DIAGNOSI PRECOCE IN ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA Prof DIAGNOSI PRECOCE IN ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA Prof. Guido Paolucci Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche Azienda Ospedaliera Policlinico S.Orsola Malpighi

CARATTERISTICHE DEI TUMORI DEL BAMBINO Tessuto o organo interessato: linfatico – SNC – rene – SNS – muscolo – osso Sede: profonda, raramente superficiale o visibile Carattere istologico: sarcoma, eccezionalmente carcinoma Screening: non praticabile Identificazione precoce: accidentale

CARATTERISTICHE DEI TUMORI DEL BAMBINO Fattori prognostici: maggiore influenza sul trattamento Stadio alla diagnosi avanzato spesso metastatico Risposta alla terapia: usualmente buona Evoluzione: > 50% dei casi guaribile Approccio multidisciplinare: largamente applicato

DIAGNOSI PRECOCE IN ONCOLOGIA PEDIATRICA - segni e sintomi evocativi di neoplasia maligna - esami di primo livello - identificazione di soggetti a rischio

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA A. Sintomi generali e segni aspecifici B. Segni e sintomi di localizzazione C. Segni funzionali D. Segni ematologici E. Segni biochimici F. Segni e sintomi di metastasi

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA A. Sintomi generali e segni aspecifici febbre / febbricola astenia anoressia arresto o calo ponderale dolori osteo-articolari dolori addominali tosse secca persistente cefalea

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA B. Segni e sintomi di localizzazione Diretti: - massa visibile - tumefazione d’organo - dolore Indiretti: addome - occlusione intestinale - ittero - edemi agli arti inferiori - ostruzione vie urinarie torace - tosse / dispnea - s. vena cava superiore S.N. centrale - ipertensione endocranica S.N. periferico - segni di compressione spinale - compressione nervi cranici - s. Claude-Bernard-Horner

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA C. Segni funzionali - turbe endocrinologiche da iperincrezione ormonale - ipertensione arteriosa

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA D. Segni ematologici - pallore / porpora E. Segni biochimici - HVA, VMA - CPK - LDH - alfa-fetoproteina - antigene carcino embrionario

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA F. Segni e sintomi di metastasi - dolori/tumefazioni ossee - linfoadenomegalie - ecchimosi periorbitali - epatomegalia - splenomegalia

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA Segni e sintomi certi ad alto indice sospetto La diagnosi di neoplasia è certa o fortemente sospetta. Ricovero per indagini mirate Segni e sintomi di allarme La diagnosi di neoplasia è da tenere in forte considerazione. Esami di I livello oppure ricovero per indagini mirate Segni e sintomi aspecifici Il sospetto di neoplasia sorge dopo aver escluso altre possibilità. Esami di I livello (oppure ricovero) dopo un periodo di osservazione

SEGNI E SINTOMI CERTI O AD ALTO INDICE DI SOSPETTO Diagnosi presunta Massa visibile o palpabile tumore solido maligno disturbi a carico del SNC - ipertensione endocranica t. SNC, leucemia - paralisi nervi cranici linfoma, rabdomiosarcoma - dolore  paresi arti inferiori massa paraspinale o intraspinale proptosi/esoftalmo/ neuroblastoma, ecchimosi periorbitali rabdomiosarcoma, linfomi non Hodgkin s. vena cava superiore massa mediastinica (LNH)

SEGNI DI ALLARME PER LA DIAGNOSI DI NEOPLASIA (I) Possibilità diagnostiche pallore leucemia porpora leucemia linfoadenomegalia leucemia/linfomi splenomegalia leucemia/linfomi ematuria/ostruzione urinaria t. Wilms/Linfomi n-H/ rabdomiossarcomi occlusione intestinale Linfomi n-H/ rabdomiossarcomi dolore osseo fisso e persistente/zoppia leucemia/linfomi non-H/ s. Ewing/osteosarcoma opsomioclono neuroblastoma

SEGNI DI ALLARME PER LA DIAGNOSI DI NEOPLASIA (II) Possibilità diagnostiche Crisi ipertensive adenoma/adenocarcinoma surrenalico/ neuroblastoma/ T. Wilms amaurosi retinoblastoma cefalea/diplopia/atassia/dismetria t. cerebrale torcicollo neurogeno t. cerebrale diarrea infrenabile neuroblastoma turbe neurologiche da t. tiroide/t. surrene/t. ipofisi/ iperfunzione ormonale t. gonadi

ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA (I) Esami di laboratorio I Es. emocromocitometrico VES LDH Ferritina, sideremia, cupremia, fibrinogemia Es. per disfunzione d’organo Antigene carcinoembrionario HVA, VMA Alfa-fetoproteina Test ormonali

ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA (II) Esami strumentali I Ecografia (addome, pelvi, masse superficiali) Rx torace Rx segmento scheletrico Fundus oculi EEG

ESAMI DI SECONDO E TERZO LIVELLO PER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA Esame morfologico del midollo osseo + indagini immunocitochimiche + citogenetica TC RM Angiografia Urografia, cistografia, cistoscopia Scintigrafia Rx scheletro II Biopsia Esame istologico della massa III

CENTRO SPECIALIZZATO (team oncologico) SEGNI CERTI SEGNI DI ALLARME SEGNI ASPECIFICI Es.di I livello Osservazione clinica Iter diagnostici in relazione ai segni Non indicativo per neoplasia Indicativo per neoplasia Iter diagnostici per altre malattie DIVISIONE PEDIATRICA CENTRO SPECIALIZZATO (team oncologico)

FATTORI PROGNOSTICI ALL’ESORDIO CLINICO Estensione e sede della massa tumorale: Stadio – Blasti circolanti – Linfoadenomegalie – Splenomegamlia – Epatomegalia – Metastasi – ecc. Caratteristiche citologiche e citologiche: Morfologia – Fenotipo immunologico – Cariogramma – Grading – Istotipo – ecc. Caratteristiche dell’ospite: Età – Sesso – Situazione immunitaria – ecc.

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA PEDIATRICA Quota di guarigione > 80% - LAL basso rischio - LNH I-II stadio - T. Wilms I-II stadio - MH I-II stadio - Neuroblastoma I-II stadio L’obiettivo attuale dei protocolli è la riduzione della tossicità attraverso l’alleggerimento del trattamento

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA PEDIATRICA Quota di guarigione dal 30 all’80% - LAL medio alto rischio - Tumori ossei - LAM - T. Wilms III-IV stadio - Tumori SNC - LNH III-IV stadio - Sarcomi tessuti molli - MH III-IV stadio L’obiettivo attuale è l’aumento della quota di guarigione attraverso il miglioramento dei protocolli e della metodologia di ricerca clinica controllata su grandi gruppi di pazienti

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA PEDIATRICA Quota di guarigione < 30% - Neuroblastoma III-IV stadio - LAL altissimo rischio - LMC - Resistenza, recidiva L’obiettivo attuale è l’aumento della quota di guarigione attraverso l’attivazione di studi sperimentali su selezionati gruppi di pazienti

TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO Supporto trasfusionale immunologico Supporto anti-infettivo Supporto metabolico RADIO TERAPIA CHEMIO TERAPIA CHIRURGIA

SEQUENZIALITA’ DELLE TAPPE VERSO LA GUARIGIONE Scomparsa di ogni segno clinico e strumentale di malattia Raggiungimento del punto, dopo la sospensione delle cure, in cui il rischio di ricaduta è minimo o nullo Normalità di sviluppo fisiologico, auxologico, neurologico, con assenza di sequele o menomazioni Guarigione biologica

SEQUENZIALITA’ DELLE TAPPE VERSO LA GUARIGIONE Terapie Guarigione biologica Guarigione completa PAZIENTE FAMIGLIA Adattamento psicologico alla guarigione sociale Guarigione psicologica Guarigione sociale

ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO FASE TERMINALE STOP TERAPIA RICADUTA TERAPIA GUARIGIONE DIAGNOSI RISCHIO SORVEGLIANZA Pediatra oncologo Infermiere Psicologo Radioterapista Chirurgo pediatra Radiologo Anestesista Assistente sociale Servizi territoriali Pediatra di base Genitori, Parenti, Amici Scuola, Chiesa, Società

MALATTIE EREDITARIE A RISCHIO CANCEROGENO S. cutanee ereditarie s. carcinoma nevo basocellulare S. neurocutanee ereditarie neurofibromatosi, sclerosi tuberosa, m. Von Hippel-Lindau S. ereditarie gastrointestinali poliposi familiare del colon S. immunodeficitarie congenite Malformazioni congenite sporadiche aniridia, emipertrofia, s. Beckwith, criptorchidismo, disgenesia gonadica, encondromatosi (s. Ollier)

MALATTIE CROMOSOMICHE A RISCHIO CANCEROGENO Aneuploidia trisomia 21 (S. Down), 41 XXY (S. Klinefelter), femmine con mosaicismo XY Delezione 13 q-, 11 p- Traslocazione t (3,8) Aumentata fragilità anemia di Fanconi, s. Bloom, atassia teleangectasia

LA DIAGNOSI PRECOCE DI NEOPLASIA MALIGNA PUO’ EVITARE: 1) EMERGENZE ONCOLOGICHE – Sind. della vena cava superiore (Linfoma non–Hodgkin) – Occlusione intestinale (Linfoma non–Hodgkin) – Ostruzione vie urinarie (Rabdomiosarcoma) – Ipertensione endocranica grave (Tumori cerebrali) – Compressione del midollo spinale (Neuroblastoma, Linfoma non–Hodgkin) – Complicanze metaboliche (Leucemie, Linfoma non–Hodgkin) 2) ESTENSIONE LOCALE 3) INOPERABILITA’ CHIRURGICA 4) DIFFUSIONE METASTATICA (?) 5) PROGNOSI SFAVOREVOLE A LUNGO TERMINE

DOLORI CORRELATI AL SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA dolore osseo persistente dolori osteoartcolari agli arti inferiori dolori addominali ricorrenti cefalea isolata dolori toracici