SODC di Ematologia, AOUC- Firenze LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE PISTOIA, 29 OTTOBRE 2011 LE ANEMIE Stefania Ciolli SODC di Ematologia, AOUC- Firenze

ridotta concentrazione di Hb nel sangue periferico ANEMIA ridotta concentrazione di Hb nel sangue periferico Hb < 12.5 g/dl nell’uomo < 11.5 g/dl nella donna EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO (MCV), CONTA RETICOLOCITI PER IDENTIFICARE IL TIPO DI ANEMIA Hct GR 45% 5x106 = MCV = 90 3 MCV < 80 MICROCITOSI MCV > 95 MACROCITOSI

Per la diagnosi di anemia MCV (a. normocitica – microcitica – macrocitica) Reticolociti: ridotti= a. iporigenerativa aumentati= a. iper-rigenerativa morfologia eritrocitaria dosaggi ematochimici aspirato midollare

non fare affidamento sulla percentuale dei reticolociti ! Importante è il numero assoluto reticolociti = % reticolociti x numero RBC/l ipo normo iper < 25.000/l 25.000-100.000/l > 100.000/l

RIDOTTA PRODUZIONE RBC (IPORIGENERATIVA) Tipi di anemia: RIDOTTA PRODUZIONE RBC (IPORIGENERATIVA) - ANEMIE APLASTICHE, ASSENZA DI RETICOLOCITI, MCV NORMALE, RIDOTTA/ASSENTE ERITROPOIESI - ANEMIE MEGALOBLASTICHE, RETICOLOCITI RIDOTTI, MCV AUMENTATO ERITROPOIESI IPERPLASTICA MA INEFFICACE - ANEMIA SIDEROPENICA E TALASSEMIE, RIDOTTA SINTESI Hb, MCV RIDOTTO, MIDOLLO CON IPERPLASIA DELL’ERITROPOIESI. AUMENTATA DISTRUZIONE RBC (IPER-RIGENERATIVA) - ANEMIE EMOLITICHE, RIDOTTA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA, RETICOLOCITOSI, MCV NORMALE-AUMENTATO

anemia da ridotta produzione di RBC reticolociti bassi anemia da ridotta produzione di RBC difetto dei progenitori eritroidi (anemia aplastica, PRCA) difetto nella produzione di emoglobina (carenza Fe, talassemia) difetto nella sintesi di DNA (carenza B12, ac folico) anemia da disordine cronico (IL6, IL1, TNFα, EPO, IRC)

Reticolociti alti aumentata distruzione dei GR Anemia emolitica aumentata distruzione di RBC nel sangue periferico assenza di eritropoiesi inefficace a livello midollare iperplasia eritroide a livello midollare emolisi normale tipo congenito (difetto intrinseco) emoglobinopatie (HbS) difetti enzimatici (G6PD, PK) difetti di membrana (sferocitosi) tipo acquisito (difetto estrinseco) traumi meccanici mediate da anticorpi da insulti tossici o fisici

Anemia emolitica: reticolociti alti aumentata distruzione dei RBC per: emolisi intravascolare emolisi extravascolare INTRAVASCOLARE EXTRAVASCOLARE -------------------------------------------------------------------- striscio periferico schistociti sferociti aptoglobina assente/bassa normale/lieve riduzione emoglobina urine ++ assente emosiderina urine ++ assente Coombs diretto negativo positivo LDH aumentata aumentata bilirubina indiretta aumentata aumentata

Anemia emolitica RDW molto elevato per la presenza di emazie di diverse dimensioni e forme

Anemia emolitica Emolisi extravascolare Emolisi intravascolare Emolisi (reticolocitosi, iperplasia midollare, bilirubina indiretta) Anamnesi, aptoglobina, emoglobina nelle urine Splenomegalia. Riduzione aptoglobina Emoglobinuria, aptoglobina normale Emolisi extravascolare Emolisi intravascolare Test di coombs CID, cancro Citofluorimetria Trasfusione Emolisi traumatica EPN Incompatibilità ABO Positivo Negativo Anemia emolitica autoimmune

Deficit G6PD, Talassemia, Hg instabile Anemia spuria Anemia Coombs negativo Striscio periferico anormale Corpi di Heinz Funzionalità epatica Elettroforesi Hb, Test fragilità osmotica Deficit G6PD, Talassemia, Hg instabile Anemia spuria Anemia falciforme, Hg S Hg S-ß-thal. Sferocitosi ereditaria

Per la diagnosi di anemia MCV (a. normocitica – microcitica – macrocitica) Reticolociti: ridotti= a. iporigenerativa aumentati= a. iper-rigenerativa morfologia eritrocitaria dosaggi ematochimici aspirato midollare

macrocitosi microcitosi ipercromici ipocromici

anisocitosi poichilocitosi target cells sferocitosi cellule falciformi schistociti

Anemia normocromica normocitica (MCV = 80-96 fl, MCH = 27-32 pg) Conta reticolocitaria Aumentata Bassa/normale Possibile anemia emolitica o perdita ematica Valutare midollo Anomalo Normale Metastasi Mielofibrosi Mieloma multiplo Leucemia SMD Anemia aplastica Test funzionalità Rene, fegato, endodrino Malattie sistemiche Malattie croniche

Anemia ipocromica microcitica (MCV < 80 fl, MCH < 27 pg) RDW Normale RDW Alto RDW Sideremia, TIBC, % sat. ferritina, Fe++ midollare ↑ Fe midollare e della ferritina ↑ Fe midollare e della ferritina Fe midollare e Ferritina nella norma Riduzione Fe midollare e della ferritina Anemia Malattia cronica Anemia Sideroblastica Elettroforesi Hg Deficit di ferro Talassemia

Anemia ipercormica macrocitica (MCV > 100 fl, MCH > 33 pg) Aumentata Conta reticolocitaria Ridotta Emolisi o Perdita ematica (presenza di cellule “grandi” Perché giovani) Vit. B12 e folati Bassi Normali Anemia non megaloblastica (macrocitica) Anemia megaloblastica da carenza Valutazione del midollo farmaci Deficit B12 Deficit folati Anemia aplastica, SMD, Anemia cronica multifattoriale

Anemia perniciosa/ megaloblastica Eccezionalmente causata da carenza di vitamina nella dieta, Più frequentemente da un blocco del suo assorbimento intestinale (avitaminosi condizionata) assenza di una specifica glicoproteina del succo gastrico, detta “Fattore intrinseco di Castle”, che ha il compito di legare la vitamina, trasportarla all’ileo, legarsi a siti specifici presenti sui microvilli ed immetterla negli eritrociti per azione un fattore di rilascio.

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI DIAGNOSI Dosaggio Vit. B12 e Folati. Carenza se: Vit. B12 < 100 ng/mL Ac. Folico < 4 µg/mL Sintomi e segni di laboratorio Ricerca delle cause: Autoanticorpi anti FI e cellule parietali gastriche Esofagogastroduodenoscopia

LABORATORIO: altri parametri alterati ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI LABORATORIO: altri parametri alterati Possibile leucopenia e piastrinopenia Iperbilirubinemia indiretta, aumento di LDH, espressione di aumentata eritroblastolisi endomidollare

EMOCROMO ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI Hb g/dL NORMALE ANEMIA MEGALOBLASTICA Hb g/dL 15.0 7.5 Eritrociti x 106/L 5.000.000 2.000.000 HCT (%) 45 25 MCV (3) 90 125 Leucociti x 103/L 6000 Normali o ridotti Piastrine x 103/L 250.000

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

Midollo povero, con abbondante tx adiposo, cellule linfoplasmocitoidi, riscontrabile nei casi più severi di deficit di B12

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI LABORATORIO Anemia macrocitica Reticolociti ridotti al microscopio due segni patognomonici: Macrovalocitosi (con anisopoichilocitosi) Ipersegmentazione dei granulociti neutrofili Mielobiopsia: iperplasia dell’eritropoiesi con megaloblastosi e predominanza degli eritroblasti basofili e policromatofili. MKC pseudo-iperdiploidi (ipersegmentati)

CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA PERNICIOSA Predisposizione genetica Autoimmune (Ab anti FI  mucosa gastrica) PERNICIOSIFORMI Acquisite Non autoimmuni QUADRI CLINICO-LABORATORISTICI SIMILI

CAUSE DI ANEMIA MEGALOBLASTICA DEFICIT DI VITAMINA B12 Insufficiente apporto: dieta strettamente vegetale Carenza di FI: anemia perniciosa (Ab anti FI nel 60% casi, anti cell parietali stomaco nel 90% casi) gastrectomia totale/subtotale gastrite atrofica del moncone Malassorbimento intestinale: diverticolosi del tenue ansa cieca parassitosi intestinale sprue tropicale ileite, fistole ileo-coliche, resezione ileale (M. di Crohn)

CAUSE DI ANEMIA MEGALOBLASTICA DEFICIT DI ACIDO FOLICO Insufficiente apporto : ipoalimentazione, diete, alcolismo Malassorbimento intestinale: resezione digiunale enteropatia da glutine sprue tropicale dermatite erpetiforme linfomi intestinali Aumentato consumo: gravidanza, allattamento, nati prematuri Neoplasie aumentato turnover midollare (iperplasia dell’ eritrone) malattie infiammatorie croniche Perdita eccessiva: Dialisi

ANEMIE SECONDARIE (ANEMIE DELLE MALATTIE CRONICHE – INFEZIONI, MALATTIE AUTOIMMUNI, TUMORI) – MULTIFATTORIALI. LINFOCHINE (TNF, IL1 , ecc) CHE INIBISCONO LA PROLIFERAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI E DEGLI ERITROBLASTI (RIDOTTA FORMAZIONE DI ERITROBLASTI E ERITROCITI) INTRAPPOLAMENTO DEL FERRO NELLE CELLULE DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO (EPCIDINA) (RIDOTTA SINTESI DI Hb) ATTIVAZIONE DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO – RIDOTTA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA

Emoglobinuria Parossistica Notturna (EPN/PNH) Malattia acquisita monoclonale caratterizzata da emolisi cronica intravascolare secondaria ad un difetto acquisito delle emazie Il clone anomalo si espande sostituendosi alla normale ematopoiesi, ma non ha tendenze a trasformazione oncologica

Fisiopatologia della PNH La comparsa della PNH richiede due condizioni: Lo sviluppo di un clone senza GPI (GPI-deficient) che si sviluppa in una cellula staminale multipotente Un secondo evento che incoraggia l’espansione di tale clone a scapito della emopiesi normale (che comunque in parte rimane). Tale meccanismo non è chiaro ma sembra essere in relazione all’associazione PNH/AA

Previene la formazione del MAC GPI-linked antigen CD 55 (DAF) Attiva il C3 e C5 CD 59 Previene la formazione del MAC CS PNH-II o III

GPI-linked antigen Attivazione del complemento Responsabile dell’emolisi Deficit CD55 Deficit CD59 CS PNH-II o III

Manifestazioni cliniche della PNH Emolisi intravascolare cronica Emoglobinuria (prevalente la notte per alterazioni del PH fisiologico dovuto alla ipoventilazione ) Trombosi venose (raramente arteriose) Disfagia, dolori addominali, letargia Associazione con l’anemia aplastica

Flow cytometry to diagnose paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) and to quantitate the clone B A Demonstrates a population comprising 28% of the red cells that are completely deficient in CD59 (and other glycosylphosphatidylinositol (GPI)–linked antigens) and a second abnormal population of partially deficient red cells comprising 3.5% of the total. B. Demonstrates the lack of more than one GPI-linked antigen (CD16 and CD24) from the same patient’s granulocytes.