La Dialisi Peritoneale nello scompenso cardiaco cronico Dott. Emilio G. Galli S.S. di Dialisi Peritoneale A.O. Treviglio e Caravaggio

Ricoveri Ospedale di Treviglio

Terapia classica Misure terapeutiche non farmacologiche Farmaci che agiscono sul pre-carico Farmaci che agiscono sul post-carico -bloccanti Farmaci che migliorano attività contrattile Risincronizzazione ventricolare (pace maker biventricolare) Nei casi acuti: (grave eccesso di liquidi, grave disfunzione renale, iperkaliemia, acidosi metabolica) vengono praticate: sedute emodialitiche o ultrafiltrative, tramite il posizionamento di una cannula a doppio lume posta in una vena di grosso calibro

Revisione della letteratura Mailloux (Am Med Assoc 1967) e Cairns (Am Heart J 1968) proponevano la dialisi peritoneale quale intervento palliativo nello scompenso cardiaco cronico di grado terminale. Mailloux trattò 15 pazienti restituendo la sensibilità ai diuretici in 12. Dati confermati nel 1968 da Cairns con 8 pazienti. Shapira (Perit Dial Bull 1983) riferì il miglioramento delle condizioni cliniche in 10 pazienti, ma nello stesso anno Robson (Perit Dial Bull 1983) in tre pazienti ebbe un aggravamento della funzione renale, riduzione della diuresi (dal 35 alll’80%), frequenti peritoniti e morte nelle settimane successive. Mousson (Presse Med 1988) descriveva 19 pazienti con scompenso cardiaco refrattario sottoposti ad ultrafiltrazione continua con dialisi peritoneale, portando la sopravvivenza media a 5 mesi.

Revisione della letteratura Perit Dial Int 5(2): 127-130 1985 SUCCESSFUL USE OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS IN REFRACTORY HEART FAILURE Donald Kim, Ramesh Khanna, George Wu, Panos Fountas, Maurice Druck and Dimitrios G. Oreopoulos From the Divisions of Nephrology and Cardiology, Toronto Westrn Hospital and the Department of Medicine, University of Toronto. Four patients with end-stage heart failure, massive ascites refractory to medical interventions and a variable degree of renal failure were treated successfuly with CAPD for eight to 24 months. The New York Heart Association functional class improved in all four. In two patients, who presented initially with signs and symptoms mainly of right-sided heart failure, ejection fraction improved. Each day dialysis achieved a significant degree of ultrafiltration and a negative sodium balance. We propose that CAPD is an alternative therapeutic modality in patients with severe heart failure refractory to the conventional medical treatment.

Revisione della letteratura Perit Dial Int 27(Supplement_3): 13- Poster OF THE 2ND NAC AND THE 1ST LAC MEETING OF THE ISPD 2007 Treatment of Severe Congestive Heart Failure with Icodextrin Ultrafiltration S.S. Guest - Kaiser Permanente Medical Center, Santa Clara, California, USA Methods: Literature search based on PubMed submissions using keywords icodextrin, ultrafiltration, congestive heart failure, cardiomyopathy, peritoneal dialysis. Results: 27 patients with severe CHF treated with icodextrin were identified. Pretreatment ejection fractions ranged from <20% to 35%. Some patients were described as having "normal" glomerular filtration rate, the others were CKD stages 3 and 4. Single nocturnal exchanges of icodextrin were prescribed but in some cases 2 exchanges a day were used. The mean UF volume was 1046 mL/day. Patients had reduction in hospitalizations. Ejection fraction the cardiac function was noted to improve with UF. All patients had improvement in their clinical status and New York Heart Association classification.

Revisione della letteratura Adv Perit Dial. 2005;21:123-7. Home peritoneal ultrafiltration in patients with severe congestive heart failure without end-stage renal disease. Bertoli SV, Ciurlino D, Maccario M, Martino S, Bigatti G, Traversi L, Procaccio M, Buzzi L. Renal Unit, Policlinico MultiMedica, Sesto San Giovanni, Milan, Italy. We studied two patients (aged 80 and 87 years), who were affected by severe dilatative cardiomyopathy and moderate-to-severe chronic renal failure. After at least 12 months of treatment, we observed a significant improvement in quality of life and a reduction in morbidity and hospitalization in both patients. Both patients also significantly increased their creatinine clearance. One patient maintained ejection fraction stability (22%-->27%); the other experienced an increase in ejection fraction to 50% from 25%.

Revisione della letteratura Nefrologia. 2007;27(5):605-11. Peritoneal dialyisis role in heart failure treatment, experience in our center . Díez Ojea B, Rodríguez Suárez C, Vidau P, Gago E, Díaz Molina B, Martín Fernández M, García Cueto C. Sección de Nefrología, Hospital Valle del Nalón, Riaño-Langreo (Asturias) We present the experience of our center with five patients who were affected by severe congestive heart failure [Class IV on the New York Heart Association (NYHA) scale] and diverse stages of chronic renal failure, who received this therapy. Icodextrin has been used as an osmotic agent to induce ultrafiltration. The follow-up period ranged between 5 and 14 months (9.8 +/- 3.7 months). The results that we have found are similar to those of other studies: we observed a significant improvement in quality of life and a reduction in morbidity and hospitalization rates in all our patients

Revisione della letteratura Perit Dial Int 29(1): 116-118 2009 Efficacy of Peritoneal Dialysis with Icodextrin in the Long-Term Treatment of Refractory Congestive Heart Failure C. Basile*, D. Chimienti, A. Bruno, S. Cocola, P. Libutti, A. Teutonico and F. Cazzato Division of Nephrology Miulli General Hospital Acquaviva delle Fonti, Italy We describe our experience with long-term treatment of refractory CHF by means of PD with 7.5% icodextrin solutions. We report 4 patients; [mean age 71.5 ± 5.6 (SD) years] with NYHA class IV CHF refractory to intensive drug therapy and with varying degrees of chronic renal failure predating the CHF. Mean follow-up was 24.3 ± 15.6 months. In agreement with other studies, our data showed no correlation between functional improvement and improvement in ventricular EF, as measured by echocardiography. All patients in our study had an improvement in their NYHA class (1 or 2 classes) and reduced hospitalization days. Even though patients affected by refractory CHF represent only 13% of all patients with CHF, they are responsible for about 50% of hospitalization costs due to CHF, with an annual average of 4 hospitalizations per year, often in intensive care units

Revisione della letteratura Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(Supplement 7):vii32-vii36 Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure: a challenge facing a no-win situation Lazaro Gotloib1, Roberto Fudin1, Michaela Yakubovich2 and Joerg Vienken2 1 Center for Experimental Nephrology, Ha'Emek Medical Center, Afula, Israel and 2 Fresenius Medical Care, Bad-Homburg, Germany A single centre, prospective but non-randomized study in 20 patients with severe congestive heart failure refractory to optimal pharmacological therapy [NYHA class IV] was performed between 2000 and 2003. The mean age was 65.71±7.66 years. The patients had a baseline glomerular filtration rate of 14.84±3.8 ml/min. For all patients, the baseline ejection fraction was <35% (31.2±4.7%). The mean Charlson's co-morbidity index was 7.8±1.8. Patients were treated initially by 2–5 sessions of continuous veno-venous haemofiltration (CVVH) or sequential haemofiltration (SHF). Automated peritoneal dialysis (APD) was started after implantation of a Tenckhoff catheter. Three APD sessions/week (8 h each), with 15–20 l of dialysis fluid (PDF) per session (10.35±3.05 l of 1.5% lactated glucose and 8.95 ±2.95 l of 4.25% glucose PDF), were performed. Total follow-up ranged between 7 and 35 months (mean 19.80±7.37).

Revisione della letteratura Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(Supplement 7):vii32-vii36 Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure: a challenge facing a no-win situation Lazaro Gotloib1, Roberto Fudin1, Michaela Yakubovich2 and Joerg Vienken2 1 Center for Experimental Nephrology, Ha'Emek Medical Center, Afula, Israel and 2 Fresenius Medical Care, Bad-Homburg, Germany After 1 year of follow-up, all patients showed haemodynamic improvement: significant improvement of left cardiac work index (2.33±0.69 to 2.59±0.47 kg min/m2), reduction of the systolic times ratio (61.14±12.57 to 39.18±13.44%), lower thoracic fluid contents (0.04±0.005 to 0.003±0.0001 ) as well as a regression from NYHA class IV to class I. Need for hospitalization for CHF decreased from 157 to 13 days. Peritoneal dialysis appears to be a promising therapeutic tool for patients affected by refractory CHF. Clinical improvement of cardiac function may be related to clearing blood from middle molecular weight myocardial depressant substances, including atrial natriuretic peptide. Prospective multicentre trials are needed to confirm these encouraging results.

Ospedalizzazione pre DP Ospedalizzazione post DP Revisione della letteratura Autore Pubblicazione N° pazienti Ospedalizzazione pre DP Ospedalizzazione post DP Freida Bull Dial Perit 1995 10 12,7 gg/mese 3,4 gg/mese Ryckelynck Nef Dial Trans 1998 16 3,7 gg/mese 1,2 gg/mese Elhalel-Dranitzki Nef Dial Tran 1998 9 78,7 gg/anno 28,7 gg/anno Bifora Panminer med 2002 22 gg/mese 7 gg/mese

Perché la dialisi peritoneale? Garantisce una adeguata e costante ultrafiltrazione E’ prettamente domiciliare e di non difficile gestione - salvaguarda la qualità di vita Permette il mantenimento di una maggior stabilità emodinamica Assicura la conservazione della funzione renale residua - mantiene attiva e stabile la diuresi - controllo migliore degli stati di iperidratazione - controllo della pressione arteriosa E’ una metodica diffusiva - facilità la rimozione tra l’ altro di Na+ (controllo dei liquidi extracorporei) e K+ ( controllo aritmie) - probabilmente facilita anche la rimozione dei fattori bioumorali implicati nello scompenso cardiaco Non presuppone dei costi elevati

Sviluppo di progetto di trattamento integrato U.O cardiologia Pz. ricoverato per scompenso refrattario Valutazione nefrologica per eventuale UF Criteri di dialisi Necessità di UF acuta ? Terapia convenzionale si no Arruolamento per UFCP UF in UTIC Migliorato ? Posizionamento catetere peritoneale Break in di 15 gg Lavaggi peritoneali Training con IP Sedute dialitiche peritoneali Trai- ning ultimato ? UFCP a domicilio Controlli ambulatoriali CARDIOLOGICO: visita ECG ecocardiogramma NEFROLOGICO: visita esami rx torace Terapia efficace ? U.O nefrologia DOMICILIO Ambulatorio

Pazienti Scompenso cardiaco cronico refrattario (2 ♀, 4 ♂) - cardiopatia ischemica (2) - cardiopatia ipertensiva (2) - cardiopatia valvolare (1) - cardiomiopatia dilatativa (1) Sintomatologia tipica manifesta Appartenenza alle classi NYHA III (3) e IV (3) Frequenti ospedalizzazioni in ambito cardiologico Insufficienza renale direttamente correlata alla compromissione del quadro emodinamico Non necessità di intraprendere un trattamento dialitico secondo le linee guida

Metodi e parametri di valutazione Le metodiche dialitiche peritoneali utilizzate sono state: paziente 1: NIPD 9 L (1,36%), I° carico 1700 ml (tidal 700 ml), dwell time 30’, 13 cicli, 5 gg. la settimana (home-choise, metodica Baxter); paziente 2: monoscambio notturno manuale (CAPD), 1500 ml (icodestrina), (mini-set metodica Baxter); paziente 3: monoscambio notturno manuale (CAPD), 1000 ml (icodestrina), (mini-set metodica Baxter); paziente 4: CAPD 2000 ml (1,36%), 3 scambi al dì a gg. alterni (stay-safe metodica Fresenius); paziente 5: monoscambio notturno manuale (CAPD), 1000 ml (icodestrina), (mini-set metodica Baxter); paziente 6: IPD 8 L (1,36%), I° carico 1500 ml, (tidal 700 ml), dwell time 45’, 10cicli, 2 gg. la settimana (pac-Xtra metodica Baxter).

Metodi e parametri di valutazione Il follow up è stato annuale. I parametri monitorati sono i seguenti: giorni di ricovero (nei 6 mesi precedenti all’ ingresso dello studio e nei 12 successivi); rapporto cardio-toracico; frazione di eiezione; funzionalità renale; (creatinina, creatinina clearance,urea, diuresi); qualità di vita.

Giorni di ospedalizzazione GIORNI DI RICOVERO GIORNI DI RICOVERO INIZIO D.P. MESI INIZIO D.P. MESI Ricoveri per motivi cardiologici Ricoveri per complicanze della D.P.

Giorni di ospedalizzazione Dal monitoraggio dei giorni di ricovero si notano: 284 giorni di degenza “cardiologica” nei 6 mesi antecedenti al trattamento con dialisi peritoneale; 40 giorni di ricovero registrati nei12 mesi di follow up. I dati ottenuti mostrano una morbilità di 7,88 giorni/paziente/mese nel periodo pre-trattamento, contro 0,55 giorni/paziente/mese nel follow up (P<0.05). I 40 giorni di ricovero sono dovuti a: peritonite batterica (3); peritonite eosinofila in un paziente in trattamento con sacche contenenti poliglucosio (2); sostituzione del catetere di Tenchkoff dovuta ad infezione cronica dell’ exit-site (1).

Rapporto cardio-toracico INIZIO D.P. 12 MESI

Rapporto cardio-toracico Radiografia del torace all’ingresso dello studio (paziente 1) Radiografia del torace al termine dello studio

Rapporto cardio-toracico Radiografia del torace all’ingresso dello studio (paziente 4) Radiografia del torace al termine dello studio (paziente 4)

FRAZIONE DI EIEZIONE (%) FE % INIZIO D.P. 4 MESI 8 MESI 12 MESI Inizio DP 4 mesi 8 mesi 12 mesi

Funzionalità renale CREATININA (mg/dl) INIZIO D.P. 3 MESI 6 MESI UREA (mg/dl) INIZIO D.P. 3 MESI 6 MESI 9 MESI 12 MESI

Funzionalità renale Inoltre: Creatinina clearance: 21,93 ml/min ( 11,39)  29,94 ml/min (9,11). Diuresi: 1,57 L ( 0,48)  1,78 L ( 0,54), con netta riduzione della dose di diuretico. Ultrafiltrato medio a 12 mesi: 675 ml/die ( 334). Inoltre: Decremento valori pressori (riduzione o sospensione farmaci anti-ipertensivi. Peso: 66,8 Kg ( 10,27)  68,2 Kg ( 9,16), con risoluzione della cachessia cardiogena in due pazienti. Riclassificazione alla classe NYHA II.

Analisi economica Ottenuta confrontando: Somma dei costi sostenuti nei 6 mesi antecedenti l’inizio della terapia con UFCP vs costi sostenuti per il periodo di trattamento con UFCP (follow-up di 1 anno) Primo periodo : 284 giorni di ospedalizzazione per scompenso acuto con costo medio giornaliero di € 844,83 per un totale di € 239932. Tutti i giorni erano in ambiente cardiologico (unità coronarica e reparto di degenza) Il costo medio di degenza di ogni unità operativa è stato ottenuto sommando tutti i costi annuali riportati nel consuntivo 2004 diviso il numero di giorni di degenza erogati nello stesso periodo.

Costo giornata di degenza = 844,83 € 284 Tot = 239.931,72 €

Analisi economica Secondo periodo : 91 giorni di ospedalizzazione (51 per preparazione ed inizio terapia UFCP e 40 per complicanze legate alla metodica) con costo medio giornaliero di € 681,75 + costo materiale e controlli ambulatoriali 51 giorni di ricovero per posizionamento catetere ed addestramento 34.769,25 40 giorni di ricovero per complicanze della metodica UFCP 27.270,00 Sacche contenenti icodestrina 11.601,00 Sacche per APD 5.634, 72 Sacche per CAPD 4.609,80 Set di garze per medicazioni 155,02 Tempo medico dedicato per visite nefrologiche e cardiologiche 2.265,54 Tempo infermieristico dedicato 2.364,22 Ecocardiogrammi 1.115,46 Rx torace 204,48 Esami di laboratorio 2.736,00 TOTALE 92.725,49

Analisi 239.932 vs 92.725 € Riduzione giornate di ricovero Maggior economicità Utilizzo di isorisorse Riduzione giornate di ricovero Minor occupazione di posti letto Maggior efficienza

Conclusioni L’ UFCP in pazienti con scompenso cardiaco refrattario sembra costituire una integrazione valida alla terapia cardiologica i risultati, incoraggianti, inducono alla ricerca di una collaborazione multidisciplinare, che possa assicurare al paziente la gestione “domiciliare” di una metodica semplice, L’incidenza delle complicanze risulta accettabile se si considera che nei soggetti monitorati si è registrata una netta riduzione del numero dei ricoveri in ambiente cardiologico, circostanza che oltre a promuovere una migliore qualità di vita per i pazienti, significa altresì una sensibile riduzione dei costi a carico del Sistema Sanitario Nazionale.

Conclusioni La dialisi peritoneale contribuisce ad avere: una ultrafiltrazione continua (o semi-continua); il mantenimento di uno stato normoidratativo; un buon controllo della pressione arteriosa; il mantenimento della diuresi residua; l’ acquisizione di norme fondamentali per la gestione domiciliare del paziente (valutazione del peso corporeo quotidianamente e dello stato di idratazione, scelta dei cibi, ecc.).

Conclusioni Nello specifico: azzeramento dei giorni di ricovero in ambito cardiologico; accettabile incidenza delle complicanze della metodica; diminuzione del rapporto cardio-toracico; miglioramento della funzionalità cardiaca; miglioramento della funzionalità renale; rivalutazione della qualità di vita; riduzione dei costi a carico del sistema sanitario nazionale. Tuttavia rimangono aperti alcuni problemi tra cui: definizione dei criteri per la selezione dei pazienti; studi che quantifichino la rimozione dei fattori bioumorali.

Grazie