La patologia vascolare nel cardiopatico: la dimensione del problema Maurizio Baroni

Nel mondo ci sono 17 milioni di morti all’anno per cause cardiovascolari

Epidemiologia Malattia Mortalità 128 milioni 17 milioni Cardiovascolare totale Ipertensione arteriosa Fumo Ipercolesterolemia Sovrappeso e obesità

Principali cause di morte negli Stati Uniti A Malattie cardiovascolari B Tumori C Incidenti D Malattie croniche delle basse vie respiratorie E Diabete Mellito F Influenza, Polmonite Mortalità (in migliaia) Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002

Cause di morte nella donna 400 800 1200 1600 2500 4500 6500 CAD Stroke Lung cancer Breast cancer Colon cancer Endometrial cancer Mortality Rate per 100,000 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Age National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality; Part A; 1992. National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993; 1997.

Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso Uomini Donne Mortalità per cardiopatia ischemica in % (dati del 1988) Età (anni)

Trend di mortalità cardiovascolare 520 500 480 Deaths in thousands 460 440 420 20 1979 81 83 85 87 89 91 93 95 1996 Years *United States: 1979-1996 mortality. Males Females AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.

Dati di Mortalità: Unione Europea Malattie del sistema respiratorio 6% Malattie del sistema cardiocircolatorio 43% Cancro 26% Altre cause 20% Suicidi ed incidenti 5%

Epidemiologia (ITALIA) 240000 morti per cause cardiovascolari - 37000 infarto miocardico - 65000 stroke

Vediamo ora le dimensioni del problema. Da dati aggiornati al 2001 sappiamo che nell’ambito delle malattie cardiovascolari le malattie cerebrovascolari rappresentano il 28% del totale. Al di sotto dei 75 anni vi è un sostanziale equilibrio tra i due sessi, al di sopra compare una prevalenza nel sesso femminile, verosimilmente legata alla maggior numerosità della popolazione femminile in questa fascia di età.

L’aterotrombosi è la principale causa di morte nel mondo Atherothrombosis is the underlying condition that results in events leading to myocardial infarction, ischemic stroke, and vascular death. As such, the leading cause of death of the estimated 55,694,000 people worldwide who died in 2000 was atherothrombosis, manifested as cardiovascular disease, ischemic heart disease and stroke (52% of deaths). Other main causes of death were: AIDS (5%) violent death (12%) pulmonary disease (14%) infectious diseases (19%) cancer (24%).1 Mortalità (%) *Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease. †Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific) 1. The World Health Report, 2000, WHO Geneva, 2000. Reference: 1. The World Health Report 2001, WHO Geneva, 2001.

Quadri clinici di aterotrombosi TIA Stroke ischemico Morte Improvv. cardiaca Angina pectoris IMA Claudicatio Ischemia critica, dolore a riposo, gangrena, necrosi

Incremento della prevalenza di Manifestazioni aterotrombotiche Età della popolazione > 50 205.0 millioni (5.1% dal 1997) 222.2 millioni (13.9% dal 1997) 9.1 millioni (12.8% dal 1997) Infarto Miocardico 10.7 millioni (32.7% dal 1997) The burden of atherothrombosis is growing. Prevalence of myocardial infarction and ischemic stroke is estimated to rise by approximately one third from 1997–2005. The increases in prevalence of these conditions is growing faster than the elderly population and therefore cannot be entirely explained by changing population demographics. Increased survival after a first event and secondary prevention contribute to this increase in prevalence. Stroke ischemico 7.1 millioni (11.8% dal 1997) 8.4 millioni (31.6% dal 1997) *projected populations of people aged over 50 years, and estimated prevalence of myocardial infarction and ischemic stroke cumulated in 14 countries: Belgium, Canada, Denmark, Finland, France, Germany, Italy, Netherlands, Norway, Spain, Sweden, Switzerland, UK, USA 1. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998; 98(abstr suppl 1): 1421. Reference: 1. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998; 98(abstr suppl 1): 1421.

Incidenza annua per 100,000 abitanti Incidenza di Infarto Miocardico Acuto e Stroke ischemico IMA Stroke ischemico 400 350 300 250 Incidenza annua per 100,000 abitanti 200 180 170 150 150 130 120 100 USA1 Francia2,3 Italia2 Regno Unito4 1American Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement. 2WHO MONICA Project. Circulation 1994;90:583-612. 3Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20:892-899; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43:214-218. 4Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, 1994. 4R

Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso Percentuale della popolazione Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002)

Epidemiologia Cardiopatia ischemica (Italia) Nuovi eventi coronarici: 52000 uomini 27000 donne Eventi coronarici: 300000 uomini 78000 donne Infarti miocardici: 150000

Epidemiologia Ictus (Italia) Terza causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie: 10-12% 194.000 nuovi casi di ictus: 80 % nuovi episodi e 20 % recidive Incidenza aumenta con l’età: > 65 anni 6.5 % 75 % ictus oltre 75 anni Mortalità in fase acuta 30% Invalidità grave residua 40% sopravvissuti: principale causa di invalidità Aumento dei casi di ictus: nel 2008 circa 207.000 Soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti: 907.000

Vasculopatia cerebrale e cardiopatia ischemica La mortalità per cardiopatia ischemica in pazienti con pregresso ictus è circa 30-40 % Pazienti sintomatici sottoposti a intervento di endoarteriectomia carotidea hanno una mortalità a 10 anni per cardiopatia ischemica del 20-30 % Nell’European Carotid Surgery Trial (ECST) la mortalità per coronaropatia a 10 anni ha raggiunto il 30%, con il 72% delle morti causate da malattia vascolare non cerebrale. (European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-1387). Inoltre è stato notato che i pazienti sintomatici hanno avuto percentuali molto alte di morte per malattia vascolare non cerebrale indipendentemente dalla percentuale di stenosi della carotide all’insorgenza dei sintomi.

Arteriopatie Periferiche Epidemiologia Arteriopatie Periferiche USA e in Europa si stimano 6.3 milioni di soggetti con diagnosi di AP L’attuale prevalenza sarebbe di 18.5 milioni pari al 9.5% della popolazione > 50 anni Incidenza e prevalenza di claudicatio incrementano con l’età Prevalenza in maschi di 45–50 anni è pari all’ 1% Prevalenza è di 3–3.5% in maschi di > 50 anni Trend simile nelle donne, incremento con l’età Molto più comune negli uomini che nelle donne Un numero doppio di uomini di età > 50 anni presenta claudicatio (3.5% e 2%, rispettivamente)

Malattia vascolare periferica e cardiopatia ischemica Edinburgh Artery Study Esiti degli eventi di CHD per anno (%) 4 3 2 1 >1,1 1,4% 1,1-1,01 1,0-0,91 0,9-0,71 3,8% <0,70 ABI Secondo Edinburgh Artery Study, infatti, la malattia vascolare periferica può essere considerata come un equivalente di cardiopatia ischemica in quanto sui 1592 tra uomini e donne analizzati, di cui 614 con cardiopatia ischemica, di età compresa tra i 55 e i 74 anni, sono stati registrati in un follow-up medio di 5 anni, 137 eventi di cardiopatia ischemica fatali e non. Suddividendo questi eventi a seconda dell’indice della pressione arteriosa dei polsi periferici (ABI), si può osservare che un basso indice di pressione arteriosa dei polsi periferici (<0,70) sia associato a un’alta percentuale di eventi cardiovascolari (3,8% all’anno), al contrario un alto indice (>1,1) sia associato ad una bassa percentuale di eventi di CHD (1,4%). Ossia un soggetto con polso periferico iposfigmico che tipicamente rappresenta la condizione dei vasculopatici periferici, è associato ad un rischio di eventi cardiovascolari molto maggiore rispetto ad un soggetto con buoni polsi periferici e quindi senza vasculopatia periferica. Leng GC et al., BMJ 1996; 313:1440-1444

Outcome a lungo termine delle Arteriopatie Periferiche ( Peripheral Arterial Disease PAD) Cause di morte: 55% malattia coronarica 10% malattia cerebrovascolare 25% non-vascolari < 10% altre vascolari The natural history of lower extremity peripheral arterial disease (PAD) has been assessed in a variety of studies, both with regard to progression of disease in the leg, as well as long-term morbidity from concurrent generalized atherothrombotic disease. The cause of death in patients with PAD is rarely a direct result of the lower extremity arterial disease itself – claudication symptoms are surprisingly benign with the risk of limb loss being overshadowed by the risk of morbid cardiovascular events and death. About 55% of patients with PAD die from complications related to coronary artery disease, 10% from complications of cerebrovascular disease, and 25% die of non-vascular causes. Less than 10% die from other vascular events, most commonly a ruptured aortic aneurysm. This graph shows survival and myocardial infarction, intervention or percutaneous revascularisation events, and major amputation over 10 years of follow-up in patients initially presenting with intermittent claudication. 1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64. Reference: 1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.

Aneurisma aorta addominale 12° causa di morte 700000 pazienti (Europa) 23000 pazienti (Italia) > 60 anni Incidenza: 2-4 % (4-8 % uomo; 0.5-1 % donna) Rischio di rottura dipende dalle dimensioni: < 5 % a 1 anno 25 % a 5 anni se < 5 cm 20 % a 1 anno 95 % a 5 anni se > 7 cm

Aneurisma aortico addominale e cardiopatia ischemica Pazienti asintomatici sottoposti a intervento per aneurisma dell’aorta addominale hanno una mortalità a 10 anni per cardiopatia ischemica del 20 % L’equivalente di rischio AAA è risultato associato, in questo studio, a una mortalità per cardiopatia ischemica a 10 anni compresa tra 19 e 39% a seconda degli eventi ischemici associati, infatti: 19% in soggetti asintomatici, senza storia pregressa di cardiopatia ischemica e ECG nella norma (31%) 20% in soggetti asintomatici, ma con IM pregresso all’ECG (33%) 39% in soggetti con angina/IM pregresso (30%) Quindi lo studio conclude asserendo che poiché l’incidenza di eventi di cardiopatia ischemica è almeno doppia rispetto a quella della sua mortalità, i pazienti senza storia precedente di eventi di cardiopatia ischemica dovrebbero ricadere nella categoria di rischio equivalente a quelli con cardiopatia ischemica.

Coesistenza di malattie vascolari in pazienti con aterotrombosi CAPRIE Aronow & Ahn Malattia cerebrale Malattia coronarica Malattia cerebrale Malattia coronarica 25% 7% 30% 15% 13% 33% 3% 8% 4% 12% 5% 14% Infatti anche i risultati tratti da due trial relativamente recenti e trasferiti nei grafici evidenziano che l’area corrispondente alla patologia del distretto cardiaco è, in termini percentuali, solo di poco più estesa rispetto alle altre aree. Le manifestazioni distrettuali appaiono dunque sostanzialmente sovrapponibili sia in termini quantitativi complessivi sia in termini di espressione clinica nel medesimo individuo. 19% 12% Malattia vascolare periferica Malattia vascolare periferica Adattata da TransAtlantic Inter-Society Consensus Group, J Vasc Surg 2000; 31:S16

Fino a qualche anno fa si pensava che l’ipercolesterolemia e l’ipertensione giocassero ruoli differenti come fattori di rischio determinanti, la prima, di eventi coronarici e la seconda, di eventi cerebrovascolari (ictus)

Fattori di rischio di mortalità

ATP III: equivalenti di rischio di cardiopatia ischemica Rischio di eventi coronarici maggiori uguale a quello di cardiopatia ischemica accertata (>20% per 10 anni) Altre forme cliniche di malattia aterosclerotica malattia vascolare periferica (PAD) aneurisma aortico addominale (AAA) aterosclerosi carotidea Diabete Fattori di rischio multipli* Le linee guida ATP III hanno il merito di aver introdotto il concetto degli equivalenti di rischio di cardiopatia ischemica, vale a dire il fatto che esistono diverse condizioni che si associano a un rischio sostanzialmente paragonabile a quello di soggetti che abbiano avuto manifestazioni cliniche di CHD. Nei pazienti portatori di altre forme cliniche di malattia aterosclerotica non coronarica va considerata l’eventualità altamente probabile della presenza di una patologia aterosclerotica sub-clinica presente a livello cardiaco proprio in virtù della multidistrettualità dell’aterosclerosi. Adult Treatment Panel III. NIH publication 01-3095 *Determinati tramite il punteggio di rischio ATP III Framingham

ESC: Condizioni cliniche associate Malattia cerebrovascolare - ictus ischemico - emorragia cerebrale - ischemia cerebrale transitoria Malattia cardiaca - infarto miocardico - angina - rivascolarizzazione miocardica - scompenso cardiaco Malattia renale - nefropatia diabetica - insufficienza renale - proteinuria Malattia vascolare periferica - aneurisma aorta addominale - claudicatio intermittens Retinopatia avanzata - emorragie ed essudati - papilledema Vengono riportate le condizioni cliniche associate per la definizione della stratificazione del rischio. Nelle diapositive seguenti si distinguono vari aspetti dell’iperteso complicato, ma è evidente come molti fattori coesistano nello stesso individuo e come le singole trattazioni siano divise solo per scopi didattici e molti aspetti si sovrappongano fra i vari capitoli.

Rischio cardio vascolare globale Iperglicemia Obesità Fumo Ipertensione Dislipidemia

Rischio CARDIOVASCOLARE globale I fattori di rischio interagiscono comportando un aumento moltiplicativo del rischio cardiovascolare Per ridurre il RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE è necessario identificare e trattare i principali fattori di rischio coesistenti nello stesso paziente

Treat global risk, treat aggressively