I DETERMINANTI DELLA SALUTE

ALMA-ATA 1978 Primary Health Care

ALMA ATA E la prima volta nella storia che i rappresentanti di tutti i paesi del mondo si ritrovano per la promozione e lo sviluppo di una assistenza sanitaria per tutti E la prima volta nella storia che i rappresentanti di tutti i paesi del mondo si ritrovano per la promozione e lo sviluppo di una assistenza sanitaria per tutti E la prima volta che si affrontano i problemi sanitari dei paesi poveri E la prima volta che si affrontano i problemi sanitari dei paesi poveri E un occasione che collega i temi della salute a quelli dello sviluppo E un occasione che collega i temi della salute a quelli dello sviluppo

La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale delluomo e laccesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, dinteresse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

ALMA ATA Viene lanciato l obiettivo SALUTE PER TUTTI ENTRO LANNO 2000

Obiettivi del Millennio La dichiarazione del Millennio è stata firmata da rappresentanti di 189 paesi, tra i quali 147 Capi di Stato Gli obiettivi rappresentano una alleanza tra i paesi coinvolti … per creare un contesto che conduca allo sviluppo e alleliminazione della povertà

Obiettivi del Millennio 1. Sradicare la povertà estrema e la fame 2. Garantire leducazione primaria universale 3. Promuovere la parità dei sessi e lautonomia delle donne 4. Ridurre la mortalità infantile 5. Migliorare la salute materna 6. Combattere l HIV/AIDS ed altre malattie 7. Garantire la sostenibilità ambientale 8. Sviluppare un processo di collaborazione mondiale per lo sviluppo

MA QUALE E LA SITUAZIONE ECONOMICO- SANITARIA NEL MONDO ?

Le disuguaglianze nella salute Uganda: la speranza di vita è di 44 anni, circaItalia: la speranza di vita è 78 e 83 anni, circa

Si nasce … il parto Quante mamme muoiono di parto? Italia:3 Giappone:6 USA:11 Etiopia: 720 Uganda:550 Ogni parti

DATI A CONFRONTO (WHO) Mortalità < 5 anni Italia 4 / 1000 Italia 4 / 1000 Giappone 4 / 1000 Giappone 4 / 1000 USA 8 / 1000 USA 8 / 1000 Etiopia 123 / 1000 Etiopia 123 / 1000 Uganda 134 /1000 Uganda 134 /1000 Maternal Mortality Ratio ( ) Italia 3 Italia 3 Giappone 6 Giappone 6 USA 11 USA 11 Etiopia 720 Etiopia 720 Uganda 550 Uganda 550

Africa sub sahariana Gli indicatori sono ad un livello molto peggiore che in ogni altra regione del mondo

Africa sub sahariana Fallimento nellaffrontare la povertà estrema: nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con meno di 1 $ al giorno, una proporzione peggiore rispetto a 15 anni prima. Fallimento nellaffrontare la povertà estrema: nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con meno di 1 $ al giorno, una proporzione peggiore rispetto a 15 anni prima. Il numero delle persone che vivevano in povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra il 1981 e il Nonostante il PIL mondiale sia cresciuto a miliardi di $. Il numero delle persone che vivevano in povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra il 1981 e il Nonostante il PIL mondiale sia cresciuto a miliardi di $.

Obiettivi raggiungibili ? Esperti di tutto il mondo considerano irraggiungibili i cosiddetti Obiettivi del Millennio perché Non si è agito efficacemente sui determinanti distali delle malattie: il reddito, listruzione, labitazione, lambiente, le Infrastrutture ….

Determinanti sociali RedditoIstruzioneAbitazioneAmbienteInfrastrutture

AFRICA 1% della ricchezza mondiale 1% della ricchezza mondiale 2% degli scambi commerciali 2% degli scambi commerciali 17% del PIL per pagare il debito estero 17% del PIL per pagare il debito estero Almeno 20 Paesi devastati da guerre civili, conflitti Almeno 20 Paesi devastati da guerre civili, conflitti interetnici, guerriglie croniche Più di 6 milioni di africani sono rifugiati o sfollati Più di 6 milioni di africani sono rifugiati o sfollati

AFRICA Popolazione dell Africa sub-sahariana: 75%sotto la soglia di povertà 75%sotto la soglia di povertà 80%non ha accesso all energia elettrica 80%non ha accesso all energia elettrica 75%non dispone di adeguate strutture igieniche 75%non dispone di adeguate strutture igieniche La rete stradale è inferiore a quella della sola Polonia. Il reddito totale è di poco superiore a quello del Belgio.

CONSUMI A CONFRONTO 1 miliardo di ricchi 1 miliardo di poveri 86% totali 1.3% 45% carne-pesce 5 % 45% carne-pesce 5 % 58% energia 4 % 74% telefoni 1.5% 74% telefoni 1.5% 84% carta 1.1% 1.5 miliardi di persone non ha accesso all acqua potabile UNDP 98

I determinanti della salute disoccupazione acqua e igiene servizi sanitari abitazione ambiente di lavoro istruzione alimentazione Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti … reddito e classe sociale

Determinanti prossimali: hanno un diretto e relativamente immediato collegamento con un risultato di salute Determinanti prossimali: hanno un diretto e relativamente immediato collegamento con un risultato di salute Determinanti distali: si collocano allinizio di quella che può essere una lunga e complessa catena di cause. Determinanti distali: si collocano allinizio di quella che può essere una lunga e complessa catena di cause.

Condizioni economiche, sociali, culturali, ambientali del paese Condizioni economiche, sociali, culturali, ambientali del paese Reddito e classe sociale Reddito e classe sociale Istruzione e cultura Istruzione e cultura Posizione lavorativa Posizione lavorativa Reti affettive e sociali Reti affettive e sociali Nutrizione Nutrizione Abitazione e igiene Abitazione e igiene Stili di vita Stili di vita Accesso ai servizi sanitari Accesso ai servizi sanitari Qualità dei servizi sanitari Qualità dei servizi sanitariDISTALIPROSSIMALI

Diarrhoea

La mamma deve riconoscere la gravità della malattia La mamma deve prendere un mezzo di trasporto La mamma deve pagare la fees del dispensario o dellospedale Diarrea Personale/ personale preparato nella struttura sanitaria? Farmaci adeguati nella struttura sanitaria? Il bambino ha bevuto acqua contaminata Il bambino è denutrito La mamma ha solo due anni di educazione elementare La famiglia ha un reddito < 2US$ al giorno Tanzania Reddito pro-capite: 280 US$ Speranza di vita a.n.: 45 aa Spesa San. Totale p-c.: 13 US$ Spesa San. Pubb. p-c.: 7 US$ Determinanti distali Determinanti prossimali

INFLUENCE OF THE VARIABLE POVERTY Vaccination coverageBirth coverage Health seeking behavior in case of child sickness Absolutely poor Very poor Absolutely poor Very poor All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson test) Note that the two lowest categories in terms of wealth were compared (among the 5 resulting from the MICS II)

Less than 1 hour INFLUENCE OF THE VARIABLE WALKING DISTANCE FROM THE HEALTH FACILITY Vaccination coverageBirth coverage Health seeking behavior in case of child sickness Less than 1 hour More than 1 hour Less than 1 hour More than 1 hour All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson test) Note that the decision of taking one hour as cut- off was arbitrary

Effetto dei fattori sociali: reddito delle donne (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.)

Oggi nel mondo vivono 6,5 miliardi di persone (2005). Di queste: 815 milioni di persone (1 su 7) sono sottoalimentate 1,2 miliardi di persone (1 su 6) non hanno accesso ad acqua potabile 133 milioni di bambini (1 su 5) non frequentano la scuola (97% di loro vive nei paesi in via di sviluppo) 860 milioni di adulti non sanno leggere né scrivere; 544 milioni sono donne Il 19% dei bambini tra i 5 ed i 14 anni lavora

Stati più poveri del mondo Gli Stati più poveri del mondo (considerando il Prodotto Interno Lordo per abitante) Gli Stati più poveri del mondo (considerando il Prodotto Interno Lordo per abitante) 1°Burundi 1°Burundi 2° Etiopia 2° Etiopia 3° Repubblica Democratica del Congo 3° Repubblica Democratica del Congo 4° Liberia 4° Liberia 5° Somalia 5° Somalia 6° Eritrea 6° Eritrea 7° Sierra Leone 7° Sierra Leone 8° Myanmar 8° Myanmar 9° Gambia 9° Gambia 10°Rwanda 10°Rwanda

Africa, povertà e ambiente Desertificazione Desertificazione Deforestazione Deforestazione Diffusione della Malaria Diffusione della Malaria Diminuzione della disponibilità dacqua Diminuzione della disponibilità dacqua Aumento del livello del mare Aumento del livello del mare Erosione delle coste Erosione delle coste

Si prevede un aumento della temperatura e dei fenomeni metereologici estremi

1.2 miliardi di persone, 20% della popolazione mondiale non hanno accesso ad acqua potabile. (UNESCO) 1.2 miliardi di persone, 20% della popolazione mondiale non hanno accesso ad acqua potabile. (UNESCO) 10% in aree urbane, 40% in aree rurali (UNICEF) 10% in aree urbane, 40% in aree rurali (UNICEF) Ogni anno, circa 3.4 milioni di persone, sopratutto bambini, muoiono per malattie acqua- correlate e circa 2.2 milioni muoiono per diarrrea associata a carenza di acqua, latrine ed igiene. (OMS) Ogni anno, circa 3.4 milioni di persone, sopratutto bambini, muoiono per malattie acqua- correlate e circa 2.2 milioni muoiono per diarrrea associata a carenza di acqua, latrine ed igiene. (OMS)

Durante lultimo decennio la richiesta di acqua è aumentata di 6 a 7 volte, più del doppio del tasso di crescita della popolazione. (UNESCO) Il consumo da sorgenti idriche è aumentato da 250 metri cubi per persona (1900) a 700 metri cubi per persona (2003). (Environment Canada) Consumo dacqua giornaliero pro capite (UNDP 2002): Stati Uniti: 590 lt. Italia: 320 lt. Cina:88 lt. Mali:12 lt.

Mancanza di servizi igienici Solo il 53% della popolazione dellAfrica subsahariana ha accesso a servizi igienici. 2.4 miliardi di persone (40%) non hanno accesso a servizi igienici elementari. (OMS) Latrine, accesso per regione (2000)

Oltre la metà dei paesi dellAfrica sub- Sahariana ha attualmente un PIL inferiore a quello di anni fa A parità di potere dacquisto, il rapporto tra PIL per abitante di un paese dellAfrica sub- Sahariana rispetto a quello di un paese industrializzato è passato da 1:30 attorno al 1950 a 1:120 attorno al Il 5% più ricco della popolazione mondiale detiene oggi circa 1/3 della ricchezza globale guadagnando in due giorni quanto il 5% più povero guadagna in un anno.

Diseguaglianze di risorse sanitarie …. Diseguaglianze di risorse sanitarie …. FINANZIARIE FINANZIARIE

Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh National Accounts 1996/97 Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2); Nelle famiglie a basso reddito i farmaci sono la maggior spesa per la salute Diseguaglianze finanziarie – il peso cade sui più poveri Diseguaglianze nella spesa farmaceutica: Paesi industrializzati: % coperta da fondi pubblici Paesi a medi/basso reddito: % a carico dei pazienti Inequities

Diseguaglianze di potere dacquisto - numero di ore lavorative per pagare un corso di terapia Diseguaglianze Basato su prezzo medio globale e sul guadagno nazionale procapite. Source: WHO/EDM

Io sono diventato malato a causa della mia povertà Io sono diventato povero a causa della mia malattia La doppia relazione tra povertà e malattia colpisce miliardi di persone

Diseguaglianze di distribuzione di reddito….povertà relativa Diseguaglianze di distribuzione di reddito….povertà relativa

Under-5 mortality rates by socioeconomic quintile of the household for selected countries

CUBA Esempio di buona sanità pubblica con scarse risorse Messico PIL p.c.: $ Svn: 74 anni MI: 13/1.000 MM: 83/ Cuba PIL p.c.: $ Svn: 77 anni MI: 7/1.000 MM: 33/ Presupposto indispensabile per migliorare il livello di salute di un Paese è non tanto la crescita economica, quanto lequa distribuzione delle risorse. RAGIONI DEL SUCCESSO: Consapevolezza che la responsabilità della salute risiede nello Stato Lo Stato deve anche garantire la realizzazione degli altri determinanti sociali (istruzione, nutrizione, lavoro) Progetto nazionale che si fonda sulla partecipazione popolare Fonte: Stefanini A., Salute e sanità a Cuba, Cuamm Salute e Sviluppo, 06 (1): 13-15

Povertà non è solo basso reddito ….diseguaglianze di coesione sociale Povertà non è solo basso reddito ….diseguaglianze di coesione sociale

RUSSIA: Speranza di vita alla nascita ,8 57,6 CAUSE: Stress determinato dalla transizione economica (crollo psicologico e perdita didentità) Stress determinato dalla transizione economica (crollo psicologico e perdita didentità) Peggioramento degli stili di vita (alcolismo, suicidi, omicidi, criminalità, incidenti stradali) Peggioramento degli stili di vita (alcolismo, suicidi, omicidi, criminalità, incidenti stradali) Collasso delle reti di protezione sociale Collasso delle reti di protezione sociale

Povertà non è solo basso reddito…. diseguaglianze di istruzione Povertà non è solo basso reddito…. diseguaglianze di istruzione

Mortality by education Bangladesh Russia

Effetto dei fattori sociali: istruzione delle donne (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.)

Perché in Giappone la speranza di vita è di 48 anni più lunga che in Sierra Leone? Perché in Giappone la speranza di vita è di 48 anni più lunga che in Sierra Leone? Perché ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? Perché ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? Perché in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? Perché in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? Perché in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilità doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore? Perché in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilità doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore? Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e quindi venire incontro ai bisogni fondamentali delluomo, una questione di giustizia sociale Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e quindi venire incontro ai bisogni fondamentali delluomo, una questione di giustizia sociale

Diseguaglianze e iniquità nella salute Il termine iniquità implica un aspetto morale ed etico. Il termine iniquità implica un aspetto morale ed etico. Si riferisce a diseguaglianze che sono non necessarie ed evitabili, e quindi da considerare ingiuste Si riferisce a diseguaglianze che sono non necessarie ed evitabili, e quindi da considerare ingiuste

Gaia Gaia Fathia Fathia

Solo per la fortuna di essere nata in Italia, Gaia ha lopportunità di vivere il doppio degli anni, studiare in scuole di qualità ed accedere alleducazione secondaria, nutrirsi con maggiore quantità e varietà di cibo, accedere a cure di qualità primarie, secondarie e terziarie più di quanto potrà fare Fathia. Dobbiamo saperlo, lottare contro questa iniquità, e mettere a frutto i nostri privilegi per riequilibrare queste disuguaglianze.

Deprivazione Assoluta DETERMINANTE EFFETTI SULLA SALUTE SOLUZIONI Deprivazione Relativa Elevata mortalità infantile Burden of disease: Malattie trasmissibili Elevata mortalità negli adulti Burden of disease: Malattie non trasmissibili Lotta alla povertà Attenzione ai determinanti sociali