I microrganismi responsabili e le resistenze Infezioni I microrganismi responsabili e le resistenze Antonio Goglio Microbiologia e Virologia, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo Resistenze_SIMG_2011

“Nei paesi ad alto sviluppo socio – economico le malattie infettive non rappresentano più una priorità” OMS, 1978

Mortalità per malattie infettive negli Stati Uniti (1980-1996) 70 60 50 Decessi per 100.000 persone Frequenza di mortalità 40 30 20 10 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Anno JAMA 1996; 275: 189-193 and unpublished CDC data

Entrando nel nuovo millennio, dobbiamo rinnovare il nostro impegno per la prevenzione ed il controllo delle malattie infettive, riconoscendo che la competizione tra gli uomini e i microbi continuerà per lungo tempo, nella nostra vita e in quella dei nostri figli Jeffrey P. Koplan, Director, CDC

Le sfide Nuovi patogeni o patogeni riemergenti Infezioni ospedaliere La resistenza agli antibiotici Il bioterrorismo OMS 1994

Il problema delle resistenze La resistenza agli agenti antibatterici è oggi uno dei maggiori problemi di salute pubblica L’incidenza delle resistenze è aumentata in modo allarmante negli ultimi anni Con l’emergenza dei ceppi multiresistenti, i medici si trovano ad affrontare infezioni che rispondono solo a farmaci costosi o tossici, o per le quali non vi è terapia efficace Il tempo per l’autocompiacimento è passato, vi è necessità di una maggiore vigilanza e di misure urgenti OMS 1994

"No action today, no cure tomorrow" WHO / OMS The WHO has designated April 7 as World Health Day and under the slogan "No action today, no cure tomorrow" it is campaigning about the risks of life-saving antibiotics losing their healing power.

Trend nelle resistenze ai Gram+, USA - 1980-99 100 90 80 MRSE 70 60 MRSA %\t di patogeni resistenti agli antibiotici 50 40 DRSP 30 20 VRE 10 VISA VRSA 1975 1980 1985 1990 1995 2000 1997 2002 Thornsberry C., 1998; Edmond M., CID, 1999; MMWR, 1997

La diffusione delle resistenze Batteri resistenti XX Batteri sensibili Batteri di nuova resistenza Trasferimento genico della resistenza

La pressione selettiva L’esposizione dei batteri ad un antibiotico favorisce la selezione dei mutanti resistenti La riduzione della pressione selettiva può, invece, favorire il ripristino della piena attività dell’antibiotico OMS 1994

La pressione selettiva Rari Ceppi Resistenti I ceppi Resistenti predominano x x Esposizione all’antibiotico

Antibiotic Pressure and Streptococcal Resistance Albrich WC e al, Emerging Infectious Diseases, 2004

La pressione selettiva (2) Non essendo possibile sospendere l’uso degli antibiotici, il WHO ne raccomanda un uso più mirato e selettivo (in ambito umano, ma anche veterinario e in agricoltura). OMS 1994

Terapia empirica: come scegliere l’antibiotico nel paziente critico ? Con tutti gli altri pazienti - NON SELEZIONARE RESISTENZE - GARANTIRE L’INTEGRITA’ dell’ECOSISTEMA Con il singolo malato - garantire la TERAPIA MIGLIORE MALATTIA di BASE ETA’ del PAZIENTE FATTORI di RISCHIO SPECIFICI GRADING di GRAVITA’ CLINICA + DATI della SORVEGLIANZA delle RESISTENZE Cortesia dr Bombana

Terapia appropriata o non appropriata: tassi di mortalità Terapia appropiata Rello et al Terapia inappropiata Alvarez-Lerma Ibrahim et al Luna et al Garnacho-Montero et al Vallés et al 20 40 60 80 100 Mortalità (%) Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; Alvarez-Lerma Intensive Care Med 1996; Ibrahim et al. Chest 2000; Luna et al. Chest 1997; Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003; Vallés et al. Chest 2003

Gli antimicrobici Negli anni tutti i batteri sono diventati resistenti ad antibiotici cui erano prima sensibili e, viceversa, tutti gli antibiotici hanno perso attività nei confronti di batteri su cui prima erano efficaci. OMS 1994

Gram neg. (Riuniti, 2010), % ceppi sensibili

Gram positivi – 2010 - Sensibilità %

Gli antimicrobici (2) L’aumento di batteri antibiotico-resistenti non si è accompagnato alla disponibilità di nuovi antibiotici, anzi lo sviluppo di nuovi antibiotici si è ridotto drammaticamente nell’ultima decade OMS 1994

Recent History of Antiinfective-Drug Discovery NEJM, 2007

I maggiori problemi di resistenza S. aureus alla meticillina, S. pneumoniae alla penicillina, Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina, Enterobatteri alle cefalosporine di 3a generazione (ESBL), Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni Pseudomonas aeruginosa. Ben documentata pe S. aureus e Enterobatteri gentamicina-resistenti In uno studio di Bjork (Infect Control, 1984) su 10 pz con catetere urinario permanente, seguiti per 30 mesi, gli episodi successivi erano sostenuti nel 70% da ceppi resistenti all’antibiotico usato in precedenza Sostenuto da plasmidi (extra-cromosomiali) o trasposoni (cromosomiali o extra-cromosomiali): ESBL, resistenza alla gentamicina in enterobatteri, ma anche da Stafilo a Enterococco. Possono sostenere più meccanismi di rsistenza

Evoluzione della resistenza in S. aureus Meticillina (cefalosporine) Penicillina S. aureus penicillino-resistente S. aureus meticillino-resistente (MRSA) S. aureus 1950s 1970s Vancomicina 1997 1990s S. aureus vancomcino-resistente S. aureus Vancomicino- resistente intermedio (VISA) Enterococchi Vancomicino-resistenti (VRE) 2002 Ceppi di MRSA non sono più patogeni dei ceppi MSSA, ma disponiamo di minori opportunità terapeutiche. Bradley (1991) ha osservato un tasso di colonizzazione del 25% e di infezione del 3%. Portatori di MRSA hanno un rischio di 4-6 volte di sviluppare infezioni. Fattori di rischio di MRSA sono: il tempo di ospedalizzazione, l’età avanzata, precedenti procedure invasive. L’uso di mupirocina nasale è indicato solo in caso di eventi epidemici.

S.aureus, meticillino sensibile vs resistente: sensibilità agli altri antibiotici Farmaci: totale spesa farmaceutica (medicazioni, farmaci, effetti collaterali, somministrazione Gestione: colture di microbiologia,esami di laboratorio, radiografie, ambulanza, costi di isolamento Medico: tempo per salario Infermiere: tempo per salario Ospedali Riuniti, 2005

Staphylococcus aureus: proportion of invasive isolates resistant to oxacillin (MRSA), 2004 EARSS, report 2004

The prevalence of methicillin resistance among S The prevalence of methicillin resistance among S. aureus blood isolates in Europe Clinical Microbiology and Infection, Volume 12 Supplement 1, 2006

Urinocolture (da mitto intermedio), non duplicati, E.coli

Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults (IDSA). Nicolle e al. CID 2005 2. Pyuria accompanying asymptomatic bacteriuria is not an indication for antimicrobial treatment (A-II). 6. Screening for or treatment of asymptomatic bacteriuria is not recommended for the following persons: • Premenopausal, nonpregnant women (A-I). • Diabetic women (A-I). • Older persons living in the community (A-II). • Elderly, institutionalized subjects (A-I). • Persons with spinal cord injury (A-II). • Catheterized patients while the catheter remains in situ (A-I).

Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Nicolle e al. CID 2005

Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults (IDSA). Nicolle e al. CID 2005

Percentuale di sensibilità di Acinetobacter baumanni

EL, Grecia; CZ, Repubblica Ceca; HU, Ungheria; NL, Olanda; SE, Svezia; No, Norvegia