Dimetilfumarato: risultati di efficacia clinica e radiologica Massimiliano Calabrese Dipartimento di Scienze Neurologiche e del Movimento, Università di Verona

Meccanismo d’azione di DMF

Nrf2 Pathway: possibile meccanismo d’azione di DMF DMF o MMF Nrf2 Fase 2: Risposta Antiossidante Target Gene Function Effetto antiossidante diretto Metabolismo dei radicali liberi Normalizzazione del metabolismo energetico Inibizione dell’infiammazione Riparazione/degradazione delle proteine e DNA danneggiati Keap1 Nrf2 Nrf2 Proteasoma ARE Nucleo Citoplasma Nrf2=nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2; DMF=dimethyl fumarate; MOA=mechanism of action; MMF=monomethyl fumarate; Keap1=kelch-like ECH-associated protein 1; ARE=antioxidant response element. Linker RA et al. Brain. 2011;134:678-692. van Horssen J et al. Biochem Biophys Acta. 2011;1812:141-150. 3

Potenziale meccanismo d’azione di DMF Nrf2 Anti-infiammatoria Citoprotezione Regolazione dell’omeostasi autoimmune Riduzione della produzione di citochine proinfiammatorie Riduzione dell’attivazione di macrofagi, microglia e astrociti. Riduzione dell’infiltrazione di cellule immunitarie nel SNC Shift dell’equilibrio Th1/Th2/Th17 verso un fenotipo anti-infiammatorio Aumentata integrità BEE Aumenta la capacità antiossidante Protegge dallo stress ossidativo Aumenta la funzione mitocondriale Fornisce una potenziale protezione contro diversi meccanismi neurodegenerativi Stress ossidativo Demielinizzazione Eccitotossicità Nrf2=nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2 factor 2; NFκB=nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells; BEE=barriera ematoencefalica

Studi di fase 3 DEFINE CONFIRM

DEFINE e CONFIRM disegni degli studi Year 1 Year 2 DMF PO 240 mg tid (720 mg/day) Randomization 1:1:1:1 GA SC (20 mg/day) CONFIRM DEFINE DMF PO 240 mg bid (480 mg/day) DEFINE N=1237 Placebo CONFIRM N=1430 EDSS/MSFC/VFT          SF-36/EQ-5D     Study week 12 24 36 48 60 72 84 96 Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197. 6 6

Criteri di inclusione e di esclusione SMRR Età da18 a 55 anni EDSS fra 0.0 e 5.0 >1 ricaduta nell’anno precedente e lesioni tipiche alla RM o ≥ 1 lesioni Gd + alla RM encefalo effettuata entro 6 settimane prima della randomizzazione Criteri di esclusione Forme progessive di SM Evidenza clinica di significativa patologia o presepecificati parametri di laboratorio anormali Una ricaduta o corticosteroidi entro 50 giorni prima della randomizzazione Periodo di wash-out insufficiente da precedenti terapie immunomodulanti Trattamento precedente con GA (CONFIRM) Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

DEFINE e CONFIRM: Endpoints Endpoint Primari Proporzione dei pazienti con relapse Annualized Relapse Rate Endpoint Secondari (citati in ordine di importanza decrescente) Numero di lesioni iperintense in T2 nuove o aumentate di volume Numero delle lesioni Gd + Numero delle nuove lesioni ipointense in T1 Annualized relapse rate Tempo alla progressione sostenuta di disabilita (sostenuta > 12 settimane) Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197. 8

DEFINE: caratteristiche demografiche dei pazienti al baseline – ITT Placebo (n=408) DMF bid (n=410) DMF tid (n=416) Età, media (SD), aa 38.5 (9.1) 38.1 (9.1) 38.8 (8.8) Femmine, % 75 72 74 Anni dalla diagnosi, media (DS) 5.8 (5.8) 5.6 (5.4) 5.1 (5.3) Anni dal primo sintomo di SM, media (DS) 8.5 (6.8) 7.8 (6.3) Pz con precedenti trattamenti per SMRR, %* 42 40 Relapses nell’anno precedente, media (DS) 1.3 (0.7) 1.3 (0.6) EDSS score, media (DS) 2.48 (1.24) 2.40 (1.29) 2.36 (1.19) * Pazienti dovevano avere assunto più di un precedente trattamento per SM. ITT=intent-to-treat; DS=deviazione standard; SMRR=sclerosi multipla recidivante-remittente; EDSS=Expanded Disability Status Scale. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-107; Havrdova E et al. Presented at ECTRIMS, October 10-13, 2012; Lyon, P490

CONFIRM: caratteristiche demografiche dei pazienti al baseline – ITT Placebo (n=363) DMF bid (n=359) DMF tid (n=345) GA (n=350) Età, media (SD), aa 36.9 (9.24) 37.8 (9.35) 37.8 (9.39) 36.7 (9.06) Femmine, % 69 68 72 71 Anni dalla diagnosi, media (DS) 4.8 (5.0) 4.9 (5.1) 4.6 (5.2) 4.4 (4.7) Anni dal primo sintomo di SM, media (DS) 7.6 (5.98) 8.2 (6.89) 7.8 (6.70) 7.1 (5.92) Pz con precedenti trattamenti per SMRR, %* 31 28 29 Relapses nell’anno precedente, media (DS) 1.4 (0.80) 1.3 (0.63) 1.4 (0.72) 1.4 (0.64) EDSS score, media (DS) 2.59 (1.17) 2.56 (1.20) 2.52 (1.19) 2.57 (1.22) * Pazienti dovevano avere assunto più di un precedente trattamento per SM. Assunzione di GA era criterio di esclusione. ITT=intent-to-treat; DS=deviazione standard; SMRR=sclerosi multipla recidivante-remittente; EDSS=Expanded Disability Status Scale. Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-197; Havrdova E et al. Presented at ECTRIMS, October 10-13, 2012; Lyon, France. P490.

Proporzione di pazienti con ricadute a 2 anni DEFINE CONFIRM HR (95% CI): DMF bid vs placebo=0.66 (0.51–0.86): 34% riduzione del rischio; P=0.0020 DMF tid vs placebo=0.55 (0.42–0.73): 45% riduzione del rischio; P<0.0001 GA vs placebo=0.71 (0.55–0.92): 29% riduzione del rischio; P=0.0097 HR (95% CI): DMF bid vs placebo=0.51 (0.40–0.66); 49% riduzione del rischio P<0.0001 DMF tid vs placebo=0.50 (0.39–0.65); 50% riduzione del rischio; P<0.0001 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.6 0.461 0.270 0.260 0.5 0.4 0.410 0.321 Proporzione di pz con relapse Proporzione di pz con relapse 0.3 0.291 0.241 0.2 Placebo GA DMF bid DMF tid Placebo (n=408) DMF bid (n=410) DMF tid (n=416) 0.1 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Patients at Risk, n Weeks on Study BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Placebo 408 356 321 282 243 224 205 190 115 DMF bid 410 353 324 303 286 267 255 154 DMF tid 416 346 322 301 270 251 244 166 Time on Study (weeks) Time on Study (weeks) HR=hazard ratio; CI=confidence interval; BL=baseline. Patients at Risk, n Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Suppl. Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-97. Weeks on study Placebo DMF bid DMF tid GA BL 363 359 345 350 12 311 304 292 308 24 265 274 269 281 36 243 256 249 257 48 220 241 235 237 60 201 228 229 72 188 219 218 84 177 210 206 96 122 127 143 156

Tasso annualizzato di ricadute a 2 anni DEFINE CONFIRM 29% reduction P<0.0128 53% reduction 48% reduction 44% reduction 51% reduction ARR (95% CI) 0.364 P<0.0001 0.189 0.172 Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Progressione di disabilità mantenuta a 12 settimane DEFINE CONFIRM 30 30 BID=21% risk reduction, P=0.25† TID=24% risk reduction, P=0.20† GA=7% risk reduction, P=0.70† BID=38% risk reduction, P=0.005† TID=34% risk reduction, P=0.013† 27% Placebo DMF BID DMF TID Placebo DMF BID DMF TID 20 20 18% 17% GA Pazienti con progressione di disabilità* (%) Pazienti con progressione di disabilità* (%) 16% 16% 13% 13% 10 10 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Tempo in studio (settimane) Tempo in studio (settimane) *Proporzione di pazienti con progressione di disabilità dopo 96 settimane basata sulla curva di Kaplan-Meier ; †basato su Cox proportion hazards model, corretto per EDSS score (≤2.0 vs >2.0), regione, e età al basale (<40 vs ≥40 anni). Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

DEFINE and CONFIRM: Criteri di accesso alla rescue therapy DEFINE: (placebo in RT=13 DMF bid in RT=6) Pazienti in progressione di disabilità mantenuta per 12 settimane (accesso alla rescue therapy in qualsiasi momento dello studio) o pazienti con almeno 1 ricaduta confermata a 12 settimane avvenuta dopo almeno 6 mesi dall’inizio dello studio (accesso alla rescue therapy dopo aver completato 48 settimane di studio) CONFIRM:(placebo in RT= 11 DMF bid in RT=7) Pazienti in progressione di disabilità mantenuta per 12 settimane (accesso alla rescue therapy in qualsiasi momento dello studio) o pazienti con almeno 2 ricadute confermate avvenute in qualsiasi momento dello studio (accesso alla rescue therapy dopo aver completato 48 settimane di studio)

Risultati MRI: numero medio di lesioni iperintense in T2 nuove o allargate a 2 anni DEFINE CONFIRM 54% riduzione vs placebo P<0.001 Lesioni nuove o allargate in T2* (media) Lesioni nuove o allrgate in T2* (media) 71% riduzione vs placebo P<0.001 74% riduzione vs placebo P<0.001 73% riduzione vs placebo P<0.001 85% riduzione vs placebo P<0.001 *Negative binomial regression analysis, adjusted for region and baseline T2 lesion volume. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di lesioni Gd+ a 2 anni DEFINE CONFIRM Nuove lesioni Gd+ (media) Nuove lesioni Gd+ (media) 61% riduzione vs placebo P=0.001 73% riduzione vs placebo P=0.001 74% riduzione vs placebo P<0.001 65% riduzione vs placebo P=0.001 90% riduzione vs placebo P<0.001 *Ordinal logistic regression analysis, corretta per regione e numero di lesioni Gd+ al basale. BID=dis in die; TID= tris in die Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di nuove lesioni T1 ipointense a 2 anni DEFINE CONFIRM 41% riduzione vs placebo P<0.001 Nuove lesioni ipointense in T1* (media) Nuove lesioni ipointense in T1* (media) 57% riduzione vs placebo P<0.001 65% riduzione vs placebo P<0.001 63% riduzione vs placebo P<0.001 72% riduzione vs placebo P<0.001 *Negative binomial regression analysis, corretto per regione e volume delle lesioni T1 al basale. Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197 Arnold DL et al. ECTRIMS, October 19–22, 2011. Amsterdam, P831;

Libertà dall’attività di malattia DEFINE CONFIRM OR 1.9 (1.1, 3.5) p=0.033 OR 1.9 (0.8, 4.4) p=0.124 OR 2.1 (1.2, 3.9) p=0.012 OR 3.3 (1.5, 7.4) p=0.003 OR 3.5 (1.6, 7.9) p=0.002 Pazienti liberi da attività di malattia misurabile (%) (NEDA) n= 165 152 152 144 147 144 161 Placebo DMF BID DMF TID GA Havrdova E, P07.106, AAN 2013

Median % Change in Whole Brain Volume DEFINE: Change in Whole Brain Volume Median % Change in Whole Brain Volume 17% NS 30%* 21%* 5% NS *P<0.05 vs placebo, based on ANCOVA on ranked data, adjusted for region and normalized brain volume at baseline/week 24. NS=not statistically significant vs placebo; ANCOVA=analysis of covariance. Arnold DL et al. Presented at AAN; April 21–28, 2012; New Orleans, LA. S11.003. 19

Efficacia di DMF sui pazienti di nuova diagnosi* * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno dall’ingresso nello studio registrativo e nessun trattamento precedente con DMT. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Riduzione ARR nei pazienti di nuova diagnosi* §P<0.0001 vs placebo 56% 60% 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Placebo (n=223) DMF BID (n=221) DMF TID (n=234) 0.224 Adjusted ARR (95% CI) Rate ratios vs placebo (95% CI) DMF BID: 0.44 (0.30–0.65) DMF TID: 0.40 (0.27–0.58) § * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. Gold RJ, P990, ECTRIMS 2013 Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Proporzione di pz con Relapse a 2aa Riduzione probabilità di relapse nei pazienti di nuova diagnosi* 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Probabilità di relapse 0.422 (Placebo) Tempo in studio (settimane) Hazard ratios vs placebo (95% CI) DMF BID: 0.46 (0.32, 0.67): 54% reduction; p<0.0001 DMF TID: 0.43 (0.30,0.62): 57% reduction; p<0.0001 0.213 (DMF BID) 0.205 (DMF TID) Proporzione di pz con Relapse a 2aa Pazienti a rischio Placebo DMF BID DMF TID 223 221 234 198 190 199 178 170 161 158 176 144 151 132 147 166 125 143 156 115141 108a 131a 140a a Numero di pz a rischio 5 giorni prima della settimana 96 * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Proporzione di pz con progressione a 2aa Riduzione della progressione di disabilità sostenuta a 12 settimane nei pazienti di nuova diagnosi* Tempo in studio (settimane) 223 221 209 Patienti a rischio Placebo DMF BID DMF TID 0.135 (DMF TID) 0.1 0.2 0.3 0.4 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 0.233 (Placebo) Hazard ratios vs placebo (95% CI) DMF BID: 0.29 (0.16, 0.53): 71% reduction; p<0.0001 DMF TID: 0.53 (0.33, 0.85): 47% reduction; p=0.0085 0.073 (DMF BID) Proporzione di pz con progressione a 2aa Probabilità di progressione 201 197 191 199 185 183 190 172 174 184 156 171 182 146 166 142 164 128 152 * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Riduzione delle lesioni nei pazienti di nuova diagnosi* Riduzione lesioni Gd+ a 2 anni Riduzione delle lesioni in T2 nuove/allargate a 2 anni Riduzione nuove lesioni in T1 a 2 anni Odds ratios vs placebo (95% CI) DMF bid=0.08 (0.03–0.19) DMF tid=0.08 (0.04–0.20) Lesion mean ratios vs placebo (95% CI) DMF bid=0.20 (0.13–0.31) DMF tid=0.19 (0.13–0.30) Lesion mean ratios vs placebo (95% CI) DMF bid=0.32 (0.21–0.50) DMF tid=0.30 (0.19–0.46) 2.0 30 10 * 92% * 92% † 80% † 81% 8 ‡ 68% ‡ 70% 1.5 20 6 Mean Number of Lesions Adjusted Mean Number of Lesions (95% CI) Adjusted Mean Number of Lesions (95% CI) 1.0 4 10 0.5 2 1.9 0.3 0.2 20.0 4.0 3.9 6.6 2.1 2.0 Placebo (n=100) DMF bid (n=99) DMF tid (n=109) Placebo (n=100) DMF bid (n=99) DMF tid (n=109) Placebo (n=100) DMF bid (n=99) DMF tid (n=109) * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. *P<0.0001 vs placebo, based on ordinal logistic regression, adjusted for study, region, and baseline number of Gd+ lesions; percentages are the reduction in odds of having greater Gd+ lesion activity, compared with placebo; †P<0.0001 vs placebo, based on negative binomial regression, adjusted for study, region, and baseline volume of T2 lesions; ‡P<0.0001 vs placebo, based on negative binomial regression, adjusted for study, region, and baseline volume of T1 lesions. CI=confidence interval. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Efficacia di DMF Studi in aperto

ENDORSE: disegno dello studio Screening Year 1 Year 2 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 DMF 240 mg bid DMF 240 mg bid Initial Randomization 1:1:1:1 DMF 240 mg tid DMF 240 mg tid Re-randomization DMF 240 mg bid Placebo 1:1 DMF 240 mg tid DMF 240 mg bid SC GA 20 mg QD 1:1 DMF 240 mg tid EDSS/VFT            Study week 48 96 144 192 240 SC=subcutaneous; VFT=visual function test. Biogen Idec, data on file.

STUDIO ENDORSE: efficacia clinica a 5 anni Annualized Relapse Rate Numero di pazienti Gold R, et al. P110 ECTRIMS 2014

STUDIO ENDORSE: outcome di RMN a 5 anni

Efficacia clinica nei pz di nuova diagnosi Analisi integrata DEFINE, CONFIRM e ENDORSE Pazienti con disabilità sostenuta a 5aa 20% 60% 8%

Grazie per l’attenzione