Fisiopatologia della Stipsi Cronica Pietro Dulbecco Università degli Studi di Genova Di.M.I. - Cattedra di Gastroenterologia

STIPSI CRONICA DEFINIZIONE < 3 evacuazioni / settimana Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti

STIPSI CRONICA DEFINIZIONE Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non necessariamente) infrequenti

STIPSI CRONICA DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni < 3 evacuazioni a settimana Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi Longstreth et al. Gastroenterology 2006

STIPSI CRONICA Prevalenza Th ere was statistically signifi - cant heterogeneity between studies in all of these analyses, but the prevalence was remarkably similar in all of the regions studied, with the lowest prevalence occurring in South East Asia (11.0 % ) and the highest in South America (18.0 % ). Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106:1582–1591

STIPSI CRONICA Prevalenza in base all’età

STIPSI CRONICA Fattori di rischio Ridotto apporto di fibre con la dieta Basso livello sociale e di scolarità Sedentarietà Abusi sessuali Depressione Numero di farmaci assunti

STIPSI CRONICA Fattori di rischio: Farmaci Anticolinergici:antispastici;antipsicotici;antidepressivi triciclici; antiparkinsoniani Oppiacei Calcio antagonisti (es verapamile) Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene) Diuretici: furosemide

STIPSI CRONICA Fisiologia dell’evacuazione:Fattori principali Idratazione delle feci Motilità intestinale Sensibilità anorettale Riflessi anorettali Coordinazione della muscolatura addominale, rettoanale e pelvica

STIPSI CRONICA Fisiologia: Idratazione delle feci.Ruolo dei canali del cloro nel trasporto intestinale The chloride channel is one of the channels that allows for the release of fluid in the gut. There are chloride channels on the apical surface of the cells that allow the intestinal fluid to be secreted. As these negatively charged chloride ions enter the lumen via the chloride channels, there are also positively charged sodium ions that passively diffuse through the intracellular spaces to balance the chloride, and that also allows the net secretion of water passively into the lumen. In summary, the pathophysiology of colonic disorders has to do not only with neurotransmitters, but with fluid balance as well

Sensibilità viscerale STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Serotonina When you think about gut motility, you think about sensitivity, visceral sensitivity, and sensation of pain. You think about secretion and you think about motility. What this nicely demonstrates is that to all 3 aspects of gut function, serotonin is the key gut mediator. Although there are other neurotransmitters involved, serotonin is common to all 3 functions. Also, 95% of the serotonin is actually contained in the gut, 90% in the enteric cells, and 10% in the neurons. motilità secrezione Sensibilità viscerale

85 % nelle cellule enterocromaffini STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Serotonina When you think about gut motility, you think about sensitivity, visceral sensitivity, and sensation of pain. You think about secretion and you think about motility. What this nicely demonstrates is that to all 3 aspects of gut function, serotonin is the key gut mediator. Although there are other neurotransmitters involved, serotonin is common to all 3 functions. Also, 95% of the serotonin is actually contained in the gut, 90% in the enteric cells, and 10% in the neurons. 85 % nelle cellule enterocromaffini 10 % nei neuroni enterici 5 % nel SNC

STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Serotonin also helps to regulate bowel activity. What you see here is the nerve terminal and on that nerve terminal, serotonin is secreted. The serotonin receptors are on the enterochromaffin cells, and essentially what happens is that when the enterochromaffin cells are stimulated, it has the effect of stimulating motility, secretion, and sensation. This mechanism is turned off by SRT (serotonin reuptake transporter), and this breaks down the serotonin so that motility can be decreased.

Recettori serotoninergici STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Recettori serotoninergici Serotonin also helps to regulate bowel activity. What you see here is the nerve terminal and on that nerve terminal, serotonin is secreted. The serotonin receptors are on the enterochromaffin cells, and essentially what happens is that when the enterochromaffin cells are stimulated, it has the effect of stimulating motility, secretion, and sensation. This mechanism is turned off by SRT (serotonin reuptake transporter), and this breaks down the serotonin so that motility can be decreased.

STIPSI CRONICA Attività motoria del colon in condizioni normali Attività contrattile segmentaria Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto luminale verso il retto Attività contrattile propagata LAPC: contrazioni propagate di bassa ampiezza (< 50 mmHg) con frequenza > 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e al passaggio di aria HAPC: contrazioni con ampiezza >100 mmHg; durata > 20 sec; distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla percezione dello stimolo alla defecazione o alla defecazione stessa PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mmHg con frequenza di 2-3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda

STIPSI CRONICA FUNZIONALE Classificazione STIPSI CRONICA FUNZIONALE Secondaria Idiopatica

STIPSI CRONICA Stipsi cronica secondarfia Meccanica Sistemiche CCR, masse extraintestinali, stenosi post-diverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica; stenosi anale; rettocele, prolasso Sistemiche Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg, IRC, iperparatiroidismo,porfiria,amiloidosi, sclerodermia,polimiosite, gravidanza Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi Neurologiche

Stipsi cronica Idiopatica Rallentato transito Stipsi cronica Idiopatica Con transito normale Defecazione ostruita

STIPSI CRONICA Stipsi cronica Idiopatica 25 %

Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990 STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990 Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005 Atkinson W, et al. Gastroenterology. 2006

He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J Gastroenterol Hepatol,2005 STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J Gastroenterol Hepatol,2005 Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal Liford, Gut,2002

STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia L’ipotesi della serotonina Eccesso di serotonina seconadrio a riduzione del SERT Fibrillazione del colon Stipsi HAPAC ridotte o assenti Ridotta increzione di serotonina

L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo? STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo? Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini è alterato nella stipsi. Atkinson W et al. Gastroenterology 2006 Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che le concentrazioni di SERT mRNA e SERT sono ridotte nella IBS-D e IBS-C. Coates et al. Gastroenterology 2004 E’ prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a ridotta liberazione di 5-HT dalle cellule enterocromaffini. Gershon et al. Rev Gastroenterol 2003

Anomalie della motilità colica STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Anomalie della motilità colica Attività contrattile segmentaria La risposta alla stimolo colinergico è ridotta La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella registrata in soggetti normali Attività contrattile propagata Th ere was statistically signifi - cant heterogeneity between studies in all of these analyses, but the prevalence was remarkably similar in all of the regions studied, with the lowest prevalence occurring in South East Asia (11.0 % ) and the highest in South America (18.0 % ). LAPC: l’attività può essere preservata HAPC: ridotte fino all’assenza complata; minor numero,ampiezza e durata PRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione temporale con l’attività contrattile dei segmenti colici più prossimali

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampia varietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del retto Il disturbo è definito in modi diversi: Contrazione puborettale paradossa Disturbo all’espulsione Anismo Dissinergia del pavimento pelvico Sindrome del pavimento pelvico spastico Sindrome del puborettale spastico Dischezia

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali Da cause meccaniche Da cause funzionali Perineo discendente Megaretto M. di Hirschprung Dissinergia pelvica (anismo) Rettocele Prolasso mucoso e rettale esterno Intussuscezione rettale

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause funzionali Anismo 1.Contrazione paradossa del muscolo puborettale 2.Rilasciamento inadeguato dello sfintere anale esterno Sindrome del perineo Discendente Ipotonia dei muscoli perineali Talvolta associata a megaretto

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause funzionali A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele C

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche Prolasso rettale A) Normale B) Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecare C) Prolasso interno completamente “sviluppato” = Intussuscezione D) Prolasso rettale esterno con “stiramento” dello sfintere anale