Il ruolo della sorte deve avere un senso, non essere il paravento della nostra ignoranza. Mel Greaves

Controllo vescicale e disturbi urinari Luca Cindolo UO Urologia AORN “G. Rummo” Direttore Dott. Luigi Salzano

Struttura dell’intervento Presentazione Background Strumenti urologici (terminologia e questionari) Conoscenze attuali Aspetti urodinamici (tracciati urodinamici) Considerazioni terapeutiche

Background personale Urologo (biologia e oncologia molecolare) Urodinamista (>5000 procedure urodinamiche) Di cui circa 600 esami urodinamici invasivi Neuromodulazione VIDEOURODINAMICA Utilizzo tossina botulinica

Altre aree specialistiche Evidenze urodinamiche Il dedalo neuro-uro-farmacologico Altre aree specialistiche Sintomi urinari (IPSS) Disfunzioni viscerali DIAGNOSI M. PARKINSON Evidenze urodinamiche Qualità di vita Severità (Hoehn e Yahr score) Terapia Farmacologica

Quel che sappiamo Età media alta – Comorbilità spinta Compresenza di sintomi (urinari e non) tipici dell’età e del sesso Farmacoterapia spesso complessa Sintomi del basso tratto urinario (LUTS) frequentissimi Prevalentemente irritativi Gravemente invalidanti

SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO Sintomi urinari = LUTS (ICS 2002) SINTOMI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO NICTURIA POLLACHIURIA URGENZA MINZIONALE INCONTINENZA DA URGENZA INCONTINENZA NOTTURNA SCARSO VOLUME VUOTATO DOLORE SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO ESITAZIONE MINZIONALE MITTO IPOVALIDO MITTO INTERROTTO ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI SVUOTAMENTO SGOCCIOLAMENTO POST-MINZIONALE RITENZIONE URINARIA ISCURIA PARADOSSA I SINTOMI DELL’IPB NON SONO ESCLUSIVI DEI QUESTA PATOLOGIA ED INFATTI PRENDONO IL NOME POCO SPECIFICO DI “SINTOMI DELLE BASSE VIE URINARIE”, SPESSO INDICATI CON L’ACRONIMO INGLESE “LUTS”(LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS). I SINTOMI DELLE BASSE VIE UROINARIE SONO CLASSIFICABILI IN SINTOMI DELA FASE DI RIEMPIMENTO FINO A QUALCHE TEMPO FA DEFINITI ANCHE COME SINTOMI “IRRITATIVI”, E SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO, GIA’ DEFINITI “OSTRUTTIVI”. PROBABILMENTE TRA QUESTI IL SINTOMO PIÙ CARATTERISTICO DELL’IPB E’ LA NICTURIA, CIO LA NECESSITA’ DI URINARE DURANTE IL SONNO NOTTURNO, CHE CAUSA IL RISVEGLIO DEL PAZIENTE.

Disfunzioni vescicali = UD? Uroflussimetria con RPM Cistomanometria con studio Pressione/Flusso ed EMG sfinteriale Cistografia retrograda, uretrocistoscopia Videourodinamica I SINTOMI DELL’IPB NON SONO ESCLUSIVI DEI QUESTA PATOLOGIA ED INFATTI PRENDONO IL NOME POCO SPECIFICO DI “SINTOMI DELLE BASSE VIE URINARIE”, SPESSO INDICATI CON L’ACRONIMO INGLESE “LUTS”(LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS). I SINTOMI DELLE BASSE VIE UROINARIE SONO CLASSIFICABILI IN SINTOMI DELA FASE DI RIEMPIMENTO FINO A QUALCHE TEMPO FA DEFINITI ANCHE COME SINTOMI “IRRITATIVI”, E SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO, GIA’ DEFINITI “OSTRUTTIVI”. PROBABILMENTE TRA QUESTI IL SINTOMO PIÙ CARATTERISTICO DELL’IPB E’ LA NICTURIA, CIO LA NECESSITA’ DI URINARE DURANTE IL SONNO NOTTURNO, CHE CAUSA IL RISVEGLIO DEL PAZIENTE.

Questionario IPSS Score normale Lieve <12 Moderato >12 Grave >21 Domanda 8 a parte (QoL) 1) 2) 3) 4) 5) 6) I SINTOMI POSSONO ESSERE PIU’ O MENO GRAVI. E’ AMPIAMENTE DIFFUSO UN QUESTIONARIO SPECIFICO PER I LUTS DENOMINATO INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE, IN GRADO DI VALUTARE LA PRESENZA DEI SINTOMI E LA LORO SEVERITA’. TALE QUESTIONARIO, TUTTAVIA, NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI NON E’ UTILIZZATO NELLA PRATICA CLINICA, MA SOLO NEI TRIAL SCIENTIFICI. RAPPRESENTA COMUNQUE UN PREZIOSO STRUMENTO PER MONITORARE I RISULTATI DI UN TRATTAMENTO, INDIPENDENTEMENTE DALLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE, INEVITABILMENTE UMORALE E SOGGETTIVA. 7) 8)

Quel che sappiamo 70 Cattiva QoL Pazienti sintomatici 60 50 40 30 20 % 40 30 20 10 1 2 3 3,5 4 H&Y stage Araki, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000

Quel che sappiamo 340 soggetti con MP (mediana 70y) 92% almeno 1 sintomo riempimento 71% almeno 1 sintomo svuotamento Nicturia: più frequente: 80% (non più fastidioso: disturbo severo 57%) UUI : frequente: 57% (gravemente invalidante: disturbo severo 70%) Uso pads: 38% (disturbo severo: 56%) Pesce, International Continence Society proceedings, 2003

Quel che sappiamo >82% ne ha parlato con almeno 1 medico (34% uro, 27% neuro, 31%MMG, 5% gineco) Correlazione positiva fra grado di disabilità di MP (H&Y score) e Urgenza minzionale (p <.004) e UUI (p <.006) Esitazione minzionale (p < .001) e difficoltà svuotamento e tenesmo (p <.002) Uso di pads (p < .000) Pesce, International Continence Society proceedings, 2003

Altre aree specialistiche Evidenze urodinamiche Il dedalo neuro-uro-farmacologico Altre aree specialistiche Sintomi urinari (IPSS) Disfunzioni viscerali M. PARKINSON Evidenze urodinamiche Qualità di vita Severità (Hoehn e Yahr score) Terapia Farmacologica

… dal sintomo … alla clinica … … alla diagnostica strumentale Sintomi, riduzione della QoL, gravità e durata della malattia correlano positivamente Esistono dei quadri UD tipici? Quali sono? … ma i sintomi correlano con i quadri UD? E’ possibile prevedere l’esito del bilancio UD? Come?

Quadri urodinamici 60-80% 16% 5% Iperattività detrusoriale neurogena con sinergia EMG sfinteriale (bradicinesia sfinteriale) Ipo/areflessia detrusoriale Dissinergia detruso/sfinteriale Altri quadri (normalità o pattern specifici) 60-80% 16% 5%

Quadri urodinamici RPM: 30ml

Quadri urodinamici RPM: 350ml

Quadri urodinamici Araki, J Urol 2000 Funzione detrusoriale progressivamente deteriorata e RPM (p <.0001) correlano con la severità della malattia Parametri UD non correlano con severità della malattia IPSS buon predittore di alterazioni UD LUTS quantificati con IPSS sono utili per stimare la severità ed il tipo di disfunzione vescicale

Aspetti urodinamici: iperattività detrusoriale

Aspetti urodinamici e DD tra iperattività detrusoriale neurogena e non neurogena Capac. cistom max (ml) Vol iperat (ml) UI (%) Iper. detr. ampl (cm H2O) Pdet a Qmax (cm H2O) RPM median (ml) non in MP 236 141 86 62 63 31 in MP 195 ~75 36 52 35 Defreitas, 2003

Aspetti urodinamici e DD tra iperattività detrusoriale neurogena e non neurogena Vescica del Parkinson vs non Parkinson Più piccola Più “sensibile” Più “continente” Meno ostruita Svuota meglio

Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA Patologia severa (ipo orto, parkinsonismo, segni piramidali), turbe urinarie più gravi e pressocchè costanti, UUI severa

Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA Grave incontinenza, RPM elevati Collo vescicale aperto all’inizio del riempimento, con possibile DDS (47%*) Iperattività detrusoriale (67*-91%§) Numero di Abrams/Griffiths basso Quadro come da denervazione della vescica e del collo vescicale EMG e videoUD essenziali *Stocchi 1993, §Sakakibara 2001

Aspetti terapeutici Valutazione annuale urologica tutti In caso di LUTS e RPM = nullo Anticolinergici long-release In caso di LUTS e RPM circa 100ml Alfalitici + Anticolinergici In caso di LUTS e RPM >100ml/sintomi severi Bilancio UD + EMG

Aspetti terapeutici !!!!! Incontinenza femminile da sforzo con quadri di urgenza (ipermobilità uretrale, cistocele) !!!!! Turbe ostruttive severe con quadri di urgenza nel maschio (IPB, stenosi)

Aspetti terapeutici Terapia comportamentale Cateterismo intermittente Neuromodulazione sacrale Neurochirurgia

Atteggiamenti terapeutici Patologia progressiva Diagnosi anticipata e trattamento personalizzato per ottenere la più alta soddisfazione possibile (QoL index) ed evitare cadute del tono dell’umore Lavoro in team “dedicati”