Incontro con i medici di medicina generale Dr.ssa Benedetta Romboli 9 aprile 2011

Patologie Tempo-Dipendenti Dolore toracico (Sindromi coronariche acute) Sepsi Embolia polmonare massiva Sincope Ictus e TIA Fibrillazione atriale

SINDROME CORONARICA ACUTA STEMI CONSULENZA CARDIOLOGICA PER INDICAZIONE A PCI E RICOVERO Valutazione cardiologica: urgente e sempre per accordi sul ricovero e stabilire l’indicazione a riperfusione d’urgenza TERAPIA STEMI ▬Continuare O2 tp (flussi alti in pazienti con STEMI, dispnea grave, instabilità emodinamica) ▬Flectadol 500mg ev ▬Clopidogrel dose di carico 600 mg per os ▬Eparina non frazionata (ENF) 5000 U.I. in bolo ▬Nitrati - s.l., e.v. per controllo PA ▬Morfina ▬Beta bloccanti - Metoprololo 100 mg (¼ fl ripetibile ogni 2 minuti fino ad 1 fl intera) in caso di ipertensione o tachicardia. Controindicazioni: BAV II e III grado, FC<50, PAS <90 mm Hg, scompenso cardiaco BBsn di nuova insorgenza

SINDROME CORONARICA ACUTA TROPONINA + NSTEMI Valutazione cardiologica: per definire osservazione del pz in letti monitorizzati ed indicazione a PCI precoce (entro 72 ore) CONSULENZA CARDIOLOGICA PER INDICAZIONE A PCI E RICOVERO TERAPIA NSTEMI ▬O2 tp (in base ai parametri EGA) ▬Flectadol 500mg ev ▬Clopidogrel 300 mg ▬Eparina non frazionata (ENF) 5000 U.I. in bolo seguito da infusione continua ▬Nitrati - s.l., e.v. a tutti se PAS >100 ▬Morfina ▬Beta bloccanti – come per STEMI ▬ Inibitori delle GP IIb/IIIa

TIMI Risk Score Età > 65 aa Almeno 3 fattori di rischio per CAD Stenosi coronarica significativa (preg. stenosi coronarica >50%) Deviazione tratto ST Angina severa (2 o + episodi anginosi nelle ultime 24 ore) Uso di ASA negli ultimi 7 giorni Markers cardiaci elevati Per i non stemi TIMI 0-2: Rischio basso TIMI 3-4: Rischio intermedio TIMI 5-7: Rischio alto Antman EM et al AMA 2000;284:835-842

DOLORE TORACICO IN PRESENZA DI: ECG NON DIAGNOSTICO E TROPONINA NEGATIVA

SEPSI: SIRS associata a segni di ipoperfusione periferica Segnali dell’allarme nel paziente con febbre SEPSI: SIRS associata a segni di ipoperfusione periferica Alterazioni dello stato di coscienza Contrazione della diuresi (< 0.5 ml/Kg/h) Segnali di allarme: Cianosi e/o marezzature Ipotensione Aumento dei lattati

SIRS sindrome da infiammazione sistemica acuta risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico caratterizzata da due o più dei seguenti sintomi: Temperatura corporea > 38° o < a 36° Frequenza cardiaca > 90/bpm Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHG Globuli bianchi > 12.000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% forme immature

INFEZIONE Considerare con particolare attenzione Vi sono diversi aspetti in grado di condizionare la prognosi: Tipo di microrganismo Localizzazione del processo infettivo (attenzione a cellulite e infezioni cutanee, meningoencefaliti, focolai ascessuali addominali) Durata del processo infettivo Considerare con particolare attenzione Infezioni delle vie respiratori Infezioni delle vie urinarie Infezioni legate a cateteri (vescicali o vie centrali) Infezioni da ferita chirurgica e/o celluliti USTIONI PANCREATITE ENDOCARDITE MENINGITE

EMBOLIA POLMONARE MASSIVA Markers utili per la stratificazione prognostica CLINICI Shock Ipotensione (PAS<90 mmHg o calo > 40 mmHg per >15 min se non dovuto all’insorgenza di aritmia, ipovolemia o sepsi) DI DISFUNZIONE DEL VENTRICOLO DESTRO Dilatazione, ipocinesia, sovraccarico di pressione del VDx (eco) Dilatazione del VDx alla TC Aumento del BNP o del NT-pro-BNP Elevata pressione nel cuore destro al cateterismo DI DANNO MIOCARDICO Positività delle troponine cardiache I o T ESC guidelines 2008

Stratificazione prognostica ESC guidelines 2008

TIA Cosa facciamo in PS Inquadramento clinico ECG Esami ematici TC cranio Stratificazione prognostica (Score ABCD2)

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Lo ABCD2 score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus: età 60 anni: 1 punto pressione: sist. 140 mm Hg o diast. 90 mm Hg: 1 punto caratteristiche cliniche del TIA: ipostenia monolaterale: 2 punti afasia senza ipostenia: 1 punto durata del TIA: 60 min: 2 punti 10-59 min: 1 punto diabete: 1 punto Johnoston SC et al: Lancet 2007 359:283-292

Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente asintomatici in PS) con TC cranio negativa ABCD2 0 o 1 Il medico di PS dimette il paziente con indicazione ad intraprendere terapia con ASA e lo invia in DH medico il martedi alle 10.30 e il giovedi alle 11.30. 14

Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS In presenza di TC cranio negativa: TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente asintomatici in PS). ABCD2 >4 RICOVERO SETTING A 15

Incidenza della sincope nel “Framingham Heart Study” SINCOPE: transitoria perdita di coscienza dovuta ad un’ipoperfusione cerebrale globale di breve durata con recupero completo e spontaneo Incidenza della sincope nel “Framingham Heart Study” in 17 anni di follow-up (n=7814) L’incidenza di S. incrementa all’aumentare dell’età; negli anziani aumentano poi le S. cardiogene perché aumenta la comorbilità, ma in particolare le neuroriflesse e le ortostatiche, e purtroppo aumenta di pari passo anche l’incidenza di complicanze (traumi invalidanti, ricoveri e paura di cadere con svilupppo di sd depressiva e perdita dell’autonomia funzionale). nell’anziano aumenta inoltre la multicausalità Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347: 878-885 16

Modalità di presentazione della Perdita di Coscienza Transitoria NO Perdita di coscienza? SI Cadute Coscienza Alterata Altro 1.Transitoria? 2.Rapido esordio? 3.Breve durata? 4.Recupero spontaneo? Coma Altro NO PdCT SI deve essere differenziata da altre condizioni “non - sincopali” che possono portare a perdita di coscienza transitoria. Pseudo-s psicogena. Forme rare: cataplessia, o forme che solo raramente possono ricordare una sincope: eccessiva sonnolenzA DIURNA Sincope Epilessia Funzionale Forme rare Non traumatiche Traumatiche 17 17

Condizioni che possono “mimare” una sincope Con parziale o completa perdita di coscienza: Epilessia Disordini metabolici, incluse ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia Intossicazione TIA vertebrobasilare Senza perdita di coscienza: Cadute Cataplessia Drop attack Pseudo-sincope psicogena Attacco ischemico transitorio carotideo In passato definite pseudo-sincopi; in alcune di queste c’è una reale perdita di coscienza ma il meccanismo sottostante non è una ipoperfusione cerebrale globale. In altre condizioni invece la perdita di coscienza è solo apparente. 18

Classificazione della sincope Vasovagale Situazionale Senocarotidea Forme atipiche Sincope riflessa (neuromediata) Disautonomia primitiva Disautonomia secondaria Ipo orto farmaco-indotta Deplezione di volume Eccessiva riserva venosa Sincope da ipotensione ortostatica La sincope è il sintomo eterogeneo di una varietà di patologie… Aritmiche: la più camune causa cardiaca di sincope. È stata eliminata la causa cerebrovascolare (furto della succlavia) Aritmica Strutturale Sincope cardiaca 19

OESIL score San Francisco Syncope Rule EGSYS score (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) San Francisco Syncope Rule Fattori prognostici negativi a breve termine Parametro Valore Età>65 anni +1 Storia Clinica di malattie cardiovascolari Sincope senza prodromi ECG patologico Parametri Dispnea Ematocrito<30% Pressione arteriosa sistolica <90 mmHg Storia di scompenso cardiaco ECG patologico A B EGSYS score Fattori predittivi di sincope cardiogena STEPS (Short-Term Prognosis of Syncope) Fattori prognostici negativi a breve termine Parametro Valore Palpitazioni pre-sincope +4 Cardiopatia e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo Sincope da supino +2 Fattori precipitanti -1 Prodromi neurovegetativi In più del 40% dei casi non è possibile diagnosticare la causa di un episodio sincopale in P.S. Per questa ragione molti studiosi si sono concentrati sulla assegnazione di una prognosi al paziente con episodio sincopale in P.S. Parametri ECG patologico Trauma Assenza di prodromi Sesso maschile C D 20

Identifica il gruppo a rischio di s. cardiaca con sensibilità del 95% e specificità del 69% Il 99% dei soggetti con score <3 hanno realmente basso rischio di S. cardiaca 21

Criteri di ospedalizzazione OESIL risk score ≥ 2 o EGSYS score ≥ 3 Sincope cardiogena certa o sospetta Trauma di entità maggiore Ipotensione ortostatica grave Comorbilità grave (anemia, disturbi elettrolitici)

ICTUS, indicazione alla trombolisi: A che ora sono iniziati i sintomi? Al risveglio? Ci sono testimoni? Assume anticoagulanti? C’è rischio di ipoglicemia? Criteri inclusione-esclusione

Ictus emorragico in terapia con TAO Reversal therapy

Cincinnati Prehospital Scale Cincinnati Prehospital Stroke Scale (valutazione immediata nel sospetto di ictus) Mimica facciale (invita il paziente a mostrare i denti o a sorridere) normale i due lati del volto si muovono allo stesso modo anormale i due lati del volto non si muovono allo stesso modo Spostamento delle braccia (il paziente chiude gli occhi e distende le braccia) le due braccia si muovono allo stesso modo un braccio non si muove o cade giù Linguaggio (fai dire al paziente la frase: «Non si può insegnare trucchi nuovi a un cane vecchio.») la frase viene ripetuta correttamente il paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate o non è in grado di parlare La CPSS consente una valutazione immediata del sospetto di ictus e può essere utilizzata per un orientamento diagnostico anche telefonico.

APPROCCIO AL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE Schema CHA2DS2-VASC C = Congestive heart failure (recente scompenso cardiaco) H = Hypertension (ipertensione arteriosa) A2 = Age (età > 75 anni) D = Diabetes mellitus (diabete mellito) S2 = Stroke (pregresso ictus o TIA) V= Vascular Disease A= Age (età 65-74 anni) Sc= Sex category(femmine) SCORE (da 0 a 9) 1 Punto per fattore tranne 2 punti per età > 75aa e Stroke

Approach to thromboprophylaxis in patients with AF Categoria di rischio CHA2DS2-VASc score Terapia antitroombotica raccomandata Un fattore di rischio maggiore o >2 fattori di rischio clinicamente rilevanti non maggiori > 2 TAO Un fattore di rischio clinicamente rilevante non maggiore 1 TAO o aspirina 75–325mg/die. Preferibile: TAO piuttoso che aspirina. Nessun fattore di rischio Aspirina 75–325 mg/die o nessuna terapia Preferibile: nessuna terapia piuttosto che ASA

1 altro fattore di rischio CHADS2 score ≥2 Si TAO No Età ≥75aa ≥2 fattori di rischio 1 altro fattore di rischio TAO (o aspirina) Niente (o aspirina) * Considera altri fattori di rischio clinicamente rilevanti non maggiori: età 65-74aa, sesso femminile, malattia vascolare * * *

Clinical characteristics comprising the HAS-BLED bleeding risk score Lettera Caratteristica clinica Punteggio H Hypertension (defined as systolic blood pressure >160 mmHg) 1 A Abnormal renal and liver function (1 point each) (defined as the presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine ≥2.26mg/dl. ‘Abnormal liver function’ is defined as chronic hepatic disease (e.g. cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (e.g. bilirubin .2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase .3 x upper limit normal, etc. ) 1 o 2 S Stroke B Bleeding (previous bleeding history and/or predisposition to bleeding, e.g. bleeding diathesis, anaemia, etc) L Labile INRs (unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (e.g. >60%). E Elderly (age >65aa) D Drugs or Alcohol (1 point each) (concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse, etc.) Max 9 punti Adpted from: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendlscore (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial Fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March