LA DIALISI PERITONEALE Dr.ssa Claudia Del Corso U.O Nefrologia USL3

La terapia sostitutiva della funzione renale DIALISI TRAPIANTO EMODIALISI DIALISI PERITONEALE

La Dialisi Peritoneale puo’ essere considerata la tecnica di prima scelta nel paziente uremico?

Schaubel et al P.D.I 1998

Questi sono i risultati del ridt, sopravvivenza non corretta Stacco a 1 anno In Italia i pazienti in PD sono verosimilmente piu’ giovani e con minori comorbidita’

Iniziale vantaggio della PD ai primi anni… Iniziale vantaggio della PD ai primi anni….non piu’ differenze tra PD e HD dopo 5 anni

Dialisi Peritoneale : vantaggi in relazione al trapianto Funzione renale residua Capacita’ vescicale Stato di idratazione Riduzione ARF Assenza di FAV Funzione cardiaca Contaminazione virale Epatiti La diapositiva mostra quali siano questi vantaggi: mantenimento della FRR che mantiene la capacità vescicale, requisito essenziale nell’immediato post-trapianto; stato di iper-idratazione del paziente in dialisi peritoneale che riduce il rischio di danno renale acuto (ARF = acute renal failure); assenza di fistola artero-venosa con conseguente impatto “benefico” sulla funzione cardiaca; Assenza di circolazione extra-corporea e trattamento domiciliare che permette di ridurre la contaminazione virale e, quindi, prevenzione di epatiti tipo C (o non A non B).

Aderenze secondarie a precedenti interventi di chirurgia addominale Controindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale ASSOLUTE Aderenze secondarie a precedenti interventi di chirurgia addominale

RELATIVE Controindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale Boeschoten EW, Textbook of PD , 2000

Il CATETERE PERITONEALE

L’ accesso alla cavita’ peritoneale La diapositiva mostra i differenti tipi di catetere peritoneale, per adulti e pediatrici, a una o a due cuffie, con particolari dispositivi nella parte terminale del catetere aventi tutti lo scopo di prevenire il dislocamento del catetere stesso.

Per quanto riguarda la forma della parte interna del catetere in questa immagine essa è diritta. Il catetere peritoneale con il lume cilindrico e con l’estremità distale è dotato di forellini laterali ed è provvisto di striscia radio opaca (parte bianca) al fine di permettere un facile riconoscimento durante l’esecuzione di esami radiologici, ad esempio in caso di Rx addome in bianco per la valutazione del posizionamento del catetere peritoneale.

Questa diapositiva mostra il catetere autolocante di Di Paolo Questa diapositiva mostra il catetere autolocante di Di Paolo. Caratteristica di questo catetere in silicone con striscia radiopaca: anello di tungsteno rivestito in silicone posto all’estremità del segmento intra-peritoneale; due cuffie; lunghezza totale da 31-35 a 45 cm circa; 12-28 fori. Il catetere tende ad avere una discesa “spontanea” in sede declive con una riduzione degli episodi di dislocazione

CARATTERISTICHE DI UN CATETERE la forma della parte sottocutanea il numero delle cuffie la forma delle cuffie la forma della parte interna

PRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DEL CATETERE cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete addominale anteriore cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dall’exit-site exite site verso il basso con inclinazione di 45 gradi

Nella diapositiva viene spiegato il glossario di alcuni reperti relativi al catetere peritoneale: Emergenza cutanea o exit site: è il punto di uscita del catetere peritoneale. Sinus tract: è il tratto di sottocute compreso tra l’exit site e la prima cuffia in dacron del catetere Tunnel sottocutaneo: è la parte sottocutanea che va dalla prima alla seconda cuffia in dacron del catetere peritoneale

In condizioni basali la cavità P rappresenta uno spazio virtuale che circonda i visceri addominali. Eccellente porta di ingresso per farmaci e soluti verso il circolo ematico generale, dai nefrologi per la rimozione dei metaboliti uremici

La morfologia del peritoneo è semplice: un singolo strato di cellule mesoteliali ricopre uno strato di tessuto interstiziale connettivo di variabile spessore che comprende al suo interno matrice extracellulare, vasi sanguigni e linfatici (milky spots), pochi fibroblasti, e cellule immunitarie residenti (mastociti e macrofagi

Modelli concettuali elaborati nei passati 40 anni per la valutazione della membrana peritoneale come membrana dialitica Le 3 barriere mesotelio/interstizio/capillari sono raggruppati nello spessore della MP ΔX attraverso cui si esercita il gradiente di concentrazione

L'endotelio dei capillari peritoneali è la barriera più importante per il trasporto dei soluti in corso di DP. Il trasporto endoteliale avviene attraverso giunzioni intercellulari, "Fenestrae" aperte o chiuse a seconda della carica elettrica che costituiscono il sistema dei tre pori: Pori grandi intercellulari venulari (Passaggio convettivo); Pori piccoli intercellulari capillari (Meccanismi diffusivi); Pori ultrapiccoli trans cellulari (Passaggio di acqua tramite acquaporina 1). I vasi linfatici invece sono più grandi e numerosi di quelli ematici, non hanno membrana basale ed offrono minore resistenza alla filtrazione.

Il peritoneo è una membrana semipermeabile, e il movimento di soluti attraverso di essa obbedisce alle leggi di trasferimento di massa, quali la diffusione, l’ultrafiltrazione e la convezione.

Modalità Dialitiche quale XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Metodiche dialitiche Modalità Dialitiche quale Peritoneale tecnica manuale : CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Extracorporea Emodialisi in Bicarbonato (HDB) tecnica automatizzata : APD - CCPD - NPD - TYDAL Emodiafiltrazione (HDF) - soft - ad alto volume - AFB - PFD Emofiltrazione ( HF )

XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Metodiche dialitiche CAPD Schemi DP 2l x 4 2l x 5 2,5 x 4 Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti Nei pz anurici : le Cl dei soluti possono risultare non adeguate risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità

XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Metodiche dialitiche CAPD metodica depurativa continua con permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h al giorno, mimando la situazione di steady-state dei liquidi e della concentrazione di elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione

XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Le Metodiche

XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Metodiche dialitiche APD In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere volumi di carico individualizzati volumi Tidal variabili scambi diurni aggiuntivi facile trasportabilità L’importante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente.

APD Potenziali Vantaggi Potenziali Svantaggi Questioni aperte XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Metodiche dialitiche APD Potenziali Vantaggi Più agevole ultrafiltrazione, specie nei pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie,dolore lombare,idrotorace, leakage) Maggiore libertà Potenziali Svantaggi Minore efficienza depurativa per le molecole più grandi Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) Dipendenza dal cycler Questioni aperte Possibili vantaggi derivanti dal mantenere “asciutto” il peritoneo per almeno una parte della giornata Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica)

Classificazione delle tecniche APD XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Metodiche dialitiche Classificazione delle tecniche APD Continua CCPD1 ciclica continua CCPD2 2 soste durante il giorno Intermittente NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna Tidal

La Dialisi Peritoneale e l’importanza della funzione renale residua miglior controllo degli elettroliti miglior controllo dei liquidi migliore funzione depurativa FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENE Vitamina D Eritropoiesi

Il tallone d’ Achille della Dialisi Peritoneale Although incidence rates of peritonitis have decreased substantially with the introduction of the flush-before-fill double-bag principle, and the emergence of improved connection systems… Peritonitis is still the achilles'heel of peritoneal dialysis Mactier R.Perit Dial Int. 2009 May-Jun;29 Peritoneal dialysis-associated peritonitis is the most common acute complication of PD and has been the main cause of technique failure. Repetitive or protracted peritonitis episodes can also damage the peritoneal membrane Selgas R, Paiva A, Bajo MA et al. Adv Perit Dial1998; 14: Il problema è serio : Questa non è un’affermazione riportata da un lavoro” datato” bensi da uno studio di grande attualità etc… a cui farò riferimento per inquadrare e pesare il fattore peritonite e le sue implicazioni. La PERITONITE continua ancora ad essere il TALLONE d’ACHILLE della DP nonostante tutto : il miglioramento tecnologico riguardante io direi tutto il SISTEMA della DP( i liquidi,i materiali ,la connettologia etc), ancora la PERITONITE costituisce la più frequente complicanza acuta ,spesso drammatica della dp e la principale causa di fsallimento della tecnica.

Audit Regionale Piemonte Valle d’Aosta 2008 Drop-out AUDIT REGIONALE PIEMONTE VALLE D’AOSTA- 2008 Dalle incidenze elevate di peritonite alla necessita del retraining Audit Regionale Piemonte Valle d’Aosta 2008 34

Drop-out per peritonite: 5-10% dei paz/anno Peritonite come causa di drop-out: 25- 40% Degenza ospedaliera: 5 giorni/anno paziente in trattamento Mortalità per peritonite 2-12% Guardiamo un po’ di numeri e notiamo un’ampia forbice di percentuali di 1-2-4

Diagnosis is confirmed with cell count and culture ISPD 2010 PERITONITIS Peritoneal dialysis patients presenting with cloud effluent OR abdominal pain Diagnosis is confirmed with cell count and culture ≥100 WBC per mcL with more than 50% PMN Positive culture EVIDENCE Andiamo adesso ad affrontare gli aspetti clinici della peritonite ed il primo è L’ESORDIOdi un episodio di peritonite. Le linee guida ci dicono che un pz che riferisce o si presenta da noi con l’effluente torbido ed /o il dolore addominale presumibilmente è affetto da peritonite. Ma la diagnosi deve essere confermata da conta bianchi e/o coltura positiva.

ISPD 2010 The correct microbiological culturing of peritoneal effluent is of the most importance to establish the microrganism responsible. Centrifugation 50 mLperitoneal effluent at 3000g for 15 minutes…… Rapidblood-culturetechniques (BACTEC) Other novel diagnostic techniques: Leukocyte esterase reagent strip PCR withRNA/DNA assays MMP 9

Vie di contaminazione e microrganismi Staf.epidermidis e altri SCN Staf.aureo (30/40%) Strept.Viridans Intraluminale Staf. Epidermidis e altri SCN Staf.Aureo (20/30%) Pseudomonas Difterici Funghi Periluminale Colibacilli (25/30%) Enterobacteriacee Anaerobi Transmurale Streptococchi (5/10%) M. Tubercolosis Ematogena Lactobacilli (2/5%) Funghi Ascendente

ISPD 2010 PATIENT EDUCATIONAL Immediately report cloudy effluent, abdominal pain and/or fever to PD unit Save drained cloudy dialysate and bring to clinic Treatment will be adding intraperitoneal antibiotics for up to 3 weeks Report worsening symptoms or persistent cloudiness to PD unit Schedule retraining for technique issues Perché deve essere stato dovutamente e con chiarezza informato da noi che 1) deve prontamente rivolgersi a noi al suo centro in presenza di liquido torbido , mal di pancia , febbre vomito anche un solo episodio 2) deve conservare il liquido incriminato e portarlo con se in reparto3) una volta iniziato il trattamento ip deve continuarlo per quanto gli viene detto 4) deve riferirci qualsiasdi variazione del quadro clinico in peggioramento 5 ) deve accettare un riaddestrmento se se ne vede la necessità

ISPD 2010 Therapy should be initiated as soon is possible, after appropriate microbiological specimen have been obtained PATIENT EDUCATIONAL Il nostro paziente con presunta peritonite va trattato prima possibile, dopo è chiaro il campionamento per la coltura microbiologica. Ed ancora una volta vien fuori il ruolo determinante dell’addestramento a cui abbiamo sottoposto il nostro pz.

INITIAL MANAGEMENT OF PERITONITIS ISPD 2010 Start intraperitoneal antibiotics as soon as possible Allow to dwell for at least 6 hours Ensure gram-positive and gram negative coverage* Base selection on historical patient and center sensitivity patterns as available 0-6 hours INITIAL MANAGEMENT OF PERITONITIS Gram-positive coverage Either Vancomycin** or first generation cephalosporin Gram-negative coverage Either third-generation cephalosporin*** or aminoglycoside La terapia antibiotica cominciata con estrema precocità deve la dove non vi siano forti controindicazioni essere somministrata per via intraperitoneale , l’antibiotico deve sostare almeno 6 ore e deve essere di copertura per i gram+ e - ma soprattutto deve tener conto della storia epidemiologica del pz e del centro . Determine and prescribe ongoing antibiotic treatment Ensure follow-up arrangements are clear or patient admitted Await sensitivity results 6-8 hours

(therapy is initiated prior to knowledge of causative organism) ISPD 2010 EMPIRIC THERAPY (therapy is initiated prior to knowledge of causative organism) The Committee reccomends center-specific selection of empiric therapy, dependent on the local history of sensitivies of organismies causing peritonitis The protocol must cover all serious pathogens that are likely to be present Opinion La commissione insiste molto su questo punto : raccomanda una selezione degli antibiotici da utilizzare per la terapia empirica CENTRO-SPECIFICA , dipendente dalla storia e dalla sensibilita dei germi causali di quel determinato centro.

The Commette feels that the minimum of therapy for peritonitis is 2 weeks, athough for more severe infections, 3 weeks is reccomended Opinion After initiation of antibiotic treatment clinical improvement shoud be present in the first 72 hours

ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALE Infezione dell’exite site Arrossamento Prurtito Dolore Secrezione sierosa o purulenta

EMERGENZA CUTANEA Ostio con crosta

EMERGENZA CUTANEA Ostio arrossato

ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALE Infezione del tunnel sottocutaneo Dolorabilita’ lungo il decorso del catetere con segni di flogosi Edema indurativo pericatetere Le infezioni del tunnel sono comunemente nascoste Nel 75% dei casi provocano peritonite Presenti nel 70% dell’exit site conclamato La diagnostica e’ clinica ed ecografica