IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Medico di Famiglia FIMMG - METIS E LE EMORROIDI Dr Giovanni PAGANA ‘06 Medico di Famiglia FIMMG - METIS

SOMMARIO Definizione Epidemiologia Presentazione Clinica Esame clinico Emorroidi esterne Emorroidi interne Decorso Complicazioni Diagnosi differenziale Patogenesi Prevenzione Terapia

DEFINIZIONE Sono varicosità del plesso venoso ano-rettale (definizione semplice). Etimologicamente “emorroide” significa perdita di sangue. C’è comunicazione fra sistema venoso portale e venoso sistemico. Hanno tendenza a dilatarsi e formare un plesso tortuoso. Si distinguono in emorroidi interne ed esterne.

EPIDEMIOLOGIA LA MALATTIA EMORROIDARIA sintomatica è presente nel 10% della popolazione sopra i 50 anni (1 su 4). E’ una malattia sociale con costi non indifferenti. E’ poco comune al di sotto dei 25 anni.                                                                      

PRESENTAZIONE CLINICA Le emorroidi si distinguono in: E. interne (al di sopra della linea dentata) Sono ricoperte da epitelio colonnare Vengono classificate in grado al prolasso. E. esterne (distali alla linea dentata) Sono ricoperte dal derma anale.

ESAME CLINICO Paziente in decubito laterale sinistro (posizione di Sims). Ispezione completa con una buona luce della regione perianale. Divaricazione dei glutei: ragadi, e. esterne, pliche cutanee, dermatite. Esplorazione rettale (rassicurare su sintomi dolorosi): tono sfinteriale, carcinoma del retto, ascesso.

EMORROIDI ESTERNE Le emorroidi esterne (vere) sono di raro riscontro Prima si faceva confusione classificando come emorroidi esterne le interne prolassate all’esterno

EMORROIDI INTERNE (SINTOMI) Sanguinamento (sintomo più comune) Si ha sangue brillante che vernicia le feci o solo la carta igienica Prolasso o protrusione Si ha un senso di corpo estraneo o senso di bagnato o prurito (causata dal muco della mucosa rettale)

Parafisiologico

DECORSO La maggior parte dei sintomi delle emorroidi si risolvono spontaneamente senza alcun trattamento entro qualche giorno o qualche settimana. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi diventano ricorrenti.

COMPLICAZIONI Tromboflebite Ragade anale Anemizzazione (elemento importante per l’indicazione chirurgica) Prolasso: ulcerazione sepsi strangolamento (rarissimo)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE   Sia i pazienti che i medici tendono ad attribuire alle “emorroidi” i segni e i sintomi di qualsiasi disturbo anorettale senza un’adeguata ricerca di altre cause. La semplicistica diagnosi di “emorroidi” viene avvalorata da: Industria multimiliardaria dei prodotti antiemorroidari da banco. Sottoutilizzazione della pratica dell’ispezione anorettale. Nei pazienti con diagnosi erronea di emorroidi si verifica un ritardo di diagnosi che per i malati con cancro del retto o dell’ano può essere fatale.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Bisogna farla con: Ragade anale (estremamente dolorosa e difficoltà all’esplorazione) Ascesso Fistola Poliposi del colon e del sigma Adenocarcinoma rettale Carcinoma epidermoide anale Condilomi Prurito anale Proctalgia fugace (dovuta solitamente all’ulcera solitaria del retto) Prolasso rettale (se è completo) Tumori dello scavo pelvico, delle ovaie, della prostata

PATOGENESI La teoria più accreditata modernamente sostiene che c’è uno scivolamento verso il basso di una parte della mucosa rettale. Gli apparati emorroidari interni sono progressivamente spostati verso l’esterno e, quando la rete di tessuto connettivo sottostante viene lesa, si dilatano. Una delle cause risulta essere la cattiva abitudine igienica del paziente che non aspetta il fisiologico stimolo defecatorio, dovuto al riempimento dell’ampolla rettale, ma effettua sforzi defecatori su un’ampolla parzialmente vuota. La stipsi causata da una dieta ad alto consumo di grassi e povera di fibre e pochi liquidi. Gravidanza.

PREVENZIONE Cura della stipsi aggiungendo alla dieta: pane integrale, biscotti alla crusca, verdure (spinaci, scarola, indivia), insalata verde, patate , carote, fagiolini, asparagi finocchi, olio d’oliva crudo, frutta molto matura o cotta, frutta sciroppata, prugne. bere fuori pasto (acqua, spremute). formaggi magri, latte scremato. carne magra (alla griglia, arrosto, bollita). pesci, prosciutto crudo. uova sode o alla coque (1-2 a sett.). yoghurt magri 2 al dì. marmellate, miele. crusken 2 – 4 bust/die in latte, thè, orzo.

PREVENZIONE Non imprimere sforzi defecatori senza stimolo. Non reprimere lo stimolo defecatorio. Defecare allo stesso orario e nei momenti tranquilli. Attività fisica regolare.

TERAPIA Si deve fare solo nella malattia emorroidaria complicata e quindi sintomatica: Dolore Sanguinamento Etc.

TERAPIA Scopo della terapia è di alleviare i sintomi permettendo la guarigione spontanea Il trattamento non riduce necessariamente il rigonfiamento venoso La maggior parte risponde alla terapia conservativa

TERAPIA Non è azzardato affermare che chi soffre d’emorroidi conosca più del proprio medico le varie preparazioni commerciali necessarie ad alleviare i sintomi della malattia. Ma supposte, unguenti, pomate dopo un iniziale, breve, periodo di benessere perdono molto della loro efficacia, tanto da dover essere continuamente sostituite.

TERAPIA DEGLI EPISODI ACUTI Farmaci comunemente utilizzati: Venotropi (diosmina, etc.) (DUBBIO VANTAGGIO). Creme o supposte essenzialmente anestetiche topiche, con effetto limitato nel tempo, con poche differenze l’una dall’altra: Cortison chemicetina antiemorroidale, Lasonil H antiemorroidario, Proctosedyl, Ultraproct, Xyloproct, Doxiproct, Etaproctene (alcuni di questi preparati contengono la benzocaina che è prudente evitare per non correre il rischio di sensibilizzazione a questo gruppo di medicamenti). 3. Steroidi in crema o schiuma (idrocortisone). (L’UNICA INDICATA NELL’ATTACCO ACUTO) 4. Antinfiammatori per via generale in alcuni casi (FANS). Altri provvedimenti: Semicupi 3 volte al di 15-20 minuti con acqua tiepida. Ammorbidenti delle feci se dure. Igiene intima che allontana i residui fecali irritanti dalla regione anale che però deve essere misurata perchè anche l'eccessivo lavaggio quotidiano può‘ essere nocivo per l' insorgenza di intolleranza ai detergenti utilizzati.

TERAPIA: PRESIDI FISICI Annullamento della pressione diretta: scompare il dolore (trovare la posizione più adatta). Uso dell’anello gonfiabile per i pazienti che devono stare seduti a lungo.

TERAPIA: CONCLUSIONI E’ ragionevole prolungare una terapia medica sintomatica per non oltre i 10 giorni. Se non vi è remissione inviare senza alcun indugio il paziente dallo specialista chirurgo colo-rettale.

GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE !!! Dr Giovanni PAGANA ’06 Medico di famiglia FIMMG – METIS Animatore di formazione