Ca prostata – opzioni terapeutiche – linee guida L. Cindolo

Background 42% dei M >75 anni deceduti per cause non prostatiche ha un CaP ma.... Il rischio di morire di questo cancro è del 3.6%

Background Bassa mortalità Aggressività biologica difficile da prevedere Probabilità di successo curativo dubbie Complicanze ed effetti collaterali delle terapie maggiori della neoplasia Molteplicità di fattori prognostici/diagnostici Decision-analysis models (nomogrammi)

Background: TNM 2002 Categorie TNM Tx Il tumore primitivo non può essere definito T0 Non segni del tumore primitivo T1 T1a T1b T1c Tumore di riscontro occasionale, clinicamente non evidente, non palpabile e non visibile all’ecotomografia Tumore presente in <5% del materiale bioptico. Tumore presente in >5% del materiale bioptico. Tumore identificato mediante agobiopsia in paziente con elevato PSA.

Background: TNM 2002 T2 T2a T2b T2c Tumore palpabile o visibile all’ecotomografia, confinato alla prostata, inclusi apice e capsula. Tumore che interessa ½ lobo o anche meno Tumore che interessa un solo lobo Tumore che interessa entrambi i lobi La positività dei margini deve essere indicata dal suffisso R1 (malattia residua microscopica).

Background: TNM 2002 T3 T3a T3b Tumore esteso oltre la capsula Estensione extracapsulare, uni o bilaterale Invasione delle vescichette, seminali uni o bilaterale T4 Tumore che fissa o invade le strutture adiacenti (collo della vescica, sfintere esterno, retto, m. elevatori, parete pelvica) N Nx N0 N1 Linfonodi regionali non valutabili Linfonodi regionali indenni Metastasi ai linfonodi regionali M1 M1a M1b M1c Metastasi a distanza (escluse metastasi peritoneali). Linfonodi non regionali Osso Altre sedi

Diagnosi delle forme localizzate ER: irrinunciabile la descrizione PSA: oggi irrinunciabile, ma se <10 non esclude N+; se >100 M+ presenti TRUS non utile se non per grossi tumori

Diagnosi delle forme localizzate RM : ottima per invasione vescicole RM : molto più accurata su linfonodi e osso (molto più di Scinti+Rx mirate) TC : in via di abbandono BIOPSIE A SESTANTI: standard internazionale; meglio random che su sospetto, meglio se analisi quali-quantitativa del tumore

Diagnosi delle forme localizzate Scintigrafia ossea con tecnezio: è il gold standard per M+ ossee ma non è indicata se asintomatico se PSA <10ng/ml, se Gleason <7

Trattamento delle forme localizzate premesse Non esiste consenso assoluto End point: quality-adjusted survival piuttosto che sopravvivenza ad ogni costo Considerare: caratteristiche del cancro, del paziente e dell’ambiente (disponibilità e qualità di ogni tipo di cura in una data comunità)

Trattamento delle forme localizzate premesse Decision making difficile Basato su capacità del pz di comprendere Basato su capacità del pz di accettare Basato su capacità del urologo di disporre di ogni mezzo terapeutico

Trattamento delle forme localizzate premesse Creazione delle classi di rischio per recidiva neoplastica Low risk Interm. Risk High risk Very high risk >80% libero da recidive 50-80% libero da recidive 15-50% libero da recidive <15% libero da recidive cT1a-T2a cT2b-T2c cT3a-T3b cT3c-T4 Gleason score 2-6 Gleason score 7 Gleason score 8-10 Ogni T, N1-3 PSA <10 PSA 10-20 PSA >20 Ogni T, N, M1

Trattamento delle forme localizzate opzioni Watchful waiting (terapia di attesa) Prostatectomia radicale ±BAT Radioterapia ±BAT Brachiterapia ±BAT (terapia attiva)

Trattamento delle forme localizzate opzioni Watchful waiting (terapia di attesa) PSA ed ER ogni 3 mesi per 1° anno poi ogni 6 mesi Individualizzare, ritardare il trattamento, ridurre i costi e non aggiungere morbilità

Trattamento delle forme localizzate opzioni Radioterapia (±BAT) Almeno 70-76Gy Frazionamento in 8-9 settimane Fino al 50% cistiti e proctiti attiniche Possibile DE severa Pazienti anche molto anziani, anche per stadi extracapsulari, i risultati sono stabili nel tempo PSA diagnosi precoce recidiva

Trattamento delle forme localizzate opzioni Brachiterapia (±BAT) Semi radioattivi di Iodio o Palladio, ecoguidati Una sola seduta preceduta da TURP Richiede anestesia DE più frequente che con radioterapia Pazienti anche molto anziani, anche per stadi extracapsulari, i risultati sono stabili nel tempo PSA diagnosi precoce recidiva

Trattamento delle forme localizzate opzioni Prostatectomia OBIETTIVI: Controllo oncologico, poi controllo continenza, poi funzione sessuale Fino al 50% di extracapsular extension (ma i chirurghi dovrebbero ridurre questo valore a sotto il 10%) Fino al 15% stenosi; fino all’7% di embolia polmonare o trombosi vene profonde