard Ratio; CI Confidence Index * follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70) T-T manuali 58,7 mesi (range 46-78)

Anastomosi L-L meccanica vs T-T manuale studi più recenti Anastomosi L-L meccanica vs T-T manuale studi più recenti * o con score > 6 ° Outcome postoperatorio p = ns degenza p.o. altre complicanze leak complicanze p.o. Risultati a lungo termine p = ns recidiva peri-anastomotica reinterventi per recidiva peri-anastomotica * Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al. ° Yamamoto et al ; Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al.

Risultati a lungo termine anastomosi L-L meccanica (76 pazienti) T-L o L-L manuale (30 pazienti) p reinterventi per recidiva peri-anastomotica* 2 (2,6%) 5 (16.7%) 0,009 *Tersigni et al, 2003 an L-L meccanica (12) vs an T-L meccanica (36) an L-L manuale (36) symptom free survival ° p = 0,04 p = n.s. p=n.s. reinterventi per recidiva peri-anastomotica ° p = 0,01 p = 0,05 ° Scarpa et al, 2004

Pazienti con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA Casistica personale Risultati preliminari (aa 2001/04): 107 pazienti / 107 anastomosi: Gruppo A: 64 (59,8%) T-T manuale Gruppo B: 43 (40,2%) L- L meccaniche Follow-up medio 77 mesi (range 60-94)

Anastomosi ileo-colica CARATTERISTICHE CLINICHE dei pz. con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale (64 pz) Gruppo B L-L meccanica (43 pz) Età 40.6 (22-71) 38.5 (23-50) Sesso 49 F; 15 M 32 F; 11 M Durata malattia <3 4-5 6-10 >10 10 16% 19 30% 26 40% 9 14% 4 9% 13 30% 15 35% 11 26% Familiarità SI NO 38 60% 19 44% 24 56% Fumo 24 37.5% 40 62.5% 14 33% 29 67% Malnutrizione 28 44% 17 39.5% NPT pre-operatoria

Anastomosi ileo-colica (non comprese nella resezione) CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE nei pazienti con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B L-L meccanica Forma di malattia stenosante fistolizzante ascessi < 10 ml > 10 ml 28 44% 36 56% 24 37.5 % 13 11 17 40% 26 60% 25 58% 14 Fistole anali 17 27% 10 23% Stenosi a monte (non comprese nella resezione) 11 17% 7 16%

PAZIENTI con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA PAZIENTI con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica Estensione della resezione ileale (cm) 25 cm (6-80) 26 cm (8-80) Estensione della resezione colica (cm) 35 cm (6-54) 29 cm (6-90) INTERVENTI ASSOCIATI: HM Stricturoplastica Finney Colecistectomia Sutura fistole Altre resezioni Viscerolisi Isteroannessiectomia Interventi per fistole anali 28 (43,8 %) 17 (26,6%) 3 10 8 17 7 (16,3%) 5 14 2 7 1

Malattia di CROHN: Casistica personale Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA Risultati preliminari casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica p Durata della degenza gg 9 (6-11) 8 (7-10) 0,53 Canalizzazione p.o. (gg) 3 (2-6) 4 (3-6) 0,34 Rialimentazione p.o. (gg) 5 (3-8) 6 (4-8) 0,39

Malattia di CROHN: Casistica personale Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica P* Complicanze tot: Emorragia Epatopatia da NPT Infezioni da CVC Infezioni urinarie Infezioni polmonari Infezioni della ferita 3 5% 2 3% 7 11% 2% 4 6% 3 7% 1 2% 4 9% 5 11% 0,42 0,61 0,81 0,78 0,35 0,41 0,32 Deiscenza dell’anastomosi (reintervento) 2 5% 0,68 *Test chi-quadro

Malattia di CROHN: Casistica personale Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA Follow-up medio 77 mesi (range 60-94) Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica P* Ricoveri 9 14% 5 12% 0,71 Reinterventi per recidiva pre-anastomotica 8* 12% 6 ° 14% 0,82 in altra sede 7 11% 8 19% 0,26 *Test chi-quadro * Intervallo medio dall’intervento 54 mesi (range 46-70) ° Intervallo medio dall’intervento 47 mesi (range 38-60)

Malattia di CROHN: Casistica personale Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA Follow-up medio 77 mesi (range 60-94) Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica Fumatori Si No Si No Reinterventi per recidiva pre-anastomotica 8 * 0 6 ° 0 in altra sede 5* 2* 3 ° 5 ° * Intervallo medio dall’intervento 54 mesi (range 46-70) ° Intervallo medio dall’intervento 47 mesi (range 38-60)

conclusioni l’anastomosi L-L meccanica è associata da alcuni autori a: minore incidenza di complicanze post-operatorie ed in particolare minor leakage più breve degenza postoperatoria ma non vi è alcuna evidenza di inferiore incidenza di recidiva clinica o chirurgica in sede peri-anastomotica Tuttavia, poiché gli studi fin qui condotti sono per lo più non randomizzati e retrospettivi, con diverso follow-up nei due gruppi di studio, non si possono considerare conclusivi I risultati, per ora parziali, della casistica personale non mostrano invece differenze significative sia nell’outcome chirurgico che nei risultati a lungo termine tra anastomosi T-T manuali e L-L meccaniche