Elementi di uronefrologia Dott. Luca Cindolo

NEFROLOGIA CENNI DI FISIOLOGIA RENALE ELEMENTI DIAGNOSTICI DELLE NEFROPATIE NEFROPATIE GLOMERULARI - Classificazione - Etiopatogenesi - Principali quadri anatomo-clinici delle nefropatie glomerulari primitive NEFROPATIE VASCOLARI - Trombosi vena renale - Infarto renale - Stenosi arteria renale (ipertensione nefrovascolare): eziopatogenesi, fisiopatologia, diagnostica) - Nefroangiosclerosi - Vasculiti (classificazione, etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici) NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI - Nefrite interstiziale acuta (etiopatogenesi, quadro anatomo-clinico) - Nefriti interstiziali croniche (classificazione, etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici) NEFROPATIE MALFORMATIVE E DISPLASICHE - Anomalie di forma, numero e posizione del rene - Displasia renale - Malattie cistiche dei reni: cisti semplici, cisti displasiche, rene policistico, rene a spugna, nefronoftisi (etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici, diagnostica) INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - Elementi diagnostici e clinica INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - Cause - Fisiopatologia - Alterazioni metaboliche - Elementi clinici e cenni di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto renale) NEFROLOGIA

UROLOGIA 1) Semeiotica urologia : 􀀹 semeiotica fisica (anamnesi familiare e fisiologica, anamnesi patologica remota, anamnesi, patologica prossima, esame obiettivo, segni e sintomi); semeiotica di laboratorio e strumentale (esami di funzionalità renale, esame delle urine, urocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale, citologia urinaria, marcatori tumorali, urodinamica, esami radiologici, esami endoscopici). 2) Infezioni delle vie urinarie e del parenchima renale + Prostatiti ed orchiepididimiti. 4) Infezioni sessualmente trasmesse. 5) Tubercolosi urogenitale. 6) Calcolosi urinaria. 7) Malformazioni congenite urogenitali (cenni alle principali malformazioni). 8) Idronefrosi (definizione, cause principali, iter diagnostico). 9) Stenosi dell’uretra. 10) Iperplasia prostatica. 11) Carcinoma della prostata. 12) Tumori del parenchima renale. 13) Tumori della vescica e delle alte vie escretrici. 14) Tumori del testicolo. 15) Idrocele, varicocele, torsione del funicolo. 16) Anuria ostruttiva. 17) Ritenzione d’urina. 18) Infertilità maschile. 19) Disfunzione erettile. 20) Fimosi, parafimosi, priapismo. 21) Incontinenza urinaria. 22) Vescica neurologica (cenni). 23) Trami dell’apparato uro-genitale (cenni). UROLOGIA

Anatomia apparato urinario

Anatomia reni

Anatomia reni

Anatomia reni Il nefrone è l’unità funzionale del rene. In tutto i due reni ne hanno 2,4 milioni (il numero cala con l’età). Il nefrone si estende fra parte corticale (esterna) e midollare (interna) del rene.

Anatomia reni

Funzioni dei reni Omeostasi idrosalina, pressoria e acido/base Controllo della concentrazione dei soluti nei liquidi corporei: le urine liberano il corpo dai possibili eccessi di acqua oppure di soluti. Regolazione del volume extra-cellulare. Funzioni secretorie: • Secrezione dell’ormone eritropoietina (produzione di globuli rossi) • Secrezione dell’ormone renina (regolazione a breve termine della pressione arteriosa) • Produzione della forma attiva della vitamina D (calcitriolo, che assorbe il calcio e lo fissa nelle ossa) •Sintesi di glucosio dagli aminoacidi durante digiuno

Elaborazione del filtrato tubulare per la formazione dell’urina I 4 processi di base della funzione renale: (1) ultrafiltrazione glomerulare del plasma sanguigno con trasporto di acqua e soluti (zuccheri, aminoacidi, bicarbonato, elettroliti, etc.) dai capillari glomerulari attraverso o tra le giunzioni serrate delle cellule tubulari fino al liquido che scorre entro il tubulo prossimale, (2) secrezione tubulare del plasma sanguigno con trasporto di acqua e soluti dai capillari peritubulari al liquido tubulare, (3) riassorbimento di acqua e soluti in piccola parte (urea, NACl, etc.) o completamente (zuccheri, aminoacidi, bicarbonato, etc.), (4) escrezione delle urine Fig. 4.5 di Eusebi-Gatti, Fisiologia, Masson, ‘98

La ultrafiltrazione renale Il processo di ultrafiltrazione: avviene nel corpuscolo renale, che comprende la capsula di Bowman e il glomerulo. La composizione dell’ultrafiltrato glomerulare assomiglia a quella del plasma, eccetto che nel primo mancano le proteine La frazione di filtrazione: la percentuale del plasma renale filtrata (20%) Il carico filtrato: quantità di un determinato soluto filtrato dai glomeruli. Nel caso di un soluto liberamente filtrato, il carico filtrato = velocità di filtrazione glomerulare (VFG, 125 ml/min) X concentrazione plasmatica Forze di Starling della pressione di filtrazione glomerulare (mmHg): (1) la pressione idrostatica nei capillari glomerulari o Pcg che spinge fuori acqua e soluti, (2) l’analoga pressione idrostatica nella capsula di Bowman o Psb, (3) la pressione oncotica del plasma nei capillari glomerulari o pcg che spinge nel letto capillare il liquido extracellulare e (4) l’analoga pressione oncotica del liquido tubulare presente nella capsula di Bowman Fig. 6-10 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, ‘98

Il riassorbimento renale Processo di riassorbimento di acqua e soluti: riduce il volume e la composizione del filtrato glomerulare durante il suo percorso lungo il tubulo. Le sostanze riassorbite si muovono dal liquido tubulare, presente nel lume del tubulo, al liquido peritubulare che circonda esternamente il tubulo. Successivamente, esse tornano nuovamente nel plasma mediante trasporto attraverso i capillari peritubulari posti attorno al tubulo Legenda: Ione sodio (Na+), velocità di filtrazione glomerulare (VFG), concentrazione plasmatica di Na+ (PNa+), concentrazione urinaria di Na+ (UNa+) Fig. 6-13 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 (parte A)

Meccanismi del riassorbimento renale Trasporto attivo di soluti attraverso l'epitelio tubulare: è attuato da proteine trasportatrici durante i processi di riassorbimento o di secrezione. Il trasporto è limitato ad un valore massimo che si verifica quando la concentrazione del soluto è tale da saturare le proteine trasportatrici Proprietà regionali dei tubuli renali: il tubulo prossimale è specializzato per riassorbire grandi quantità di soluti e di acqua, restituendo tali sostanze al flusso ematico. Al contrario, il tubulo distale e il dotto collettore sono specializzati per i processi di trasporto regolati, fondamentali per il controllo del volume e della composizione del plasma Meccanismo cellulare del riassorbimento del sodio: è importante non solo per la regolazione della composizione plasmatica, ma influisce anche sul riassorbimento di altri soluti e di acqua e sulla secrezione di alcuni soluti. Il sodio viene riassorbito in maniera attiva attraverso i tubuli renali e questo riassorbimento è realizzato dalle pompe Na/K che si trovano nella membrana basolaterale delle cellule epiteliali tubulari. Il gradiente che spinge l’entrata del Na+ fornisce l’energia per il riassorbimento del glucosio Fig. 6-14 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998

Fig. 6-13 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 (parte B) La secrezione renale Processo di secrezione di acqua e soluti: le sostanze si muovono dal plasma nei capillari peritubulari verso il liquido tubulare Legenda: l’acido para-aminoippurico (PAI), velocità di filtrazione glomerulare (VFG), concentrazione plasmatica di PAI (Ppai+), concentrazione urinaria di PAI (Upai+). La sostanza viene filtrata e secreta dalle cellule epiteliali renali. L’escrezione del PAI rqppresenta la somma del carico filtrato piu’ il carico secreto Fig. 6-13 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 (parte B)

Fig. 4.9 di Eusebi-Gatti, Fisiologia, Masson, 1998 La escrezione renale Escrezione: La velocità con la quale una sostanza viene escreta nelle urine è determinata da tre fattori: (1) la velocità con la quale viene filtrata nel glomerulo, (2) la velocità con la quale viene riassorbita e (3) la velocità con la quale viene secreta. Se la quantità di soluto escreto al minuto è minore del carico filtrato, allora il soluto è stato riassorbito dai tubuli renali. Se la quantità di soluto escreto al minuto è maggiore del carico filtrato, allora il soluto è stato secreto nei tubuli renali Soglia renale: la concentrazione plasmatica in corrispondenza della quale il soluto inizia ad apparire nelle urine Curva di titolazione del glucosio: descrive la relazione tra filtrazione, riassorbimento ed escrezione. Quando il valore della concentrazione plasmatica di glucosio supera circa 200mg/100 ml, quantità significative di glucosio si ritrovano nelle urine. Per valori superiori di glucosio plasmatico aumenta proporzionalmente la concentrazione nelle urine, per via della saturazione delle proteine per il trasporto (trasporto tubolare massimo per il glucosio, TmG) Fig. 4.9 di Eusebi-Gatti, Fisiologia, Masson, 1998

Patologie del rene Patologie acute Patologie croniche NEFROPATIE GLOMERULARI - Classificazione - Etiopatogenesi - Principali quadri anatomo-clinici delle nefropatie glomerulari primitive NEFROPATIE VASCOLARI - Trombosi vena renale - Infarto renale - Stenosi arteria renale (ipertensione nefrovascolare): eziopatogenesi, fisiopatologia, diagnostica - Nefroangiosclerosi - Vasculiti NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI Nefrite interstiziale Nefriti interstiziali croniche NEFROPATIE MALFORMATIVE E DISPLASICHE - Anomalie di forma, numero e posizione del rene - Displasia renale - Malattie cistiche dei reni: cisti semplici, cisti displasiche, rene policistico, rene a spugna, INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - Elementi diagnostici e clinica INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - Cause - Fisiopatologia - Alterazioni metaboliche - Elementi clinici e cenni di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto renale) Patologie acute Patologie croniche

Il destino delle nefropatie

Definizione di IRA Sindrome clinica caratterizzata dal rapido (ore-settimane) declino della filtrazione glomerulare, con conseguente perturbazione del controllo dei volumi extracellulari, dell’omeostasi elettrolitica ed acido-base, ed accumulo di scorie azotate dal catabolismo proteico.

Definizione di IRA 60-70% 5-15% 25-30%

Forme di IRA Renale Pre-Renale Organica Funzionale Post - Renale Ostruttiva

Cause di IRA prerenale Perdite di liquidi Emorragie, vomito, diarrea, ustioni, (diuretici) Redistribuzione dei liquidi cirrosi, epatica, s. nefrosica, occlusione intestinale, pancreatite, peritonite Ridotta gittata cardiaca Shock cardiogeno, IMA, aritmie, Ins. Card. Cong., embolia polmonare, etc. Vasodilatazione periferica Ipotensione, sepsi, ipossiemia, shock anafilattico, tratt. con IL-2, s. da iperstimolazione ovarica Vasocostrizione renale Inibiz. Sintesi PG, sepsi, s. epatorenale, ipercalcemia Vasodilatazione dell’arteriola efferente ACE-Inib., inib. Recett. Ang. II Ipotensione shock Ipoperfusione renale Riduzione Press. Filtr. Glomerul.

Fisiopatologia dell’IRA prerenale Ridotta gittata cardiaca Ipovolemia Vasodilat. sist Fisiopatologia dell’IRA prerenale RBF, renal blood flow GFR, glomerular filtration rate PA, press. arteriosa Attività Barorecett. Risposta Neuro-ormon. Renina-Angiot-Aldost. Sist. Nerv. Simp. Vasopressina Vasocostrizione Riass. H2O e Na RBF inizialm. mantenuto Obbiett. Omeostatico: riprist. Volemia e PA mantenim. perfus. organi essenziali IRA prerenale RBF, GFR, Diuresi Flusso splancnico, cute, muscoli

Cause di IRA parenchimale Necrosi tubulare acuta Emodinamica: chirurgia CV, sepsi, shock, etc. Tossica: aminoglicosi, amfotericina, mezzi di contrasto, chemioterapici, etc. Ischemica: chirurgia CV, etc. Depositi intratubulari: nefropatia acuta da acido urico, mieloma, farmaci, etc. Pigmenti organici: rabdomiolisi, emoglobinuria Nefrite interstiziale acuta Occlusione vascolare Vasi principali: trombosi o embolismo bilat. art. renali, trombosi bilat. vene renali. Piccoli vasi: malattia ateroembolica, microangiopatia trombotica, sindr. Uremico-emolitica, vasculiti, etc. Glomerulonefrite acuta Necrosi corticale Abruptio placentae, aborto settico, coag. intravasc. disseminata

Cause di IRA post-renale Ostruzione uretrale Ipertrofia prostatica, fimosi, stenosi uretrale, calcolo, etc Ostruzione del collo vescicale Cancro vescicale o prostatico Funzionale: vescica neurogena, farmaci (anticolinergici, antidepressivi triciclici) Sclerosi collo Ostruzione ureterale bilaterale (o unilaterale su rene singolo) Extraureterale Cancro della prostata o della cervice uterina Fibrosi retroperitoneale Legatura accidentale dell’uretere Intraureterale Calcoli, coaguli, papille necrotiche

Complicazioni dell’IRA Idroelettrolitiche e Metaboliche Iperkaliemia, Iponatriemia Acidosi metabolica Ipocalcemia, Iperfosfatemia Iperuricemia Cardiovascolari Edema polmonare Aritmie Pericardite Ipertensione Gastrointestinali Nausea, vomito, gastrite (uremica), ulcera gastrica Neurologiche Convulsioni Sonnolenza, coma Ematologiche Anemia Sanguinamento

Esiti dell’IRA SUE, s. uremico-emolitica NCA, necrosi corticale acuta

Necrosi tubulare acuta Responsabile di ca. il 50% dei casi di IRA intraospedalieri Conseguenza di danno ischemico e/o tossico del rene Spesso eziologia multipla Mortalità 45-90% dei casi Risoluzione completa o parziale in 2-3 settimane

Necrosi Tubulare Acuta ischemica Pressione Arteriosa - Infarto, Aritmie - Shock - Traumi Volume circolante - Emorragie - Ustioni - Disidratazione - Sequestro in 3° spazio

Necrosi Tubulare Acuta tossica esogena • Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina) • Antiblastici, anestetici, ciclosporina • Mezzi di contrasto radiologici • Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio) • Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi) • Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio) • Altri (eroina, amfetamine,etc)

Necrosi Tubulare Acuta tossica endogena • Emoglobina libera emolisi • Mioglobina traumi tetano • Bilirubina epatite acuta ittero ostruttivo

GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE Flogosi dei nefroni Le maggiori manifestazioni cliniche sono: - ematuria - proteinuria - alterata funzione renale - ipertensione arteriosa - edema Sono rappresentate da: GN con prevalente sindrome nefritica GN con prevalente sindrome nefrosica

GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE Le glomerulonefriti primitive con prevalente sind. nefritica sono: GN acuta post-infettiva GN rapidamente progressiva GN a depositi mesangiali di IgA (m. Berger) Le glomerulonefriti primitive con prevalente sindr. nefrosica sono: Glomerulonefrite a lesioni minime Glomerulonefrite focale o segmentaria Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa

GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE La sindrome nefritica è caratterizzata da ematuria associata a cilindri ematici, ipertensione arteriosa, edema. La proteinuria, generalmente presente, non supera i 3 g nelle 24 ore Sono presenti i segni dell’insufficienza renale: - aumento della creatininemia - riduzione del filtrato glomerulare e quindi della clearance E’ presente ipertensione arteriosa. La sindrome nefrosica è caratterizzata da: proteinuria, ipoprotidemia, edema, con -iperlipidemia, -lipiduria, -aumento dei fattori della coagulazione, -aumentata suscettibilità alle infezioni, -tendenza alle trombosi venose, e accelerata aterosclerosi, -ipertensione arteriosa.

Storia “Naturale” delle Nefropatie Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione Nefropatia Creat. > 1,4 mg/dl DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Insufficienza Renale Cronica

UROLOGIA 1) Semeiotica urologia : 􀀹 semeiotica fisica (anamnesi familiare e fisiologica, anamnesi patologica remota, anamnesi, patologica prossima, esame obiettivo, segni e sintomi); semeiotica di laboratorio e strumentale (esami di funzionalità renale, esame delle urine, urocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale, citologia urinaria, marcatori tumorali, urodinamica, esami radiologici, esami endoscopici). 2) Infezioni delle vie urinarie e del parenchima renale + Prostatiti ed orchiepididimiti. 4) Infezioni sessualmente trasmesse. 5) Tubercolosi urogenitale. 6) Calcolosi urinaria. 7) Malformazioni congenite urogenitali (cenni alle principali malformazioni). 8) Idronefrosi (definizione, cause principali, iter diagnostico). 9) Stenosi dell’uretra. 10) Iperplasia prostatica. 11) Carcinoma della prostata. 12) Tumori del parenchima renale. 13) Tumori della vescica e delle alte vie escretrici. 14) Tumori del testicolo. 15) Idrocele, varicocele, torsione del funicolo. 16) Anuria ostruttiva. 17) Ritenzione d’urina. 18) Infertilità maschile. 19) Disfunzione erettile. 20) Fimosi, parafimosi, priapismo. 21) Incontinenza urinaria. 22) Vescica neurologica (cenni). 23) Trami dell’apparato uro-genitale (cenni). UROLOGIA

Le infezioni delle vie urinarie

I.V.U. definizione Sono un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche sostenute dalla presenza di patogeni nelle vie urinarie.

I.V.U. note di epidemiologia Sono le malattie infettive più diffuse a qualunque età Differenze per classi di età e per sesso Circa il 50% delle donne avrà durante la vita un episodio di I.V.U. Dopo i 60 anni la frequenza di I.V.U. è elevata (20%) e uguale nei due sessi (M:F=1:1) 1-5% di I.V.U. in pz. con cateterismo vescicale singolo 100% di I.V.U. in pz. con catetere vescicale da 3 giorni Elevata frequenza (>25%) di ceppi resistenti ai comuni antibiotici (b-lattamici)

I.V.U. classiche definizione Uretrite Cistite acuta e cronica Pielonefrite acuta e cronica Prostatite acuta e cronica Epididimite acuta e cronica Orchite acuta e cronica … e loro complicanze!

I.V.U. “particolari” definizione Batteriuria asintomatica Idronefrosi settica Infezioni tubercolari Micosi

I.V.U. semplificazione Degli organi parenchimatosi Degli organi cavi (rene, testicoli, prostata) di norma con febbre, fenomeni generali intensi, cronicizzano frequentemente, terapie particolarmente intensive Degli organi cavi (pelvi renale, uretere, vescica, uretra) di norma senza febbre, risoluzione spesso spontanea, rara la cronizzazione, trattamenti “semplici”

I.V.U. semplificazione Della via urinaria alta (rene, pelvi renale, uretere) Della via urinaria bassa (vescica, uretra, testicoli, prostata)

I.V.U. patogenesi Fattori legati al patogeno Fattori legati all’ospite Sierogruppi E. Coli (O1,2,4,6,7,75, 150) Fimbrie (tipo 1 per prima colonizzazione e tipo P per legame con cell. uroteliali) Ureasi ( pH), Emolisine (lisi osmotica cellulare), Aerobactim (sequestro Fe++), Endotossine e Fattori di necrosi cellulare Internalizzazione (E. Coli, Chlamidie, Micoplasmi, etc.) Fattori legati all’ospite Ostruzione al flusso Anomalie congenite o acquisite Calcoli e corpi estranei (cateteri) Diabete (danno all’immunità cellulare ed umorale + neuropatia) Gravidanza ( peristalsi uretere, compressione su vescica e ureteri,  tono vescicale) Immunosoppressione Lesioni neurologiche (ristagno e necessità di cateteri) Fattori genetici

I.V.U. patogenesi Via ascendente Via ematogena Via linfatica Più comune, ampiamente dimostrata, negli uomini e nelle donne (rapporti sessuali) Via ematogena Rara, dimostrata per TBC, ascesso renale e perirenale. Spesso parallela ad una batteriemia I.V.U. patogenesi Via linfatica Rara, chiamata in causa per la comunicazione tra i plessi linfatici rettocolici e periuterini con i pubovescicali Contiguità Rara, solitamente in casi di fistole con l’intestino, malattia infiammatoria pelvica nella donna e malattie croniche intestinali

Klebsiella ed Enterobacter (10%) I.V.U. etiologia Escherichia coli (50-65%) Proteus mirabilis (15%) Klebsiella ed Enterobacter (10%) Pseudomonas aeruginosa (10%) Neisseria gonorrhoeae Staphilococcus aureus (4-8%) Streptococcus faecalis (25%) Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis e genitalium, Ureaplasma urealyticum, Calymmatobacterium Gram negativi Gram positivi Intracellulari

I.V.U. clinica Sintomi irritativi Dolore Urine Febbre Adenopatia pollachiuria, disuria, stranguria Dolore lombare, retropubico, perineale, scrotale e penieno di tipo trafittivo o gravativo Urine torbide, maleodoranti, talvolta ematuria, secrezioni uretrali Febbre con brividi scuotenti, di lunga durata, serotina (TBC) Adenopatia

la clinica è assente, sfumata o proteiforme I.V.U. clinica ! Spesso, soprattutto in pz. anziani, diabetici, debilitati, in caso di IRC o immunodepressione (ad es. per trapianto), la clinica è assente, sfumata o proteiforme

I.V.U. strumenti diagnostici microbiologici Esame delle urine (colore, trasparenza, pH, nitrituria, leucocituria in urine non centifugate mediante strisce reattive 10/mm3) Esame del sedimento urinario (leucocituria 20 cell/campo a 400x, eritrocituria, cilindri granulosi, leucocitari e cerei, batteri, ife micotiche e parassiti, batterioscopia G+, G- e Ziehl-Neelsen) Esame colturale dell’urina (urinocoltura), dei secreti prostatici e/o uretrali, del sangue (emocoltura) Tampone uretrale e vaginale (batterioscopia G+, G- ed eventuale ricerca dei patogeni intracellulari e del Trichomonas) Esame di sensibilità ai farmaci sui ceppi isolati (antibiogramma e antimicogramma)

I.V.U. La batteriuria (classif. sec. OMS) Categoria 1: conta < 104 batteri per ml ASSENZA DI IVU tranne se prelievo diretto in vescica (cistoscopia o puntura sovrapubica) Categoria 2: conta tra 104 e 105 batteri per ml IVU ASINTOMATICA o OCCULTA se asintomatico ripetere se sintomatico procedere con identificazione e antibiogramma Categoria 1: conta > 105 batteri per ml IVU FRANCA anche asintomatica procedere con identificazione e antibiogramma e trattare

I.V.U. strumenti diagnostici laboratoristici Emocromo completo con formula (leucocitosi, anemia da IRC) Azotemia e creatininemia, clearance della creatinina PCR, VES Ipoalbuminemia FTA-ABS test, TPHA test e VDRL Ricerche anticorpali per Chlamydia Anti-HIV Ab

I.V.U. strumenti di diagnostica “per immagine” Ecografia renale, vescicale, testicolo-scrotale, prostatica per via transrettale Rx diretta Urografia perfusionale Pielografia ascendente e cistografia retrograda TC o RMN (masse dubbie e/o sospette) Scintigrafia renale sequenziale Cistoscopia

I.V.U. uretrite L’uretrite semplice, come quella gonorroica, è rara. Cause più frequenti sono le manipolazioni strumentali e la cateterizzazione. Patogeni: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Trichomonas, E. Coli e altri. Clinica: secrezioni uretrali giallastre o marroni, disuria e bruciore perminzionale Diagnostica: esame urine a fresco (trichomonas), strisci con blu metilene e metodo di Gram per cocchi, esame colturale per patogeni intracellulari, tampone uretrale Complicanze: ascessi, fistole, fibrosi e stenosi uretrali, prostatiti ed epididimiti soprattutto per infezioni da Clamydie Terapia: Cefalosporine III gen., Tetracicline o Macrolidi.

Il 20-35% delle uretriti maschili non trova cause diagnosticabili. I.V.U. uretrite Il 20-35% delle uretriti maschili non trova cause diagnosticabili.

I.V.U. cistite Cause più frequenti: infezioni ascendenti, rapporti sessuali nelle donne. Patogeni: E. Coli, Staphilococcus saprophiticus, Enterococchi, adenovirus, miceti. Clinica: sintomi irritativi, dolore sovrapubico, incontinenza da sforzo ed ematuria. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, Rx diretta (calcolosi infetta), ecografia (calcolosi, malformazioni, diverticoli, residuo postminzionale), cistoscopia. Complicanze: infezioni ascendenti. Terapia: analgesici e antibiotici (Amoxicillina, Trimethoprim-Sulfametossazolo, Fosfomicina, Nitrofurantoina, Chinolonici, Cefalosporine, Fluconazolo), iperidratazione (1.5-2 lt/die).

sindrome urgenza-frequenza. I.V.U. cistite Nelle donne con pollachiuria e disuria senza crescita batterica in ripetuti esami colturali, senza alterazione morfofunzionali si configura la sindrome uretrale acuta o sindrome urgenza-frequenza.

I.V.U. pielonefrite Cause più frequenti: infezioni ascendenti o ematogene, ostacoli al deflusso dell’urina. Patogeni: E. Coli, Proteus Mirabilis e Klebsiella Pneumoniae. Clinica: dolore lombare, febbre con brivido scuotente, disuria e stranguria, malessere generalizzato (naausea, vomito, diarrea). Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, emocromo ed emocolture ripetute, funzioalità renale, Rx diretta (calcolosi infetta), urografia ed ecografia (dilatazione della via escretrice, calcolosi, malformazioni), pielografia ascendente, scintigrafia renale sequenziale. Complicanze: shock settico, IRC, ipetensione, ascessi intra e perirenali. Terapia: antipiretici e antibiotici (Aminoglicosidi e penicilline a dosi massime, Chinolonici, Cefalosporine), riposo a letto.

I.V.U. prostatite Cause più frequenti: comunicazione linfatica rettoprostatica, patogeni sessualmente trasmessi, reflusso intraprostatico di urine. Patogeni: Enterococchi, Pseudomonas, Streptococcus Faecalis. Clinica: dolore pulsante e gravativo perineale, prostata dolente per retto, febbre, pollachiuria, ejaculazione precoce. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, esame colturale del secreto prostatico, test di Meares-Stamey, emocromo ed emocolture. Complicanze: ascessi, orchiepididimite, ritenzione urinaria, cistite e shock settico. Terapia: analgesici e antibiotici (Trimethoprim-Sulfametossazolo, Tetracicline, Chinolonici, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto.

I.V.U. prostatite In caso di sospetto di prostatite, tra i 25 e i 40 anni, in circa il 30% dei casi si dimostra prostatite batterica, nel restante 70% dei casi si tratta di prostatodinie o prostatiti croniche abatteriche.

I.V.U. epididimite Cause più frequenti: reflusso intraprostatico di urine, prostatite, IVU e patogeni sessualmente trasmessi. Patogeni: Enterococchi, Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas. Clinica: dolore improvviso e forte inguinoscrotale, tumefazione calda e dolente dell’emiscroto, febbre (fino a 40°C). Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, ecografia, cistografia retrograda e minzionale, doppler vasi scrotali. Complicanze: ascessi con drenaggio spontaneo trans-scrotale, orchiepididimite, infertilità. Terapia: analgesici e antibiotici (Tetracicline, Chinolonici, Cefalosporine, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto.

I.V.U. orchite Cause più frequenti: parotite epidemica e tutte le infezioni prostatiche ed epididimarie. Patogeni: Paramixovirus, Enterococchi, Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas. Clinica: dolore improvviso scrotale, tumefazione calda e dolente dell’emiscroto, febbre (fino a 40°C). Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, ecografia, doppler vasi scrotali. Complicanze: ascessi con drenaggio spontaneo trans-scrotale, orchiepididimite, infertilità. Terapia: analgesici e antibiotici (Tetracicline, Chinolonici, Cefalosporine, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto.

Fisiopatologia e clinica dell’uropatia ostruttiva

cos’è l’uropatia ostruttiva? Ogni forma di affezione delle vie urinarie causata da una ostruzione di qualunque causa (calcoli, tumori, stenosi, compressioni, corpi estranei, etc.) e che determina accumulo di urina a monte di essa

PRODUZIONE TRASPORTO CONSERVAZIONE ESPULSIONE RENE URETERE VESCICA (attivo:peristalsi) CONSERVAZIONE ESPULSIONE (passivo:contr. vescicale) RENE URETERE VESCICA URETRA

Come sappiamo quello che sappiamo??

studi su animali Legatura ureterale Ureteroidronefrosi Danni al rene e all’uretere

studi su animali Rene Uretere Ipertrofia compensatoria Danni glomerulari Uretere Ipertrofia della parete Riduzione contrazione Primi 10 gg Primi 28 gg Processo irreversibile, vari gradi atrofia da disuso, IPOTROFIA Dopo 60-70 gg

cause di ostruzione ?

cause di ostruzione Calcoli renali e ureterali Tumori ureterali o vescicali Malformazioni congenite Stenosi ureterali Iperplasia prostatica benigna Altre cause minori

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

esempio di uropatia ostruttiva

Il nostro problema dunque è (URETERO) IDRONEFROSI

per qualunque causa, mono o bilaterale, IDRONEFROSI per qualunque causa, mono o bilaterale, Valutare con attenzione Non trascurare mai

clinica Completamente silente (CRONICA) Violentemente dolorosa (ACUTA) Se pressione intrapelvica aumenta lentissimamente = adattamento dei recettori del dolore = NON DOLORE SOLO DANNI CRONICI Violentemente dolorosa (ACUTA) Se pressione intrapelvica aumenta acutamente = stimolo dei recettori del dolore = colica renale

clinica della colica renale Dolore acuto al fianco con irradiazione in fossa iliaca e ai genitali esterni omolaterali Associato ad alterazioni quali febbre, ematuria, piuria Presenza di sintomi vegetativi: vomito, sudorazione profusa, bradicardia o tachicardia

Che fare????

Stent ureterale, nefrostomia percutanea No ai farmaci antispastici razionale Ridurre la pressione intrapelvica MA NON INIBIRE LA PERISTALSI URETERALE FISIOLOGICA Stent ureterale, nefrostomia percutanea No ai farmaci antispastici Trattare il dolore Prevenire le complicanze Antidolorifici Antibiotici

Litotrissia, endoscopia, chirurgia razionale Essenzialmente attendere (per un ragionevole tempo) se la colica regredisce spontaneamente per poi instaurare una terapia fondata sulla rimozione della causa Litotrissia, endoscopia, chirurgia

L’iperplasia prostatica benigna …ovvero due concetti per comprendere frasi tipo …. dottore ho un po’ di prostata!

Sviluppo della IPB: precoce Vescica Muscolo che circonda la parte superiore della prostata Tessuto prostatico IPB Capsula chirurgica Uretra prostatica

Sviluppo della IPB:intermedio Restringimento dell’uretra prostatica Tessuto prostatico Capsula chirurgica

Sviluppo della IPB : avanzato Alfalitici (doxazosina, terazosina, tamsulosin, alfuzosina) IPB Grave restringimento dell’uretra prostatica Tessuto prostatico Capsula chirurgica Antiandrogeni (finisateride dutasteride)

-“Cura la prostata!” -Prima che invecchi!

La disfunzione erettile Ovvero la disfunzione endoteliale

Disfunzione cuore/pene Cardiopatia Aterosclerosi Fumo Ipertensione Stress ossidativo Diabete Disfunzione Endoteliale = Disfunzione rettile Ischemia cardiaca

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico Nerve terminal blood vessel wall

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico Stimulated nerve releases acetylcholine

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico Acetylcholine binds to receptors on endothelial cells Endothelial cell

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico Activate NO synthase

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico Arg NO

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico NO diffuses across membranes Arg NO

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico Smooth muscle cell Arg NO

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico NO binds to guanylyl cyclase Arg NO

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico GTP cGMP Arg NO

Meccanismo d’azione/signalling dell’ossido nitrico Relaxation of smooth muscle GTP cGMP Arg NO

Fisiologia erezione Rilassamento sfinteri arteriolari penieni Aumento del flusso arterioso Riempimento dei corpi cavernosi Strozzatura delle vene subtunicali emissarie Erezione persistente – coito

Fisiologia erezione Ejaculazione Scarica adrenergica Spasmo sfinteri arteriolari Riduzione afflusso arterioso Apertura vene emissarie Detumescenza

La disfunzione erettile Quale interesse per il farmacista?

Sildenafil Tadalafi Vardenafil Farmaci erettogeni Sildenafil Tadalafi Vardenafil Prostaglandina E1

-“con la sola forza del pensiero!”

Le neoplasie dell’apparato genitourinario Quale interesse per il farmacista?

Rene localizzato: chirurgia Rene avanzato: IL2, IFN, agenti antiangiogenici Vescica localizzato: chirurgia, BCG, epirubicina, mitomicina C Vescica avanzato: der. platino, gemcitabina, adriamicina, etc

Testicolo localizzato: chirurgia Testicolo avanzato: platino, bleomicina, taxani Prostata localizzato: chirurgia Prostata avanzato: LHRH analoghi, antiandrogeni