UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA CLINICA CHIRURGICA LE COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA SOTTORENALE : CONFRONTO CON LA TECNICA "OPEN" Bianchera G, Bridda A, Zini O, Frego M

Scopo dello studio Valutazione dell’efficacia del trattamento EVAR, confrontandolo con quello OPEN, in termini di: - Risultati peri-operatori (< 30 giorni) - Complicanze sistemiche e procedura-correlate - Evoluzione dell’aneurisma dopo EVAR - Mortalità e morbilità a distanza

Complicanze procedura-correlate 1- Endoleak 2- Migrazione 3- Accartocciamento 4- Angolazione/Kinking 5- Rottura stent 6- Infezione 7-Trombosi 8-Ischemia periferica 9-Ischemia/necrosi colica EVAR-specifiche EVAR e open

Metodo: studio retrospettivo su database prospettico 1998-2009 105 ANEURISMI AORTICI consecutivi in elezione 98 SOTTORENALI 43 EVAR 42 biforcate 1 retta 55 OPEN 22 rette 17 aorto-bisiliaci 15 aorto-bifemorali 1 altro bypass Vs

Studio non randomizzato Criteri anatomici di selezione x EVAR Colletto : diametro <30 mm, lunghezza >15 mm, angolazione >120º moderate calcificazioni parietali (< metà circonferenza) modesta trombosi parietale Aneurisma : diametro < 7 cm Arterie iliache: angolazione inferiore a 90º, senza trombosi parietale modeste calcificazioni diametro iliache esterne tra 7 e 14 mm EVAR x pazienti a maggior rischio anestesiologico/chirurgico Carpenter JP, J Vasc Surg 2001;34(6):1050-54

RISULTATI

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI E DELL’ANEURISMA Dati generali EVAR (43) CHIRURGICI (55) p M:F 42 : 1 50 : 5 .16 Età (anni) 72.8 72.3 .72 Durata follow-up (mesi) 68.5 (8-129) 72.4 (0-139) .61 Aneurisma Fusiforme : Sacciforme 41 : 2 53 : 2 .80 Diametro (cm) 5.06 +/- 0.89 Mediana: 5.2 6.01 +/- 1.47 Mediana: 6 .0001 Lunghezza (cm) 7.34 +/- 1.93 Mediana: 7,2 15.12 +/- 31.34 Mediana: 6.5 .07 AMI chiusa all’angioTC 1 (2.3%) 19 (34.5%) .00008 Fattori di rischio cardiovascolare p Diabete .25 Ipercolesterolemia .36 Ipertensione sistolica .47 Cardiopatia .04 Pneumopatia .14 IRC .63 Fumo .64 ASA EVAR (43) OPEN (55) p 1 2 (4.7%) 3 (5.5%) .0005 2 4 (9.3%) 23 (41.8%) 3 25 (58.1%) 27 (49.1%) 4 12 (25.6%) 2 (3.6%)

TRATTAMENTO TRATTAMENTO EVAR (43) OPEN (55) p Durata intervento (min) 210.1 +/- 50.5 Mediana: 210 247.3 +/- 71,7 Mediana: 240 .003 Perdite ematiche (mL) 560.4 +/- 209.7 Mediana: 500 1149.1 +/- 726.2 Mediana: 1000 < .0001 Degenza post-oper. (gg) 6.4 +/- 3.7 Mediana: 5 9.9 +/- 3.2 Mediana: 10 Degenza in ICU (gg) 0.2 +/- 0.5 Mediana: 0 1.8 +/- 0.9 Mediana: 2 Pazienti necessitanti ICU 9 (20.9%) 53 (96.4%) .0001 Decessi peri-operatori - 2 (3.6) entrambi da causa cardiaca .20

RISULTATI PERIOPERATORI

Maggiori: 23% 65% vs COMPLICANZE SISTEMICHE EVAR (43) OPEN (55) p TOTALE (maggiori) 12 (27.9%) 36 (65.4%) .0001 Febbre post-operatoria 26 (60.4%) 10 <.0001 IRA 8 15 .31 F.A. - 4 .05 IMA 1 .86 Scompenso cardiaco .25 Altre complicanze cardiache 3 .11 Arresto cardiaco Stroke ischemico/emorragico .37 Infezione ferita Complicanze polmonari Crisi ipertensiva 5 .16 Infezione urinaria

41.8% 9% vs COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE EVAR (43) Endoleak OPEN (55) p Endoleak 16 (37.2%) Migrazione endoprotesi - Accartocciamento 1 (2.3%) Angolatura/Kinking Rottura Trombosi graft/protesi Infezione protesi Ischemia d’arto periferica 2 (3.6%) .20 Ischemia colica 3 (5.4%) .42 Necrosi colica NESSUNA Conversione immediata i.o.

Endoleak 37.2% TIPO N° Trattamento Ia 2 (4.6%) Ib 5 (11.6%) II Estensione aortica i.o. Ib 5 (11.6%) 3 Estensioni aortiche i.o. 2 PTA p.o. II 6 (13.9%) Osservazione III 1 (2.3%) Conversione chirurgica IV

RISULTATI A DISTANZA Follow-Up: 70,7 (0-139) mesi

16% 14% vs COMPLICANZE SISTEMICHE EVAR (43) CHIRURGICI (55) p TOTALE   EVAR (43) CHIRURGICI (55) p TOTALE 7 (16.2%) 8 (14.5%)  .11 Occlusione intestinale aderenziale 1 (1.8%) .25 IRC 1 (2.3%) - FA IMA 3 (5.4%) Scompenso cardiaco 2 (4.6%) 2 (3.6%) Stroke ischemico/emorragico

41.8% 10.8% vs COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE EVAR (43) Endoleak OPEN (55) p Endoleak 12 (28%) Migrazione endoprotesi 1 (2.3%) Angolatura/kinking - Accartocciamento 2 (4.6%) Rottura Trombosi (parziale) graft/protesi 3 (5.4%) .06 Infezione protesi .25 Ischemia d’arto periferica 2 (3.6%) Colite ischemica 1 (1.8%) .68 4 (9.3%) Conversioni tardive

Endoleak 28% TIPO N° Trattamento Ia 1 (2.3%) PTA / Conversione a distanza Ib 1(2.3%) PTA II 7 (16.3%) 6 Osservazioni 1 Iniezione Tissucol III 3 (6.9%) Conversioni a distanza IV -

Endoleak Tipo Ia

Endoleak Tipo II

Endoleak TIPO III

3 1 - 1 5 CASI (11.6%) Crescita media (cm): 0.9 (0.5-1.2) CRESCITA ANEURISMA DOPO EVAR 5 CASI (11.6%) Crescita media (cm): 0.9 (0.5-1.2) Timing rilevazione (mesi): 59 (36-82) Monitoraggio Conversione Nuovo EVAR Bypass d’urgenza per AAA rotto 3 1 - 1

Ø 87 mm Ø 72 mm Ø 74 mm

FOLLOW UP Ø AAA

Ictus ischemico/emorragico Sopravvivenza Sopravvivenza a 5 anni EVAR 75% OPEN 80% EVAR (43) OPEN (55) p TOT 10 (23.2%) 14 (25.4%) 0.80 Neoplasia 3 (6.9%) 5 (9.1%) 0.53 Causa cardiaca 6 (13.9%) 6 (10.9%) Causa polmonare - Causa renale Infarto intestinale Ictus ischemico/emorragico 1 (2.4%) Ischemia d’arto Rottura aneurisma 1 (ATA) (1.8%) Altro 2 (3.6%)

CONCLUSIONI 1) In virtù della selezione, i pazienti sottoposti a EVAR hanno maggiori comorbidità cardiache, ma un AAA anatomicamente più favorevole. 2) La mini-invasività si traduce effettivamente in un decorso peri-operatorio significativamente migliore. 2) Le complicanze EVAR-specifiche immediate (circa 40%) possono essere trattate quasi sempre per via endoluminale. 3) Complicanze EVAR-specifiche tardive non sono trascurabili (circa 40%), richiedono la conversioni in circa 10%, possono comparire a qualunque distanza di tempo: endoprotesi-aneurisma è un complesso instabile ! 5) La sopravvivenza a distanza non è dissimile, per cui occorre riuscire ad ottenere risultati più stabili (nuove endoprotesi?) 6) Prospettive future: espansione o limitazione delle indicazioni all’EVAR ?