Quali sono e su cosa si basano le nostre aspettative sui medici e sulla medicina?

La memoria storica e la speranza (la Medicina invincibile) La speranza (il Medico fatucchiere)

Practice based medicine or Evidence based medicine ? Marco Merlano S. Croce Gen Hospital Italy The topic of this talk, looks on the border between the new Science and ancient philosophy

Il giuramento di Ippocrate Copia bizantina del XII Secolo But I need to start from the far past: this is a copy of the Hippocratic Oath… 4

Worthington Hooker, “Physician and Patient” Yale University Press 1849 Il giuramento di Ippocrate contiene la promessa di astenersi dal fare del male (ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν) “Primum non nocere” Worthington Hooker, “Physician and Patient” Yale University Press 1849 Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica, e, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorso

EVIDENCE BASED MEDICINE An approach of practicing medicine with the goal to improve and evaluate patient care. It requires the judicious integration of best research evidence with the patient's values to make decisions about medical care. (essa richiede una attenta integrazione fra i migliori dati scientifici e i valori del paziente al fine di decidere la terapia) This method is to help physicians make proper diagnosis, devise best testing plan, choose best treatment and methods of disease prevention, as well as develop guidelines for large groups of patients with the same disease. (JAMA 296 (9), 2006)

I cinque principi base della EBM Le decisioni cliniche devono essere basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili Il problema clinico determina le prove da ricercare Identificare le migliori evidenze scientifiche richiede almeno rudimentali nozioni di biostatistica Le conclusioni basate sulle prove disponibili sono utili solo se messe in atto per singoli pazienti Gli interventi e i loro risultati devono essere costantemente monitorati. Jacobson LD et al, British J Gen Practice 1997;47:449-52

EBM Method Assess patient Ask clinical questions Acquire the best evidence Appraise the evidence Apply evidence to patient care

Con i livelli di evidenza Come misurare l’evidenza? Ovvero: come “pesare” I dati scientifici presenti in letteratura per scegliere i più “solidi” Con i livelli di evidenza

Ma nella pratica clinica corrente, le scelte sono sempre basate sull’evidenza scientifica? E la pratica (ovvero l’esperienza del medico)?

Elementi per una medicina basata sull’evidenza

Elementi per una medicina basata sull’evidenza Sapere “leggere” sia il paziente che la scienza medica

Ma nella vita di tutti i giorni?

SETTE ALTERNATIVE ALLA MEDICINA BASATA SULL’EVIDENZA Isaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1 Stridency = agressiva insistenza; smoothness = dolcezza della lingua; gloom = tristezza; confidence = fiducia; Bravado = prodezza – bravata; I personally add “hypothesis based medicine”…

SEVEN ALTERNATIVES TO EVIDENCE-BASED MEDICINE Isaacs D, Fitzgerald D SEVEN ALTERNATIVES TO EVIDENCE-BASED MEDICINE Isaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1 MEDICINA BASATA SULL’EMINENZA: “… L'esperienza vale più di qualsiasi quantità di prove scientifiche. I Colleghi che praticano questa forma di medicina hanno una fede commovente nell’esperienza clinica…” “Eminenza” in questo caso, è usata come sinonimo di “esperienza”

clinical experience can be defined as making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years. O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997

clinical experience can be defined as making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years. L’esperienza clinica può essere definita come commettere gli stessi errori con crescente convinzione per un numero impressionante di anni. O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997

QUINDI, IL PROBLEMA NELLA PRATICA CLINICA NASCE QUANDO LA SCELTA MEDICA SI BASA SULLA SOLA ESPERIENZA, INDIFFERENTEMENTE DALL’ EVIDENZA SCIENTIFICA ESISTENTE Joking aside

Approaches in contrast with EBM Induction chemotherapy Supporters claim that: Since PFi > No PFi and TPFi > PFi, hence TPFi ≥ CRT Let me think! Eisbruch A, The Oncologist 2007;12:975-7

Questo sarebbe vero se fosse stato dimostrato in precedenza che D = B In un modello matematico lo stesso concetto si può esprimere così: B (PFi) > A (No PFi); C (TPFi) > B (PFi), quindi C (TPFi) ≥ D (CRT) Questo sarebbe vero se fosse stato dimostrato in precedenza che D = B (CRT = PFi) Al contrario, noi sappiamo che D > B (CRT > PFi 1) 1) Pignon JP et al Radiother Oncol 2009;92:4-14

E’ necessario un confronto diretto fra C e D E’ necessario un confronto diretto fra C e D! Altrimenti, siamo nel campo della “medicina basata sulle ipotesi”!

Approaches in contrast with EBM Induction chemotherapy There is an approach with a stronger evidence Induction chemotherapy Chemo(bio)RT Supporters claim that if ICT > no ICT and CRT > RT, hence ICT + CRT > either ICT or CRT

Hypothesis-based medicine Providence-based medicine1 + Oltre alle arbitrarietà già considerate prima, questo approccio non tiene conto della tossicità aggiuntiva, o, anche peggio, la affronta con variazioni nel trattamento (tempi e dosi dei farmaci) non validate in sperimentazioni cliniche. Hope it goes well 1) …speriamo che ci vada bene…

LA CORTE FEDERALE D’APPELO IN WASHINGTON DC “Un malato terminale che non abbia più opzioni terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto costituzionale di poter disporre di ogni farmaco sperimentale che abbia completato gli studi di fase I” Washington DC, May 2, 2006 Do you agree with this sentence?

“…dato che questo potrebbe esporre i pazienti a terapie frequentemente tossiche, avendo ben poche conoscenze sulla loro sicurezza e nessuna sulla loro efficacia” You could say that different is the situation for an use off-label, even if not scientifically supported of a well known drug. But do you know any drug without side effects?…and even if it should exist, what about of its social costs? Mulvey TM: J Oncol Practice, 2006;2:204

A 12th-century Byzantine copy The Hippocratic Oath A 12th-century Byzantine copy “Primum non nocere” When we use a treatment without a scientifically based evidence, we give a sure toxicity and an unsure benefit