Follow-up dopo resezione per carcinoma pancreatico. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Le recidive addominali dei tumori digestivi e dei sarcomi retroperitoneali. Up to date sulla carcinosi peritoneale Arzignano (VI) 9 Maggio 2009 Follow-up dopo resezione per carcinoma pancreatico. Pedrazzoli S 1, Sperti C 1, Pasquali C 1, Vicario G 2, Bissoli S 3, Chierichetti F 3, Liessi G 4. Clinica Chirurgica IV1, Padova; Depts. of Oncology 2, Nuclear Medicine 3 and Radiology 4, Castelfranco Veneto (TV) , Italy

Clinica Chirurgica IV, Padova. Introduzione - 1 Garcea G, et al. JOP 2008;9:99-132. Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. Introduzione - 2 Il cancro del pancreas recidiva localmente e/o a distanza in quasi tutti i pazienti resecati. La maggior parte dei pazienti sviluppa la recidiva entro 2 anni dall’intervento. Sperti C et al, World J Surg 1997;21:195-200. Kim JK et al. Abdom Imaging 2003;28:384-91. Shimada K, et al. J Am Coll Surg 2006;203:345-52. Park JS, et al. J Surg Oncol 2007;95:286-90. Le modalità di presentazione della recidiva sono d’altra parte ben note. Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. Introduzione - 3 I pazienti che sviluppano una recidiva locale senza metastasi a distanza hanno la prognosi migliore. Menke-Pluymers MB, et al. Hepatogastroenterology 1992;39:429-32. Westerdahl J, et al. Hepatogastroenterology 1993;40:384-87. Sunamura M, et al. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1999;100:200-05. Le alternative terapeutiche (chemio-radioterapia) in caso di recidiva hanno attualmente un’efficacia limitata. Una diagnosi precoce potrebbe, in teoria, consentire un trattamento più mirato e, possibilmente, più efficace della recidiva tumorale. Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. Introduzione - 4 Il follow-up abituale dei pazienti resecati per carcinoma pancreatico comprende il dosaggio del CA 19-9, l’ecografia, la TAC e più raramente la RMN. Tuttavia la distinzione tra esiti dell’intervento chirurgico e recidiva tumorale è spesso difficile. Kim JK et al. Abdom Imaging 2003;28:384-91. Un’eventuale adenopatia mesenterica persiste anche per anni dopo un intervento resettivo per patologia benigna o maligna. D’altro canto è impossibile differenziare l’adenopatia reattiva dalla metastasi linfonodale in assenza di una crescita volumetrica del linfonodo o di una massa neoplastica. Ishigami K, et al. Eur J Radiol 2007;61:491-98. Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. Introduzione - 5 I pazienti con normalizzazione postoperatoria del CA 19-9 hanno una sopravvivenza più lunga, e l’aumento del marcatore segnala in genere la ripresa di malattia. Tuttavia passano di solito alcuni mesi prima che l’imaging dimostri la sede della ripresa di malattia. Inoltre il CA 19-9 non è espresso dal 10-15% della popolazione e può risultare pertanto falsamente negativo. Infine, il cancro indifferenziato può perdere la capacità di produrre il CA 19-9. Sperti C et al, J Surg Oncol. 1993;52:137-41. Montgomery RC. Ann Surg Oncol 1997;4:551-6. Safi F, et al.Hepatogastroenterology 1998;45:253-9. Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. Introduzione - 6 La tomografia a emissione di positroni con 18-FDG (PET) ha un ruolo crescente nella diagnosi, stadiazione e follow-up di molti tumori. Hillner BE, et al. J Surg Oncol 2008;26:2155-61. Piccoli studi preliminari hanno mostrato una buona efficacia della PET nel localizzare la recidiva tumorale. Rose M, et al. Ann Surg 1998;229:729-38. Franke C, et al. Anticancer Res 1999;19:2437-42 Jadvar H, et al. Abdom Imaging 2001;26:254-59. Ruf J, et al. Pancreatology 2005;5:266-72. Tuttavia la PET non è ancora raccomandata nel follow-up dei pazienti resecati per cancro del pancreas. Fletcher JW, et al. J Nucl Med 2008;49:480-508. Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. Introduzione - 7 Ci sono diversi “case reports” d’interventi resettivi eseguiti per recidiva di malattia. Fujii K, et al. Hepato-Gastroenterology 1999;46:2429-33. Eriguchi N, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 2000;7:316-20. Wada K, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 2001;8:174-78. Takamatsu S, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:263-9. Yamada H, et al. HPB 2006;8:85-88. Tomimaru Y, et al. J Surg Oncol 2006;93:511-15. Ibusuki M, et al. Surg Today 2008;38:563-66. Nakano H et al Hepato-Gastroenterology 2008;55:687-91 Il gruppo di Buechler ha resecato 15/31 pazienti sottoposti ad esplorazione chirurgica per recidiva, ma l’atteso effetto sulla sopravvivenza non c’è stato. Kleeff J et al. Ann Surg 2007;245:566-72. Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. MATERIALI e METODI (Gennaio 1998 – Luglio 2007) 142 pazienti resecati per cancro del pancreas: Whipple……………….: 8; PPPD . .: 82 Pancreasectomie distali: 35; P Totali.: 7. Due decessi PO (1.4%), 2 pazienti persi di vista. 138 pazienti seguiti con ECO, TAC, CA19-9 e CEA ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi. 66 pazienti (Gruppo-1) seguiti senza PET o PET/CT; 72 pazienti (Gruppo-2) seguiti con PET o PET/CT. Tra i pazienti del Gruppo-2 la TAC è stata positiva in 34 (Gruppo-2a) e negativa o non conclusiva in 28 (Gruppo-2b). Clinica Chirurgica IV, Padova.

1998 – 2004: dedicated tomo-graph (Ecat Exact 47, Siemens) with BGO crystals. 6 hours fasting 2 beds (16.2 cm, field of view, each) of transmission scan (by 68Ge rod source) on upper abdomen 440 MBq 18F-FDG i.v. Emission scan (45 min after injection) for whole body study (7-8 beds, 4-5 min per bed) 2 beds of emission scan on the same area of previous transmission acquisition, at the end of whole body scan (90 m’ after injection) qualitative and semi-quantitative (SUV analysis) evaluation on transaxial, sagittal and coronal reconstructed slices. Since 2004: PET/CT (Biograph Sensation 16, Siemens) 6 hours fasting 185-370 MBq 18F-FDG i.v. 80 min wait scout view to decide the field of view (90 cm mean) CT (multislice: 16): 120 Kev, 80 mAs PET (equipped with LSO cry- stals): 7-8 beds in the same field of view of CT scan (2-3 min per bed) Qualitative evaluation on fusion CT and PET images Semi-quantitative analysis (SUV) on transaxial PET reconstructed slices.

RISULTATI – 1: Caratteristiche dei pazienti Gruppo 1 2 2a 2b n° 66 72 34* 28* Sesso: M / F 32 / 34 34 / 38 17 / 17 14 / 14 Età: media 65.8 63.9 64.2 63.4 Range 38 – 86 41 – 84 35 – 81 Whipple / PPPD 3 / 42 3 / 50 1 / 25 1 / 19 DP / TP 19 / 2 15 / 4 5 / 3 8 / 0 R0 / R1 / R2 43 / 18 /5 59 / 11 / 2 25 / 9 / 0 24 / 2 / 2 Resez. Vascol. Si/No 15 / 51 14 / 58 5 / 29 7 / 21 *: I Gruppi 2a e 2b includono solo i pazienti recidivati. Nel Gruppo-2 la PET ha identificato un cancro del colon che è stato resecato. Il paziente è vivo a oltre 7 anni. Ha anche identificato un cancro del laringe che è stato resecato. Il paziente è deceduto per recidiva da KP 25 mesi dopo. Clinica Chirurgica IV, Padova.

RISULTATI – 2: Caratteristiche dei pazienti Gruppo 1 2 2a 2b Pazienti n° 66 72 34* 28* AICC I / IIa / IIb 3 / 10 / 29 8 / 9 / 44 3 / 5 / 20 3 / 3 / 20 III / IV 14 / 10 7 / 4 4 / 2 2 / 0 T. Grading: W/M/P 7 / 35 / 24 10/44/18 5 / 21 / 8 3 / 17 / 8 Adjuvant: CT / RT 23 / 2 20 / 0 11 / 0 6 / 0 Therapy: CTRT/NO 22 / 19 29 / 23 11 / 12 13 / 9 Length of Mean 14.4 28.6 24.7 30.9 Follow-up: Median 12.5 22.0 20.0 26.0 Range 2 – 79 5 – 93 5 – 90 9 - 93 *: I Gruppi 2a e 2b includono solo i pazienti recidivati. P < 0.05 Clinica Chirurgica IV, Padova.

RESULTATI – 3 Condizione dei pazienti al momento della recidiva Gruppo 1 2 2a 2b N° pazienti 66 72 34* 28* Sintomi: Si / No 9 / 48 29 / 33 11 / 22 18 / 11 CA 19-9 >37 U/mL Si / No 44 / 13 50 / 12 26 / 7 24 / 5 CEA >5ng/mL 1 / 56 2 / 60 1 / 32 1 / 28 *: I Gruppi 2a e 2b includono solo i pazienti recidivati. P < 0.001 Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. RISULTATI - 4 CA 19-9 CT 18-FDG PET + CT CA 19-9 + 18-FDG PET Sensitivity (%) 79 53 97 45 73 Specificity (%) 75 72 88 100 PPV (%) 95 91 98 NPV (%) 32 25 78 21 35 Accuracy (%) 76 60 49 71 Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova, Italy. RISULTATI - 5 Gruppo 1 2 2a 2b Reinterventi No / esplorativo 55 / 0 48 / 2 30 / 0 18 / 2 Bypass 4 R0 / R2 0 / 0 6 / 2 2 / 0 4 / 2 Trattam.: Chemiot. 49 42 26 16 Radiot. 8 3 5 BSC 7 12 Sopravv. Media dopo Mediana Recidiva Range 6.1 5.0 1 – 16 13.2 9.0 0 – 87 10.3 16.4 12.5 3 - 74 P < 0.05 P < 0.001 Clinica Chirurgica IV, Padova, Italy.

Clinica Chirurgica IV, Padova. RISULTATI - 6 Sopravvivenza globale Sopravvivenza “Disease free” Sopravvivenza dopo la diagnosi di recidiva Gruppo-1 Gruppo-2 Gruppo-1 Gruppo-2 Gruppo-1 Gruppo-2 Clinica Chirurgica IV, Padova.

Clinica Chirurgica IV, Padova. RISULTATI - 7 Sopravvivenza globale Gruppo-1 / Gruppo-2a : P< 0.001 Gruppo-1 / Gruppo-2b : P< 0.001 Gruppo-2a / Gruppo-2b: P= 0.09 Sopravvivenza “Disease free” Gruppo-1 / Gruppo-2a : P= 0.03 Gruppo-1 / Gruppo-2b : P= 0.03 Gruppo-2a / Gruppo-2b: P= 0.7 Sopravvivenza dopo la diagnosi di recidiva. Gruppo-1 / Gruppo-2a : P= 0.02 Gruppo-2a / Gruppo-2b: P= 0.02 Clinica Chirurgica IV, Padova.

Paziente stadiata 18 mesi dopo pancreasectomia distale per cancro del pancreas e mastectomia per cancro della mammella destra: la TAC mostra un linfonodo aumentato di volume dietro la vena renale sinistra (freccia). La PET mostra un’area di aumentata attività metabolica che coincide con la sede del linfonodo (freccia). La paziente gode di ottima salute 100 mesi dopo l’intervento sul pancreas e 82 mesi dopo l’exeresi del linfonodo metastatico.

Recidiva tumorale diagnosticata dalla PET (freccia bianca) 39 mesi dopo una PPPD. La TAC era invariata (freccia gialla) rispetto ai controlli precedenti. 3 mesi dopo aver com-pletato la chemio-radiotera-pia la PET è ancora positiva con SUV diminuito. Viene eseguita radiotera-pia stereotassica, la PET di-venta negativa 3 mesi dopo. La paziente è deceduta di metastasi a distanza 15 mesi dopo ed a 5 anni dalla PPPD.

Clinica Chirurgica IV, Padova. CONCLUSIONI La PET ha consentito la localizzazione più precoce della recidiva in 28/62 pazienti (45%) e la diagnosi di un secondo tumore resecabile in 2 pazienti. La sopravvivenza significativamente più breve dei pazienti del Gruppo-1 è principalmente dovuta ad un problema di selezione. La sopravvivenza più lunga registrata per i pazienti del Gruppo-2b rispetto al Gruppo-2a è principal-mente legata ad un prolungamento della sopravvi-venza dopo la localizzazione della recidiva. Il risultato è dovuto ad un trattamento mirato della recidiva (inclusa l’exeresi chirurgica), anche se non si può escludere tassativamente un problema di selezione dei pazienti. Clinica Chirurgica IV, Padova.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE GIARDINO BOTANICO, FONDATO NEL 1545 PADOVA.